Morning Report

RS. Bethesda- Stase Saraf

25 Januari 2018

oleh :
AQUILA MEGA ESTER NELSON
42180257
IDENTITAS
Nama : Ny. S
Usia : 57 Tahun
Tanggal lahir : 08/09/1993
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No RM : 01-xx-xx-99
Alamat : Wirobrajan, Yogyakarta
Masuk IGD : Jumat, 25 Januari 2019 pukul 14.30
Survei Primer
A : Clear
B : Spontan adekuat, saturasi oksigen 99%
C : Nadi kuat angkat, CRT <2 detik, akral hangat
D : Alert
E : Tidak ada kelainan
Keluhan utama : pusing berputar
RPS :
Os mengeluhkan pusing berputar, dirasakan sejak 2 jam lalu sebelum os
masuk IGD. keluhan disertai dengan mual namun tidak muntah. Keluhan
semakin berat ketika os berjalan, berpindah posisi dan membuka mata.
kelemahan anggota gerak (-), gangguan pendengaran (-)
RPD :
Vertigo (+), HT (+), DM (-)
Riwayat Terapi : (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

 STATUS GENERALIS
 KU : Sedang
 VS : TD = 140/100 mmHg; N = 76x/menit; RR = 22x/menit; Suhu = 36,50C
 Kesadaran : Compos mentis, E4V5M6

 STATUS LOKALIS
 Kepala :konjungtiva anemis -/- ; sklera ikterik -/-
 Thorax : dbn
 Abdomen : dbn
Pemeriksaan Neurologis
a. Refleks Fisiologis
 Refleks Biceps, triceps (++/++) Patella (++/++), Achilles (++/++)

b. Refleks Patologis
 Refleks Hoffman (-/-), Tromner (-/-), Babinski (-/-) Chaddock (-/-)

c. Kekuatan otot
 Ekstremitas Atas (5/5), Ektremitas Bawah (5/5)

d. Meningeal sign (-)

e. Tes Koordinasi
Finger to nose test: (normal)
Finger to finger test: (normal)
Romberg test: tidak dilakukan
DIAGNOSIS KERJA

VERTIGO
TATALAKSANA IGD
Diphenhydramine 1x 10 mg (1 ampul )

PLANNING
Plan for diagnosis: GDS, MSCT Head
Plan for treatment: konsul dokter spesialis saraf.