0 Nama : Tn. YA
0 TTL : Aceh, 19 Juli 1985 (28 tahun)
0 Jenis kelamin : Laki-laki
0 Suku bangsa : Aceh
0 Agama : Islam
0 Pendidikan : SMA
0 Pekerjaan : Swasta
0 Status Perkawinan : Menikah
0 Alamat : Jati Padang, Kecamatan Ps.Minggu,
Jakarta Selatan.
== RIWAYAT PSIKIATRIK ==
Autoanamnesis :
0 Jumat, 1 November 2013, Jam 16.00 WIB, di dalam Rg.
Nuri – RSJSH.
0 Sabtu, 2 November 2013, Jam 10.00 WIB, di dalam Rg.
Nuri– RSJSH.
0 Jumat, 8 November 2013, Jam 16.00 WIB, di dalam Rg.
Nuri – RSJSH.
0 Senin, 11 Movember 2013, Jam 16.00 WIB, di dalam
Rg.Nuri - RSJSH
0 Rokok (+)
0 Alkohol (-)
0 Obat-obatan terlarang (-)
0 Riwayat Kehidupan Pribadi
0 Riwayat Prenatal dan Perinatal :
0 Kakak kandung pasien mengatakan bahwa kondisi ibu saat
mengandung pasien dalam keadaan baik. Selama masa
kehamilan dan persalinan tidak terdapat kelainan. Pasien
lahir cukup bulan, dilahirkan secara normal per vaginam
dibantu paraji. Tidak terdapat trauma lahir, kelainan fisik,
ataupun cacat bawaan.
0 Masa kanak-kanak :
0 Data perkembangan psikomotor, psikososial, kognitif, dan moral
menurut kakak kandung pasien normal, pasien memiliki cukup banyak
teman disekitar rumahnya.
0 Masa remaja :
0 Pasien mengatakan bahwa pada masa remajanya, tidak ada masalah.
Pasien dapat melewati masa remajanya dengan baik, dan sering
berkumpul dengan teman-temannya. Saat pasien berusia 19 tahun
terjadi tsunami Aceh yang mengakibatkan ayah pasien meninggal
dunia, dikatakan oleh kakak pasien bahwa pasien cenderung pendiam
namun masih dapat bersosialisasi dengan teman-temannya.
0 Masa dewasa :
0 Pasien mengatakan, bahwa pasien tidak mengalami masalah dalam
berinteraksi dengan orang lain, dan juga lingkungan sekitar. Pasien
dapat melakukan aktivitas dan bekerja. Sejak tahun 2006 pasien mulai
tinggal di Jakarta, dikatakan oleh kakak pasien bahwa pasien masih
pendiam namun tidak ada gangguan dalam bersosialisasi. Sejak tahun
2009 pasien mulai lebih pendiam dan menyendiri.
Riwayat Pendidikan :
0 SD :
Pasien tidak ingat dimana ia bersekolah ketika sekolah dasar, kakak
kandung pasien mengatakan pasien bersekolah di SDN Gunung Rotan,
Aceh. Prestasi pasien dikatakan cukup baik, selalu naik kelas, Pasien
memiliki hubungan yang baik dengan teman dan juga guru. Kakak kandung
pasien juga mengatakan hal yang sama.
0 SMP :
Kakak kandung pasien mengatakan bahwa pasien melanjutkan sekolah ke
SMP II Labuan, Aceh. Menurut kakak kandung pasien, selama bersekolah
pasien tidak ada masalah akademik. Pasien memiliki nilai yang cukup baik,
selalu naik kelas, memiliki hubungan yang baik dengan guru juga teman –
teman di sekolahnya.
0 SMA :
Selanjutnya pasien meneruskan sekolah ke STM Meulaboh, Aceh (pasien
ingat nama sekolah tersebut) dengan prestasi yang cukup baik, dan lulus.
Tidak ada masalah akademis, ataupun sosial selama pasien sekolah. Pasien
tidak melanjutkan ke perguruan tinggi karena masalah biaya.
0 Riwayat Pekerjaan :
Pasien mengenal istri nya dari lingkungan kerja. Saat ini istri
pasien sedang mengandung anak pertama dengan usia
kehamilan kurang lebih 3 bulan. Sebelum menikah pasien
mengatakan memiliki 2 orang teman wanita.
Setelah ditanyakan kembali pada kakak kandung
pasien, ia membenarkan bahwa pasien memiliki
seorang istri yang sedang hamil 3 bulan, dan terlihat
seperti masih kekanak-kanakan sehingga terlalu
protektif terhadap pasien. Kakak kandung pasien tidak
membawa serta istri pasien ke RSJSH ataupun untuk
menjenguk pasien karena khawatir dengan
kehamilannya, dan istri pasien juga tidak terlalu
meminta untuk menjenguk pasien.
0 Riwayat Pelanggaran hukum :
Pasien merupakan
anak ke 3 dari 6
bersaudara, dari
pasangan Tn. Z dan
Ny.A
Ibu pasien
mengalami
gangguan psikiatri
0 Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang
0 Deskripsi Umum
0 Kesadaran
Kesadaran Neurologis / sensorium : Compos mentis
Kesadaran Psikologis : Terganggu
0 Penampilan
Pasien, laki-laki berusia 28 tahun, berpenampilan fisik sesuai
usia, bentuk tubuh normal cenderung gemuk, kulit kuning
langsat, rambut pendek, berwarna hitam. Pasien tampak sedikit
bingung. Saat wawancara, pasien mengenakan baju rumah sakit
kaos berwarna merah tua, dengan celana pendek selutut. Pasien
mengenakan alas kaki (sandal). Pasien berjalan biasa sambil
bernyanyi. Pasien bersikap kooperatif dan sopan. Kebersihan
dan perawatan diri pasien cukup baik.
0 Perilaku dan aktivitas psikomotor
0 Sebelum wawancara :
Pasien berada di dekat gerbang ruang nuri, menyambut
setiap orang yang hendak masuk, dan mempersilahkan
masuk sambil memanggil petugas untuk membukakan
gerbangnya.
0 Selama wawancara :
Selama wawancara, sikap pasien tampak bingung,
namun kooperatif dan mampu menjawab pertanyaan
dengan baik dan jawabannya cukup mudah dipahami.
Terkadang ditengah-tengah wawancara pasien meminta
izin untuk mengambil minum, dan kemudian berjalan-
jalan mengelilingi teras ruang nuri.
0 Sesudah wawancara
Pasien terlihat tenang, dan menanyakan kapan dirinya
akan diwawancara kembali.
0 Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
0 Pembicaraan :
Cara berbicara : spontan, lancar, volume suara
kencang
Gangguan berbicara : artikulasi jelas
0 Alam Perasaan
0 Suasana perasaan (mood) : Eutim
0 Afek ekspresi afektif : Appropriate affect
0 Arus : terputus-putus
0 Stabilisasi : Stabil
0 Kedalaman : normal
0 Skala diferensiasi : normal
0 Keserasian : Serasi
0 Pengendalian impuls : Cukup
0 Ekspresi : ada
0 Dramatisasi : Tidak ada
0 Empati : dapat dirasakan
0 Gangguan Persepsi
0 Halusinasi
0 Halusinasi auditorik : ada (pasien mendengar
suara yang menyuruhnya membuka baju, memukul,
suara tersebut kadang merupakan suara
perempuan terkadang laki-laki)
0 Halusinasi visual : tidak ada
0 Olfaktorik : tidak ada
0 Taktil : tidak ada
0 Gustatorik : tidak ada
0 Ilusi : tidak ada
0 Depersonalisasi : tidak ada
0 Derealisasi : tidak ada
0 Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)
0 Taraf pendidikan : SMA
0 Pengetahuan umum : baik
0 Kecerdasan : baik (sesuai dengan tingkat
pendidikannya)
0 Konsentrasi & perhatian : cukup
0 Orientasi
Waktu : baik. (pasien dapat membedakan siang dan
malam.)
Tempat: baik. (pasien sadar pasien sekarang
berada di RSJ.)
Orang : baik. (pasien sadar sedang diwawancara
oleh dokter muda.)
Situasi : baik. (pasien mengetahui situasi sekitar,
saat sedang wawancara.)
Daya ingat :
Tingkat
0 Jangka panjang : baik. Pasien ingat nama SMA nya.
0 Jangka pendek : baik. (pasien ingat dokter muda yang
mewawancarainya kemarin)
0 Segera : baik. (pasien ingat dapat
menyebutkan urutan aktivitas dari
pagi)
0 Pikiran abstraktif : baik
0 Visuospasial : baik
0 Bakat kreatif : data tidak didapatkan.
0 Kemampuan menolong diri sendiri : baik
Proses Pikir
Arus pikir :
0 Produktifitas : cukup
0 Kontinuitas : asosiasi longgar
0 Hendaya bahasa : tidak ada
0 Isi pikir :
Preokupasi : tidak ada
Waham
0 Waham bizzare : tidak ada
0 Waham kejar : tidak ada
0 Waham kebesaran : tidak ada
0 Waham rujukan : ada (pasien merasa dirinya
dibicarakan dan dihina oleh
tetangga dan keluarga besarnya)
0 Waham kendali : ada(pasien merasa ada bisikan
yang menyuruh nya untuk
telanjang dan memukul)
0 Obsesi : tidak ada
0 Fobia : tidak ada
0 Gagasan rujukan : tidak ada
0 Gagasan pengaruh : tidak ada
Pengendalian Impuls
0 Baik, selama wawancara pasien bersikap tenang dan
tidak menunjukkan gejala yang agresif.
Daya Nilai
0 Daya nilai sosial : baik
0 Uji daya nilai : baik
0 Daya nilai reabilitas : kurang
0 Tilikan
0 Derajat IV : Mengakui bahwa dirinya sakit namun
tidak mengetahui penyebabnya.
0 Reliabilitas
0 Dapat di percaya (sebagian besar yang diucapkannya
ketika dikonfirmasi kepada keluarga sesuai)
== PEMERIKSAAN FISIK==
0 Status Internus
0 Keadaan umum : Baik
0 Kesadaran : Compos Mentis
0 Tensi : 120/70 mmHg
0 Nadi : 80x/menit
0 Suhu badan : 36,5°C
0 Frekuensi pernapasan : 20x/menit
0 Bentuk tubuh : Normal
0 Sistem kardiovaskular : BJ1-2 reguler, murmur - , gallop -
0 Sistem respiratorius : Suara napas Vesikuler, Ronki -/- ,
Wheezing -/-
0 Sistem gastro-intestinal : BU +, Nyeri tekan (-)
0 Sistem musculo-sceletal : tidak ada kelainan
0 Sistem urogenital : tidak ada kelainan
Status Neurologikus
0 Saraf kranial : tidak ada kelainan
0 Gejala r. meningeal : tidak dilakukan
0 Mata : Conjungtiva anemis -/-, Sklera
ikterik -/-
0 Pupil : Isokor
0 Opthalmoscopy : tidak dilakukan
0 Motorik : lengan 5+/5+, tungkai 5+/5+
0 Sensibilitas : +/+
0 Sistem saraf vegetatif : tidak dilakukan
0 Fungsi luhur : tidak dilakukan
0 Gangguan khusus : tidak ada
== PEMERIKSAAN PENUNJANG==
Pemeriksaan
Rontgen Thorax : Cor
dan Pulmo dalam
batas normal.
Pemeriksaan yang di
anjurkan dari
keluhan fisik pasien
:-
== IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA==
AXIS I AXIS II
AXIS
AXIS IV
III
AXIS V
0 Termasuk gangguan jiwa karena adanya hendaya dan
disfungsi disertai gejala kejiwaan berupa :
0 Halusinasi auditorik
0 Waham rujukan
0 Waham kendali
0 Gangguan ini sebagai Gangguan Mental Non Organik (GMNO)
karena tidak adanya:
Gangguan kesadaran
Gangguan defisit kognitif
Faktor organik spesifik
0 GMNO ini termasuk psikosis karena di temukan gejala
psikosis berupa:
Adanya halusinasi :
Halusinasi auditorik
Adanya waham :
Waham Rujukan AXIS I
Waham Kendali
0 Menurut PPDGJ III, GMNO psikosis ini termasuk skizofrenia
karena memenuhi kriteria skizofrenia seperti:
0 Minimal 1 gejala khas dari kelompok 1 yang jelas atau 2 gejala
yang kurang jelas :
0 Arus pikir terputus, inkoherensi, gejala negatif seprti respon
emosional yang menumpul atau tidak wajar, mengakibatkan
penarikana diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja
sosial, dan bukan disebabkan karena depresi.
0 Onset lebih dari satu bulan
0 Tidak disebabkan oleh penyakit otak dan atau intoksikasi atau
putus zat
0 Skizofrenia ini termasuk skizofrenia paranoid karena
memenuhi kriteria diagnostik sebagai berikut:
0 Memenuhi kriteria skizofrenia
0 Adanya halusinasi auditorik
0 Adanya waham rujukan dan waham kendali
0 Tidak terdapat gangguan kepribadian dan retardasi
mental.
AXIS II
AXIS III
0 Ditemukan adanya masalah ekonomi, psikososial dan
lingkungan.
AXIS IV
0 Global Assessment of Function (GAF) Scale
0 HLPY : 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih
baik.
0 Current : 61 beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih
baik.
AXIS V
== EVALUASI MULTITAKSIAL ==
Terapi Farmakologis
Psikoterapi suportif
0 Memberikan kesempatan kepada pasien untuk
menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien
bahwa ia sanggup mengatasi masalah yang
dihadapinya.
0 Memotivasi pasien agar selalu berpikir positif
0 Memotivasi pasien untuk berobat teratur
Psikoterapi edukatif
0 Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi
mengenai penyakit yang dideritanya, gejala-gejala,
dampak, pengobatan, komplikasi, prognosis, dan
risiko kekambuhan agar pasien tetap taat meminum
obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala
serupa di kemudian hari.
0 Memberitahu pasien untuk melawan bisikan-bisikan
yang ia dengar dengan cara menutup telinga.
0 Menasihati pasien supaya lebih banyak mendekati
lingkungan sekitar salah satu nya tetangga
Kepada keluarga, dilakukan edukasi terhadap
Keluarga
Sosioterapi
0 Melibatkan pasien dalam berbagai aktivitas di RSJSH,
seperti kegiatan rehabilitasi dengan melatih
keterampilan pasien, selain itu untuk memotivasi
pasien agar mudah bergaul dengan pasien lain dan
diikut sertakan dalam kegiatan rohani.