Case Based Discussion

Oleh
Mahmudin Ardian Ashadi

Pembimbing
dr. Rino Arianto Marswita Sp.PD
 ■ Identitas Pasien
■ Nama : Ny. M
■ Umur : 75 tahun
■ Jenis kelamin : Perempuan

Patient ■ Agama : Islam

■ Pekerjaan : Tidak bekerja
Identity ■ No. RM : 0133xxxxx
■ Alamat : Kamijen Semarang Timur
■ Ruang dirawat : Baitul Izzah 1

2
■ Keluhan Utama : Sesak Nafas
■ Riwayat Penyakit Sekarang
■ Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung
Semarang diantar oleh keluarga dengan
keluhan sejak nafas sejak 3 hari yang
lalu. Sesak nafas dirasakan terus
menerus saat beraktivitas ringan dan
berkurang saat beristirahat. Saat malam
hari pasien mengaku selalu terbangun
karena batuk dan sesak. Pasien merasa
nyaman dengan posisi setengah duduk
pasien juga mengeluh mual muntah
sebanyak lebih dari 3x sehari. Sehingga
nafsu makan menurun. Pasien juga
merasakan jantung nya terasa berdebar
debar
. 3
 ■ Rw Penyakit Dahlu Rw penyakit ■ Rw Sosial Ekonomi
keluarga
– RW penyakit serupa (+) ■ Hypertension history (-) ■BPJS-non PBI
11 tahun yang lalu ■ DM history (-)
– RW HT (+) tidak ■ Heart disease (-)
terkontrol
– RW DM (-)
– RW merokok (-)
– RW konsumsi alkohol (-
)
4
 PHYSICAL
EXAMINATION

5
General Status
◦ Awareness : Composmentis (GCS 15)
◦ Antropometri : In Baitul Izzah
■ Tinggi Badan = 155 cm dan Berat Badan = 45 kg Tekanan Darah : 165/100 mmHg
■ BMI = BB(kg)/TB²(m²) = 45 kg/(1,55 m)² Nadi : 110x/menit,
■ = 45/2.4025 Laju Pernapasan : 32 x/minute
■ = 18,75 (
Suhu : 37,6 o C

6
 Umum : Pasien terlihat lemas
Kulit gatal (-), pucat (+). Petekia (-)
Kepala : nyeri kepala (-), pusing (-)
Mata : pandangan kabur (-/-), konjungtiva anemis (+/+),
sclera ikterus (-/-)
Telinga : gangguan pendengaran (-/-), discharge (-/-)
Hidung : simetris, nafas cuping hidung (-), epistaksis (-),
discharge (-)
Mulut : sianosis (-), deviasi lidah (-), perdarahan gusi (-),
stomatitis (-).
STATUS GENERAL
Tenggorokan : nyeri menelan (-), radang tenggorokan (-)
Leher : deviasi trachea (-), pembesaran tiroid (-),
pembesaran KGB (-)
Cardiac : Nyeri dada (-), Palpitasi (+)
-`
 INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Statis RR :20 x/min, RR : 20 x/min, Hiperpigmentasi

Hiperpigmentasi (-), (-), Hemithoraks D=S, ICS
Hemithoraks D=S, ICS Normal, Diameter AP < LL
Normal, Diameter AP < LL .

Dinamik Hemitoraks D=S, pernafasan Hemitoraks D=S, pernafasan

abdominothorakal (-), abdominothorakal (-), retraksi
retraksi otot-otot pernapsan otot-otot pernapsan (-), retraksi
(-), retraksi ICS (-) ICS (-)

PALPASI Nyeri (-), ekspansi dada D=S Nyeri (-), ekspansi dada D=S

PF THORAX Stemfremitus D=S Stemfremitus D=S

PERKUSI Redup Redup

AUSKULTASI Suara nafas dasar vesikuler Suara nafas dasar vesikuler

Fremitus vokal D=S Fremitus vokal D=S
Ronki di basal paru Ronki di basal paru
 INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat (-)

PALPASI
Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula sinistra 2 cm ke medial serta
kuat angkat, pulsus parasternal (-), pulsus sternal lift (-), pulsus epigastrium (-
)
PERKUSI

Redup
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri bawah : ICS VI linea midclavicula sinistra 1 cm ke medial
JANTUNG
AUSKULTASI

Katup aorta S1 & S2 normal, bunyi tambahan (-), A1<A2

Katup pulmonal S1 & S2 normal, bunyi tambahan (-), P1<P2
Katup trikuspidal S1 & S2 normal, bunyi tambahan (-), T1 > T2
 INSPEKSI

Simetris, sikatrik (-), striae (-), dilated veins (-), caput medusa (-),
hyperpigmentasi (-),
spider nevi (-)
AUSKULTASI

Peristaltik (+) 16x /menit, bising pembuluh darah (-)

PERKUSI

Timpani Hepar : pekak (+), liver span dextra 10 cm, liver

span sinistra 5 cm, massa (-)
Lien : area trobe (+)
ABDOMEN
PALPASI

Superfisial : Dalam:
 Massa (-),  Nyeri tekan (-) pada regio lumbal dekstra, hepar
 defence muscular (+) lien dan ginjal tidak teraba
 EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Reflek fisiologis +/+ +/+

EXTERMITASA Reflek Patologis -/- -/-

Sensibilitas +/+ +/+

 EXTREMITY SUPERIOR INFERIOR
Oedem +/+ +/+
Cold -/- -/-
Physiology Reflex +/+ +/+
Pathology Reflex -/- -/-
Icteric -/- -/-

The Power of PowerPoint | thepopp.com 12

LABORATORIUM

13
Pemeriksaan Hasil Nilai Laboratory Results Normal Value

laboratrium Normal Examination

GDS 139 75 - 110 mg/dl
02-01-2019

Hemoglobin 10,1 g/dl 11,7 - 15,5 NA 137,4 135-147 mmol/l

g/dl
Hematocrit 35 % 33 – 45 %
K 4 3.5-5–mmol/l

Leucocyte 5,85 ribu/uL 3.6 – 11 ribu

CL 92 95 – 105 mmol/l
u/L

Trombocyte 135 ribu/Ul 150 – 440 Ureum 17 10 – 50 mg/dl

ribu/uL

Golongan B/ + Creatinin 0,73 0,6 – 1,1 mg/dl

Darah
15

Kesan
Cardiomegaly (LV,LA)
Gambaran edema pulmonum intertitial
The Power of PowerPoint | thepopp.com 16
Kesan

Dimensi ruang jantung : Membesar di LA

Dinding LV : Tidak menebal
Wall Motion : Hipokinetik anterior mid apical
Katup Jantung : TR severe, PH mild, MR moderate
Fungsi LV sistolik menurun EF 40%
Fungsi RV Sistolik Baik TAPSE 19mm

Hipokinetik segmental, fungsi LV sistolik menurun,

fungsi RV sistolik, dilatasi di LA, TR severe, PH mild,
MR moderate

The Power of PowerPoint | thepopp.com 17

The Power of PowerPoint | thepopp.com 18
Rithm : Atrial

Regularitas : Irreguler

Frekuensi: 100x/menit

Axis : Tidak dapat dinilai

Zona transisi : Tidak dapat di nilai

P wave : tidak dapat dinilai

PR interval : tidak dapat dinilai

QRS complex : 0,062 s

ST segmen : tidak dapat dinilai

T wave : tidak dapat dinilai

Kesimpulan : Atrial Fibrilation Rapid Ventricular
The PowerRespond
of PowerPoint | thepopp.com 19
 ABNORMALITAS DATA

ANAMNESIS Pemeriksaan Fisik

Sesak Nafas Takipneu

Batuk Pucat

Paroxysmal Nocturnal Dispneu Conjuctiva Anemis

Berdebar – debar Palpitasi

Mual Hipertensi grade 2

Muntah Cardiomegali

Nafsu Makan Berkurang Perkusi redup di kedua sisi thorax

Riwayat Penyakit Jantung

The Power of PowerPoint | thepopp.com 20

 ABNORMALITAS DATA

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Anemia

Cardiomegali

Edema Pulmo

Hiponatremi

ECG – AF Rapid Ventricular Respond

The Power of PowerPoint | thepopp.com 21

 PROBLEM LIST

CHF ARITMIA AF ANEMIA HT GRADE 2

13
1,2,3,4,5,6,7,8,9,14,1 20,22,23,24 11,12,19
5,16,17

The Power of PowerPoint | thepopp.com 22

 CHF NYHA II
Assesment Farmakologi
Etiologi : HHD, VHD, Aritmia Captopril 2 x 6,25mg

Fungsional : NYHA II Bisoprolol 1 x 2,5mg

Anatomi : LVH, LAH Furosemid 2 x 20mg

Spironolacton 1 x 25 mg
IP Dx :
ECG Serial, Biomarka examination
IP Mx
BNP (≥ 35 pg/mL)
Vital Sign
Pro-BNP (≥ 125 pg/mL) ,
ECG
Congestive Sign
IP Tx
IP Ex
Non Farmakologi
Menjelaskan penyakit yang di derita
Bed rest Mengkonsumsi obat secara teratur
Diet tinggi serat Bedrest
Kurangi minum air Membatasi minum
The Power of PowerPoint |
thepopp.com
23
 ANEMIA
Assessment: Ip Tx :
Komplikasi: Retinopati, Nefropati, Stroke – Non farmakologi :
• Diet tinggi Fe
Kegawatan: Krisis Hipertensi
– Pharmacology :
Ip Dx : • Sulfas Ferosus 200mg 1x1
Funduskopi Ip Mx : Keadaan umum, kesadaran, tanda
Fungsi ginjal vital, darah rutin (Hb, Ht), reaksi
transfuse, keseimbangan cairan
ECG
Ip Ex :
CT-scan
– Menjelaskan kepada pasien
tentang anemia
– Menjelaskan mengenai
pengobatan anemia

The Power of PowerPoint |

thepopp.com
24
 HT GRADE 2
Ip Tx :
Assesment Non medikamentosa :
Etiologi : HHD, VHD, Aritmia Diit rendah garam
Fungsional : NYHA II Medikamentosa :
Anatomi : LVH, LAH -
IP Dx :
Ip Mx :
ECG Serial, Biomarka examination
– Keadaan umum
BNP (≥ 35 pg/mL)
– Tanda-tanda vital
Pro-BNP (≥ 125 pg/mL) ,
Ip Ex :
– Menjelaskan tentang penyakit yang
IP Tx
diderita dan rencana pengobatannya
Non Farmakologi
– Edukasi untuk makan teratur dan
Bed rest tepat waktu, serta makanan yang
Diet tinggi serat perlu dihindari
Kurangi minum air Edukasi agar minum obat sesuai jadwal
The Power of PowerPoint |
thepopp.com
25
 ARITMIA AF
Assesment: Initial Plan of Therapy:
Non farmakologi
Etiologi : Cardiac, Non cardiac
Bed rest
Komplikasi : Cardiac Arrest Farmakologi

Initial Plan of Diagnose: Inj. Digoxin 50 mcg bolus IV

Inj. Digoxin 25 mcg /24 jam
Tiroid Marker
initial Plan of Monitoring:
Cardiac Marker KU
TTV
ECG serial,
Initial Plan of Education:
Menjelaskan tentang efek samping dari obat
antiaritmia

The Power of PowerPoint |

thepopp.com
26