MORNING REPORT

RSI JEMURSARI

Nurma islamiyah
Maya Ayu Elfrida

SMF Ilmu Penyakit Dalam

RSI Jemursari Surabaya Kepaniteraan Klinik
2018
SUBJECTIVE
• IDENTITAS
• Nama : Ny. U
• Usia : 49 Tahun
• Alamat : Surabaya
• Pekerjaan : IRT
• Status : Menikah
• Agama : Islam
SUBJECTIVE
• Keluhan utama
• Diare
• Keluhan tambahan
• Mual
• Muntah
• Nyeri perut
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasieng datang ke igd dengan keluhan diare, Diare dirasakan dari hari jumat tanggal 1 febuari
2019 di malam hari setelah makan jagung rebus. Diare lebih dari 10x sekali diare berupa air
berwarna kekuningan sekali keluar berukuran setengah sampai satu gelas
• Pasien juga Mengeluahkan mual dan muntah. Muntah 2x sekali muntah hanya sedikit (sekitar
setengah gelas aqua)
• Pasien mengeluhkan nyeri perut seperti diremas-remas
• BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu
• Diabetes (-)
• Hipertensi (-)
• Tidak ada riwayat alergi
• RPK
• Tidak ada
• Riwayat kebiasaan
• -
• RPO :
• enterostop
PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM
• Keadaan umum : lemah
• Kesadaran : Compos Mentis
• GCS : 4-5-6
• Tanda-tanda vital
TD : 130/70 mmHg
Nadi : 104x/menit, kuat angkat, reguler
RR : 20x/menit,
Suhu : 36,8oC (termometer digital)
 Kepala/Leher
• A/I/C/D : -/-/-/-
• Pch (-)
• Trachea letak tengah
• Tidak ada pembesaran KGB dan kelenjar thyroid
• Tidak tampak maupun teraba massa
• Turgor dahi normal, JVP normal
Thorax
PULMO
• Inspeksi : Bentuk dada normal, gerak napas simetris, retraksi dinding dada (-)
• Palpasi : Pergerakan dada simetris
• Perkusi :
Anterior
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor

• Auskultasi :
• Pulmo: ves/ves, Rh (-/-), Wh (-/-)
Jantung

inspeksi : Normochest, ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung kanan, di parasternal line dextra ICS
4 dan kiri di axilla line anterior sinistra ICS 5
Auskultasi : S1/S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
• Inspeksi : Flat, bekas luka (-), tidak tampak penonjolan massa intra
abdomen
• Auskultasi : Bising usus (+) meningkat
• Palpasi : Soepel, nyeri tekan (+) , hepar-lien-renal tidak teraba
• Perkusi : - + +

- + +

- + +
Timpani Timpani Timpani

Timpani Timpani Timpani

Timpani Timpani Timpani

- Liver span : 10 cm
Ekstremitas

+ +
• Akral hangat kering merah + +

• Oedema - -
- -
• CRT < 2 detik

• Hematom (-), luka (-), ptheciae (+) lengan dan kaki

• Status lokalis
 Foto Thorax

• Tidak ada data

 EKG

• Tidak ada data

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Leukosit 15,17 ribu/uL 3,6-11,0
Basofil 0,553 % 0-1
Neutrofil 82,12% 39,3-73,7
Limfosit 11,040 % 25-40
Eosinofil 0,512% 2-4

Monosit 4,450 % 2-8

Eritrosit 4,83 juta/Ul 3,8-5,20
Hemoglobin 14.87 11,7 – 15,5
Hematokrit 43,2 35-47
Trombosit 258 150-440
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
MCV 89,0 fL 80 – 100
MCH 30,9 pg 26,0 – 34,0
MCHC 34.4% 32 – 36
Na 138,70 130-147
K 3,45 3,5-5,0
Cl 117,40 95-105
BUN 10,5 10-20
Cr 0,64 0,45-0,75
 PLANNING
TPL PPL ASSESSMENT
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
BAB berupa air Diare Gastro enteritis Pemeriksaan feses • Infus RL 25 Tpm • Keluhan pasien Tirah baring
kekuningan Nausea acute lengkap • Inj. • TTV Puasakan 1 hari
Mual Vomitting Kultur feses Ondancentron Setelah itu diet
Muntah Abdominal pain 2x4 mg tktp
Nyeri perut Leukositosis • Inj. Ranitidin
Leukosit 15,17rb 2x1
Neutrofir 88,12 • Inj ciprofloxacin
Limfosit 11,40 2 x 200mg
Kalium 3,45

Diare Hipokalemi e.c Ksr tab 2 x 1

Nausea gea
Vomitting
hipokalemi