CASE BASED DISCUSSION

“Penyakit dalam Kehamilan”

3 Januari 2020

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
RSI JEMURSARI SURABAYA
03/06/2020 Periode 02 Desember 2019 - 21 Februari 2020 1
 Pembimbing :
dr. Fatimah Zahra, Sp.OG

Dokter Muda :
Athiyatul Ulya
Bahtiar Nawabigh Hidayatullah
Nurma Islamiyah
Maimunah Faizin
Niken Ayu Kusumawardani

03/06/2020 2
Hipertiroid Dalam
Kehamilan
 Hormon Tiroid Dalam Kehamilan

Saat awal gestasi, janin

bergantung sepenuhnya Hormon tiroid dari ibu Hormon tiroid dirubah
pada hormone tiroid ibu terikat pada reseptor secara intraseluler
melalui plasenta (12-14 sel-sel otak janin →FT3
minggu)

Setelah Janin produksi

FT3 merupakan proses hormone tiroid, janin
penting bagi masih bergantung pada
perkembangan otak janin ibu asalkan asupan iodin
ibu adekuat
 Definisi

Sekumpulan gejala atau gangguan yang melibatkan adanya sintesis

dan sekresi berlebihan dari hormon tiroid yang diproduksi oleh kelenjar
tiroid, sehingga menyebabkan suatu keadaan hipermetabolisme.
 Prevalensi

• Penyebab tersering: penyakit Grave  5-10 kali lebih sering dialami

wanita dengan puncaknya pada usia reproduktif.
• Insidensi kehamilan dengan tirotoksikosis  1:2.000 kehamilan
• Prevalensi hipertiroid dalam kehamilan  0,1-0,4%  85% dalam
bentuk penyakit Grave.
 Etiologi

Penyebab sebagian besar tiroksikosis pada kehamilan adalah

Penyakit Graves, suatu proses autoimun spesifik-organ yang biasanya
berkaitan dengan autoantibodi perangsang tiroid.
 Manifestasi Klinis

Beberapa gejala yang sering ditemukan:

• Takikardia yang melebihi peningkatan yang biasa terjadi pada
kehamilan
• Kecepatan nadi saat tidur yang meningkat abnormal
• Tiromegali
• Eksoftalmus
• Kegagalan pada wanita untuk menambah berat badan walaupun
asupan makanan normal atau meningkat.
 Diagnosis

Pasien dengan kecurigaan hipertiroid membutuhkan pengukuran kadar TSH, T4,

T3, dan antibodi reseptor tiroid:
• Hipertiroid dalam kehamilan  serum TSH ↓, tiroksin bebas (FT4) ↑,
triiodotiroinin bebas (FT3) ↑
• Hipertiroid subklinis  serum TSH ↓, FT4 (N), FT3 (N)
• Sindroma T3-toksikosis  serum TSH ↓, FT4 (N), FT3 ↑
• TSI (+)  penyakit Grave’s
Antibodi reseptor TSH  goiter pada janin, hipotiroidism kongenital, dan
tiroiditis kronik tanpa goiter.
Antibodi seharusnya diukur pada kondisi sebagai berikut:
• Wanita dengan penyakit Grave’s dengan hipertiroidism janin atau
neonatus pada kehamilan sebelumnya.
• Wanita dengan penyakit Grave’s yang mendapat terapi obat
antitiroid.
• Wanita hamil eutiroid dengan janin yang mengalami takikardia
atau IUGR.
• Adanya goiter pada janin yang terlihat pada pemeriksaan
ultrasound.
 Tatalaksana

Penanganan pada pasien hipertiroid dapat dimulai dari:

Prekonseps Antenatal &

i Intrapartum Postnatal
 Prekonsepsi

Terapi yang tidak dilanjutkan Status tiroid pasien

Terapi PTU tidak bersifat
akan meningkatkan resiko diperiksa secara berkala
teratogenik dan aman
mortalitas dan morbiditas untuk meminimalisir resiko
pada ibu maupun janin. digunakan saat hamil.
terjadinya keguguran.
 Antenatal &
Intrapartum
Penanganan pada antenatal dan intrapartum (pada pasien yang
sebelumnya mengalami penyakit Grave’s)
Penanganan pada antenatal dan intrapartum (pada pasien dengan
penyakit Grave’s yang ditemukan pada awal kehamilan)

Iodin
Farmakologi Pembedahan radioaktif
 Farmakologi
Antitiroid (propylthiouracil dan
methimazole)
• PTU dan metimazol merupakan terapi
lini pertama untuk hipertiroid
• Dosis PTU: 100-150 mg sehari 3 kali
sampai pasien eutiroid
• Jika hipertiroid berkurang  dosis
antitiroid diturunkan
• PTU dan methimazole aman untuk ibu
menyusui
Obat golongan beta bloker
• Mengurangi gejala akut hipertiroid
dengan cara menurunkan gejala
simpatis (takikardi, tremor dan
keringat berlebih).
• Obat golongan beta bloker dinilai
aman dan efektif pada usia gestasi
lanjut
• Dosis propanolol: 10-15 mg per hari
• Komplikasi: Apgar skor rendah, IUGR,
Bradikardi postnatal, hipotermia dan
hipoglikemia, Distres pernapasan
neonatus
 Pembedahan

Indikasi Pembedahan

Dibutuhkannya obat anti tiroid dosis besar (PTU >450

mg atau methimazole >300 mg)

Timbul efek samping serius penggunaan obat anti

tiroid

Struma yang menimbulkan gejala disfagia atau obstruksi

jalan napas
Tindakan pembedahan harus didahului oleh pengobatan
intensif dengan golongan thionamide, iodida, dan beta
bloker untuk menurunkan kadar hormon tiroid

Tiroidektomi sebaiknya dihindari pada kehamilan

trimester pertama dan ketiga karena efek teratogenik zat
anestesi

Paling optimal dilakukan pada akhir trimester kedua

meskipun tetap memiliki risiko persalinan preterm
sebesar 4,5%-5,5%
 Postpartum

• Ibu dianjurkan untuk menyusui bayinya, karena eksresi obat antitiroid

di air susu sangat sedikit
• Aman untuk melanjutkan terapi dan laktasi, tidak perlu meningkatkan
dosis obat
 Evaluasi Pada Ibu

• Berat badan: berat badan menurun atau peningkatan berat badan

hanya sedikit (5-8 kg)
• Takikardi persisten/ menetap
• Kadar hormon tiroid dan antibodi
• Tekanan darah
• Pada wanita yang tidak diobati atau wanita dengan hipertiroidisme
yang sudah diterapi terjadi peningkatan insiden PE
 Evaluasi Pada Janin
• NST
• USG:
• Pemeriksaan yang sangat efektif non-invasif untuk mendeteksi adanya
disfungsi tiroid pada janin
• Dilakukan sebelum usia kehamilan 28 dan 32 minggu
• DJJ sesuai dengan perkembangan janin
• DJJ > 160x/menit setelah usia kehamilan 20 minggu → curiga adanya
hipertiroid pada janin
 Diabetes Melitus pada
Kehamilan

03/06/2020 23
 PENDAHULUAN
• Kehamilan → perubahan metabolisme
Metabolisme karbohidrat
• Terjadi peningkatan hormon - hormon antagonis insulin
• Progesteron
• Estrogen
• Human Placenta Lactogen
• Cortisol
→ Resistensi insulin
→ Peningkatan kadar gula darah
03/06/2020 24
 DIABETES MELITUS (DM)
• Kelainan endokrin yang paling sering dalam kehamilan
• Lebih sulit dikelola dengan adanya kehamilan

Sebelum era insulin, Kehamilan pada diabetes

• Jarang
• Tingginya kematian ibu dan bayi

Dengan peningkatan pengetahuan tentang

• Patofisiologi
• Pengendalian kadar gula darah
→ Kematian neonatal menurun dari 65 % → 2 - 5 %
03/06/2020 25
 • American Diabetes Association (ADA)
National Diabetes Data Group (NDDG)
World Health Organization (WHO)
• Klasifikasi DM berdasar etiologi :
• DM tipe 1
• DM tipe 2
• DM tipe lain
• Diabetes Melitus Gestasional (DMG)
→ Juga telah disepakati oleh :
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI)

03/06/2020 26
 KEHAMILAN DENGAN DIABETES MELITUS
• Ada 2 macam perempuan hamil dengan diabetes, yaitu :
• Diabetes Melitus Pregestasional
• Diabetes Melitus Gestasional

• Skrining pada wanita hamil sangat diperlukan,

mengingat insidensi diabetes dalam kehamilan makin
meningkat, terutama pada wanita risiko tinggi

03/06/2020 27
 DIABETES MELITUS PREGESTASIONAL
• Merupakan sebuah kondisi dimana pasien sudah memiliki penyakit diabetes baik tipe
1 maupun tipe 2 (preexisting diabetes) yang kemudian pasien tersebut hamil.
• Hiperglikemia yang terjadi hampir sama namun bukan akibat proses dari kehamilan.
• Membutuhkan penatalaksanaan lebih spesifik sebelum hamil, hamil, melahirkan &
setelahnya
• Diagnosa : GDA > 200 mg/dL + Tanda klasik (polidipsi, poliuria, dan ↓BB tanpa sebab
yg jelas) atau GDP > 125 mg/dL
• Nilai ambang GDP 126 mg/dL (Resiko retinopati ↑)
• Kemungkinan Gx. metabolisme karbohidrat ↑ pada wanita :
• Riwayat diabetes pada keluarga
• Pernah melahirkan bayi besar
• Memperlihatkan glukosuria persisten
• Mengalami kematian janin yang tidak jelas sebabnya

03/06/2020 28
 DIABETES MELITUS GESTASIONAL
• Intoleransi glukosa yg pertama kali ditemukan dalam kehamilan
~ gangguan toleransi glukosa berbagai tingkat yang muncul
atau terdiagnosis pertama kali saat kehamilan
• DMG → 2 sisi
• Penyakit pada ibu
• Akibat pada bayi
• Kewajiban bagi dokter untuk mengobati secara maksimal
embrio → janin → neonatus sesempurna mungkin
• Perlu pengetahuan yang memadai dalam
• Diagnosis
• Pengelolaan
• Setelah melahirkan, DMG sering akan kembali ke regulasi glukosa normal

03/06/2020 29
 Klasifikasi Diabetes Melitus Gestasional
DIABETES GESTASIONAL
Klas Onset Glukosa Plasma Puasa Glukosa Plasma 2 Jam Terapi
Postprandial
A1 Gestasional < 105 mg/dL < 120 mg/dL Diet
A2 Gestasional > 105 mg/dL > 120 mg/dL Insulin

DIABETES PREGESTASIONAL
Klas Umur saat Onset Durasi (thn) Penyakit Vaskuler Terapi
(thn)
B > 20 < 10 Tidak ada Insulin
C 10 - 19 10 - 19 Tidak ada Insulin
D < 10 > 20 Retinopati Benigna Insulin
F Semua Semua Nefropatia Insulin
R Semua Semua Retinopati Proliferatif Insulin
H Semua Semua Jantung Insulin
a
Jika didiagnosis selama kehamilan : proteinuria ≥ 500 mg/24 jam sebelum gestasi 20 minggu

03/06/2020 30
 EPIDEMIOLOGI
• Diabetes melitus diperkirakan akan mencapai 380 juta pada tahun 2025.

• Meningkatnya prevalensi diabetes tipe 2 secara umum dan secara khusus

pada orang yang berusia lebih muda, juga menyebabkan meningkatnya
jumlah kehamilan dengan penyulit ini.

• 40 – 60% wanita yang pernah mengalami DMG pada pengamatan lanjut

pasca persalinan akan mengidap diabetes melitus atau gangguan toleransi
glukosa

03/06/2020 31
 PATOFISIOLOGI
• Pada kehamilan → glukosa plasma ibu menjadi lebih rendah
• Ambilan glukosa sirkulasi plasenta meningkat
• Produksi glukosa hati menurun
• Produksi alanin (prekursor glukoneogenesis) menurun
• Efektifitas ekskresi ginjal meningkat
• Efek hormon - hormon gestasional
• Pada DMG → selain perubahan fisiologi tersebut
• Terjadi keadaan jumlah/fungsi insulin mjd tidak optimal
• Terjadi perubahan kinetika insulin & resistensi thd efek insulin
• Efek kehamilan yang memperberat DM atau menimbulkan DMG
→ Efek diabetogenik
03/06/2020 32
 Perubahan Metabolisme Karbohidrat → Anabolik & Katabolik
Anabolik
• Peningkatan kadar hormon estrogen dan
progesteron
→ Hiperplasia sel-sel beta pankreas
→ Peningkatan produksi insulin
Akibatnya terjadi :
• Penurunan produksi glukosa oleh hepar
• Peningkatan penyimpanan dalam jaringan
dalam bentuk glikogen
• Peningkatan penggunaan glukosa oleh
jaringan perifer
• Turunnya kadar glukosa plasma puasa
03/06/2020
Katabolik
• Pada usia kehamilan 20 – 40 minggu
• Peningkatan hormon HPL →
• Resistensi insulin dgn jalan
menghambat kerja insulin
• Pengaruhi metabolisme target organ
• Menurunkan sensitifitas organ thd
aktifitas insulin
→ merangsang ↑ sekresi insulin
• tingkatkan proses lipolisis trigliserid →
asam lemak peningkatan asam lemak
bebas → peningkatan resistensi
jaringan terhadap insulin
33
 Resistensi Insulin
• Terjadi pada tingkat reseptor dari sel target
• Menurunnya jumlah reseptor insulin
• Berkurangnya sensitifitas insulin
(tanpa penurunan aktifitas insulin tirosin kinase)
• Menurunnya ikatan antara insulin dan reseptor

Faktor lain yg berperan pada resistensi insulin

• Kenaikan trigliserid, asam lemak bebas & kortisol

03/06/2020 34
 Resistensi insulin → kadar glukosa darah meningkat
→ difusi fasilitasi pada plasenta juga meningkat

Janin juga mengalami hiperglikemia

Merangsang sekresi insulin

Hiperinsulinemia makrosomia

Hiperglikemia & hiperinsulinemia

Menghambat kerja surfaktan → imaturitas paru
03/06/2020 35
 Faktor Risiko Diabetes Melitus Gestasional
Riwayat Kebidanan Yang Mencurigakan
• Beberapa kali keguguran
• Riwayat pernah melahirkan anak mati tanpa sebab yang jelas
• Pernah melahirkan bayi dengan cacat bawaan
• Pernah melahirkan bayi lebih dari 4000 gram
• Pernah mengalami keracunan kehamilan
• Pernah mengalami polihidramnion
RIwayat Ibu Yang Mencurigakan
• Umur waktu hamil lebih dari 30 tahun
• Riwayat diabetes melitus dalam keluarga
• Pernah diabetes melitus gestasional pada kehamilan sebelumnya
• Obesitas
• Berat badan ibu waktu lahir lebih dari 5 kilogram
• Infeksi saluran kemih yang berulang selama hamil

Dikutip dari Adam JMF10

03/06/2020 36
 Penapisan
• Di Indonesia bagaimana ?
Konsensus PERKENI
Buku Acuan YanKes Maternal Neonatal
→ Penapisan pada semua wanita hamil

• Dilakukan antara minggu ke 24 – 28 pada wanita yg tidak diketahui mengidap

intoleransi glukosa pada kehamilan awal
• Pada kasus tertentu → lebih awal

• Penapisan dengan kriteria O’Sullivan-Mahan

→ Lebih banyak & dianggap Gold Standart
• Buku Acuan→ kriteria WHO
03/06/2020 37
 Tabel Screening Strategy For Detecting Gestational Diabetes Mellitus
(GDM)
Risk assesment for GDM should be ascertained at the first prenatal visit
Low risk
Blood glucose testing not routinely required if all of the following characteristics are present :
• Member of an ethnic group with a low prevalence of GDM
• No known diabetes in first-degree relatives
• Age less than 25 years
• Weight normal before pregnancy
• No history of abnormal glucose metabolism
• No history of poor obstetrical outcome
Average risk
Perform blood glucose testing at 24-28 weeks using one of the following :
• Average risk – women of Hispanic, African, Native American, South or South East Asian origins
• High risk – women with marked obesity, strong family history of type 2 diabetes, prior gestational diabetes, or
glucosuria
High risk
Perform blood glucose testing as soon as feasible: If gestational diabetes is not diagnosed, blood glucose testing should
be repeated at 24-28 weeks or at any time a patient has symptoms or signs suggestive of hyperglycemia

Dikutip dari Williams Obstetric ed XXI 9

03/06/2020 38
 KRITERIA DIAGNOSIS O'Sullivan - Mahan
• Pemeriksaan dua tahap :
Tes tantangan glukosa (TTG)
Tes toleransi glukosa oral (TTGO)
• TTG
• Wanita hamil saat datang ke klinik (tanpa puasa)
• 50 gram glukosa
• 1 jam diperiksa, bila kadar glukosa plasma ≥ 140 mg/dl → TTGO
• TTGO
• Dalam keadaan puasa ( 8 – 14 jam)
• Beban glukosa 100 gram
• 4 kali pemeriksaan glukosa darah → puasa, 1 jam , 2 jam, 3 jam
• Diagnosis berdasar hasil TTGO – 3 jam
• Dinyatakan DMG bila dua atau lebih nilai ≥ nilai normal
• ADA memakai kriteria modifikasi dari NDDG
• Beberapa peneliti → kriteria modifikasi Carpenter-Coustan
• Pemakaian kriteria Carpenter-Coustan meningkatkan 54% diagnosis DMG
03/06/2020 39
 Gambar Cara penapisan dua tahap O’Sullivan-Mahan10
03/06/2020 40
 Tabel Diagnosis DMG (TTGO) dengan Beban Glukosa 100 gram
Berdasarkan O’Sullivan - Mahan dan Modifikasinya
Kadar Glukosa Dalam mg/dL (mmol/L)
O'Sullivan - Mahan NDDG Plasma Carpenter - Coustan
Whole Blood Plasma
Puasa 90 (5,0) 105 (5,83) 95 (5,28)
1 Jam 165 (9,17) 190 (10,56) 180 (10,0)
2 Jam 145 (8,06) 165 (9,17) 155 (8,61)
3 Jam 125 (6,94) 145 (8,06) 140 (7,78)

Dikutip dari Ratner RE, Passaro MD, 200022

03/06/2020 41
 KRITERIA WHO
• Hanya dilakukan satu tahap
• Dalam keadaan puasa
• Beban glukosa 75 gram
• Pemeriksaan glukosa plasma saat puasa dan 2 jam setelah beban
• Kriteria diagnosis bila :
• Glukosa plasma puasa ≥ 126 mg/dl
• 2 jam setelah beban ≥ 200 mg/dl
• Bila 2 jam setelah beban ≥ 140 - ≤ 199 mg/dl
→ Toleransi glukosa terganggu (TGT) dan dinyatakan sebagai DMG
• DMG adalah mereka yang TGT dan DM
03/06/2020 42
Gambar Cara penapisan satu tahap WHO10
03/06/2020 43
 Tabel Kriteria Diagnosis Diabetes Melitus Menurut WHO
Glukosa Plasma Vena (mg/dL)
Puasa 2 Jam
Normal < 100 < 140
Diabetes Melitus ≥ 126 ≥ 200
Toleransi Glukosa Terganggu ≥ 140 - ≤ 199

Dikutip dari Adam JMF, 200010

03/06/2020 44
Konsensus DMG PERKENI
• DM bila kadar glukosa puasa ≥ 126 mg/dl
• Kadar glukosa 2 jam pasca pembebanan ≥ 200 mg/dl
• Wanita hamil dengan TGT dan Glukosa Darah Puasa Terganggu
dianggap sebagai pasien DMG
Buku Acuan Nasional
• DMG bila kadar gula darah puasa ≥ 140 mg/dl
2 jam pasca pembebanan ≥ 200 mg/dl
• TGT bila kadar gula darah 2 jam 140 – 199 mg/dl
• TGT dikelola sebagai DMG
03/06/2020 45
 PENYULIT DMG
Pada Ibu → Peningkatan risiko kejadian
• Polihidramnion
• Toksemia Gravidarum
• Infeksi
• Ketoasidosis
• Pengakhiran persalinan dengan tindakan
Pada Janin :
• Makrosomia
• Hipoglikemia
• Hiperbilirubinemia
• Polisitemia
03/06/2020
• Sindrom Gawat Nafas 46
 Polihidramni ●
Angka kejadian 17 – 31% pada wanita DMG tidak terkontrol
dibanding 0,6 – 1% yang terkontrol gula darahnya
●
Dihubungkan dengan peningkatan kandungan glukosa pada
on cairan amnion dan hiperglikemia

Preeklampsi ●

●
Buruknya kontrol glukosa darah
Penyakit vaskuler dan klasifikasi lanjut dari White
a ●
Peningkatan produksi tromboksan

●
Defisiensi mekanisme sistem imun

Infeksi ●

●
Defek lekosit dan aktifitas limfosit
Defisiensi imun relatif  cell-mediated immunity

03/06/2020 47
 Persalinan dengan tindakan
• Seksio sesarea terjadi pada 13 – 32% wanita dgn DMG
• Menurun dalam 15 tahun terakhir
→ kontrol glukosa yang ketat lebih awalnya induksi persalinan

• Faktor bayi yang berhubungan dengan seksio sesarea

• Presentasi janin
• Persentase lemak tubuh
• Ketebalan lipatan kulit subskapula

03/06/2020 48
 Penyulit Neonatal Pada Janin dari Ibu DMG
PENYULIT DMG (n = 878) KONTROL (n = 380) RR
Makrosomia 17,9 % 5,6 % 3,2
Hipoglikemia 5,1 % 0,9 % 5,7
Hiperbilirubinemia 16,5 % 8,2 % 2,0
Hipokalsemia 5,5 % 2,7 % 2,0
Polisitemia 13,3 % 4,9 % 2,7
Trombositopenia 0,6 % 0,9 % 0,7
Penyakit Membran Hialin 1,3 % 1,4 % 0,9
Kelainan Kongenital 3,0 % 1,8 % 1,7
* p < 0.5

Dikutip dari : Ratner RE, Passaro MD, 2000.22

03/06/2020 49
 Gambar Patofisiologi penyulit DMG pada janin (Dikutip dari Persson B, Hanson U, Lunell NO)12
03/06/2020 50
 • Ciri khas : Deposisi lemak di bahu dan badan >> → distosia bahu
• Hiperglikemia ibu → hiperglikemia janin → hiperinsulinemia
Makrosomia •
•
→ Memacu penimbunan lemak dan glikogen
→ Organomegali pada jaringan yang sensitif terhadap insulin
• Bayi lahir → hipoglikemia

Kelainan • Tidak meningkat pada DMG

• Terjadi pada ibu hamil dengan DM Pregestasional
Bawaan Janin • Kadar gula darah tinggi perikonsepsi → organogenesis
(KBJ) • Penyebab utama kematian neonatal

• Pada 4 – 8 minggu akhir kehamilan

• Hiperglikemia puasa
Kematian Janin •
•
Sering pada DM Pregestasional & DMG dengan penyulit
Krn kegagalan transport oksigen → edema vili → tekanan osmotik
yang tinggi → hiperglikemia

03/06/2020 51
 Gambar Hipotesis Pedersen terjadinya makrosomia ( Dikutip dari Landon MB, Gabbe SG )1
03/06/2020 52
 • Karena keterlambatan maturasi paru
Sindroma Gagal • Efek antagonis insulin terhadap maturasi dari kortisol
Nafas • Kurangnya prekursor untuk sintesis fosfolipid

• Karena faktor prematuritas

Hiperbilirubinemia • Penghancuran eritrosit yang berlebihan
& Polisitemia • Hipoksia kronik relatif → peningkatan eritropoesis

• Penyebab belum begitu jelas

Hiperkalsemia & • Diduga berhubungan dengan kegagalan pembentukan
Hipomagnesemia hormon paratiroid

03/06/2020 53
 PENATALAKSANAAN DMG
• Dilakukan secara terpadu oleh spesialis Penyakit Dalam,
spesialis Obstetri Ginekologi, ahli Gizi & spesialis Anak
• Meliputi :
Pengelolaan medis
Pengelolaan obstetri
Pengelolaan neonatus

• Tujuan penatalaksanaan adalah

• Menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu
• Menurunkan angka kesakitan dan kematian perinatal

03/06/2020 54
 Pengelolaan Medis
• Mencapai dan mempertahankan keadaan normoglikemia selama
kehamilan sampai persalinan
• Kadar gula darah puasa < 105 mg/dl
• 2 jam sesudah makan < 120 mg/dl

Perlu dilakukan :
• Perencanaan makan yang sesuai dengan kebutuhan
• Pemantauan gula darah sendiri di rumah
• Pemberian insulin bila belum tercapai normoglikemia dengan
perencanaan makan
03/06/2020 55
 Perencanaan Makan
• Harus disesuaikan menurut kebiasaan
• Diberikan 25 – 35 kal/kgBB ideal
→ 40 – 55% karbohidrat, 20% protein, 25 – 40% lemak
• BB Ideal cara Broca :
BB Ideal = ( TB – 100 ) – 10% BB
• Kebutuhan kalori = jumlah keseluruhan kalori yg diperhitungkan dari
Kalori basal, kalori kegiatan jasmani, kalori untuk kehamilan, kebutuhan protein
• Pemberian didistribusikan dalam 3 kali makan & 3 kali snack

Pemantauan gula darah

• Minimal 2 kali seminggu
• Idealnya setiap hari dengan alat pemeriksaan sendiri di rumah
03/06/2020 56
 Tabel Manajemen Diet Pasien Dengan DIabetes
Melitus Gestasional
1. Catat pola makan saat ini
2. Lakukan balance kalori dengan peningkatan BB optimal :
• Input kalori : 25 - 35 kal/kg BBI
• Peningkatan BB : 0,45 kg (1 pound)/bulan selama trimester pertama ; 0,2 - 0,35 kg (0,5 - 0,75
pound)/minggu selama trimester kedua & ketiga
3. Bagi jumlah kalori dan karbohidrat dalam 3 kali makan dan 3 kali makan kecil. Makanan ringan malam hari
mengikutsertakan karbohidrat kompleks dan paling tidak diganti dengan satu porsi daging.
4. Gunakan pengganti makanan untuk mendapatkan jumlah karbohidrat, protein, dan lemak sbb :
• Karbohidrat : 40 - 55% kalori atau > 150 g/hari
• Protein : 20% kalori atau > 74 g/hari
• Lemak : 25 - 40% kalori
5. Sertakan makanan tinggi serat dan karbohidrat kompleks
6. Identifikasi respons glikemik individual terhadap makanan tertentu
7. Rencana pola makan terfantung pada kebutuhan masing - masing individu

03/06/2020 Dikutip dari : Kitzmiller JL, 2001.23 57

• Jika terapi diet 2 minggu belum capai normoglikemia
→ Terapi insulin harus segera dimulai
• Dipakai preparat insulin manusia (human insulin)

Pada DMG
• Insulin dosis rendah
• Lama kerja menengah
• Kadang dikombinasi dengan lama kerja pendek
• Dimulai dengan dosis kecil, naik bertahap

• OHO tidak digunakan dalam DMG

→ Efek teratogenik
→ Melewati plasenta → merangsang pankreas
→ menambah kemungkinan makrosomia
03/06/2020 58
 Pengelolaan Obstetri
• Pemeriksaan Antenatal
• Pemantauan keadaan klinis ibu dan janin terutama :
• Tekanan Darah Tinggi Fundus Uteri
• Denyut Jantung Janin Kadar Gula Darah Ibu
• Pemeriksaan USG & KTG
• Jadwal prosedur dan pemeriksaan obstetri untuk pemantauan janin
dari ibu dengan DMG dapat dilihat pada tabel dibawah ini

Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal

• Tuntunan pengelolaan obstetri ibu hamil dengan DMG pada berbagai
tingkat pelayanan kesehatan dari polindes sampai rumah sakit
03/06/2020 59
 Tabel Jadwal Prosedur dan Pemeriksaan Obstetri
Risiko Berdasar Kontrol Glikemik, Adanya Penyakit
Prosedur Vaskuler
Risiko Rendah Risiko Tinggi
USG untuk umur kehamilan 8 - 12 minggu 8 - 12 minggu
DIagnosis genetik prenatal Jika diperlukan Jika diperlukan
USG perinatal, ekokardiografi 18 - 22 minggu 18 - 22 minggu
Fetal Kick Counts 28 minggu 28 minggu
USG untuk pertumbuhan janin 28 dan 37 minggu1 tiap 3 - 8 minggu
Monitoring DJJ antepartum 36 minggu 27 minggu
Profil biofisik janin Setiap minggu 1 - 3 kali / minggu
Amniosentesis - 35 - 38 minggu
Induksi persalinan 42 minggu2 35 - 38 minggu
1. Tak diperlukan pada normoglikemi, Wanita DMG yang dapat terapi diet
2. Lebih awal untuk alasan obstetri atau ancaman makrosomia

03/06/2020 Dikutip dari : Kitzmiller JL, 2001.23 60

Polindes
•Pemantauan ibu dan janin dgn pengukuran tinggi fundus uteri dan
mendengarkan denyut jantung janin
Puskesmas
•Pemantauan ibu dan janin dgn pengukuran tinggi fundus uteri dan
mendengarkan denyut jantung janin
Rumah Sakit
→ Pemantauan ibu dan janin dilakukan dengan :
• Tinggi fundus uteri
• Denyut jantung janin → USG dan KTG
• Penilaian skor fungsi dinamik janin plasenta
• Setiap minggu sejak usia kehamilan 36 minggu
• Pada saat seksio sesarea, ibu DMG ~ pasien DM dengan pembedahan

03/06/2020 61
• Pada janin sehat, dilahirkan pada usia kehamilan cukup waktu (40-
42mg) dengan persalinan biasa.
• Tidak perlu dirawat bila diabetesnya terkendali dgn baik
• Dilakukan pemantauan gerak janin (normal > 10 kali/12 jam)
• Bayi yang dilahirkan dari ibu DMG memerlukan perawatan khusus
• Bila akan dilakukan terminasi kehamilan harus dilakukan
amniosentesis terlebih dahulu untuk memastikan kematangan
janin (bila UK < 38 mg)
• Kehamilan DMG dengan komplikasi (hipertensi, preeklampsia,
kelainan vaskuler, infeksi seperti glomerulonefritis, sistitis,
moniliasis) harus dirawat sejak UK 34 minggu
03/06/2020 62
• Skor fungsi dinamik janin plasenta
→ USG dengan Dopler Velocimetry
• Perlu cara sederhana :
• Menghitung gerak janin
• Modifikasi skor Manning → USG standar
• Pemantauan kesejahteraan janin mulai minggu ke 32
Pada USG : Perkiraan berat janin lebih diutamakan daripada mencari kelainan
bawaan janin
• Persalinan lebih awal tidak direkomendasikan
→ membaiknya pemantauan antenatal & kontrol gula darah
• Persalinan yg direncanakan dgn memastikan pematangan paru
→ merupakan pilihan
03/06/2020 63
 Terminasi Kehamilan
• Dilakukan atas indikasi
• Indikasi ibu : gula darah sulit dikendalikan & timbul komplikasi
• Indikasi janin : kesejahteraan janin menurun & TBJ > 4000 gram
• Indikasi waktu : hamil > 38 minggu
• Bila ibu & janin baik, tidak ada masalah dari aspek DM
→ Persalinan spontan pervaginam
• Seksio sesarea dilakukan atas indikasi obstetri
• Indikasi primer untuk melakukan seksio sesarea pada pasien DM
→ makrosomia

03/06/2020 64
 Tujuan Manajemen Selama Persalinan
• Mempertahankan keadaan normoglikemia
• Dilakukan pemeriksaan kadar gula darah tiap jam
• Bila gagal pertahankan euglikemia
→ intervensi infus insulin

Induksi persalinan pasien DMG dengan terapi insulin

• Insulin diberikan pada malam hari sebelumnya
• Dosis pagi tidak diberikan
• Pasien dalam kondisi puasa dgn infus garam fisiologis
• Kadar gula darah dicatat tiap jam
• Sejak fase aktif atau bila kadar gula darah < 70 mg/dl
→ infus diganti dgn dekstrosa 5%
• Bila kadar gula darah > 140 mg/dl → infus insulin
03/06/2020 65
 Tindak Lanjut Pasca Persalinan
• Karena efek jangka panjang DMG → diabetes nyata
• Dilakukan pemeriksaan TTGO 75 gram
• 6 – 12 minggu pasca persalinan
• TGT bila
Glukosa plasma ≥ 110 – < 126 mg/dl 2 jam pp ≥ 140 – < 200 mg/dl
• DM bila
> 126 mg/dl dan
> 200 mg/dl

03/06/2020 66
 Pengelolaan Bayi
Masalah yang mungkin timbul pada bayi :
• Perubahan morfologi/fisiologi
• Gangguan metabolik
• Gangguan hematologi
• Gangguan pernafasan

Pada bayi dari ibu DMG (BIDMG)

• Penanganan seoptimal mungkin
• Dilakukan pemeriksaan darah tali pusat
→ Kadar glukosa darah
→ Hematokrit bayi
03/06/2020 67
Polindes
BIDMG harus dikelola sejak dilahirkan
Evaluasi dilakukan segera setelah lahir :
•Nilai APGAR
•Pemeriksaan keadaan umum bayi
•Pemeriksaan fisk utk melihat adanya cacat bawaan
•Pemeriksaan plasenta
•Pemeriksaan kadar glukosa
•Pemeriksaan hematokrit tali pusat
•Pengawasan lanjut → gemetaran, apnea, kejang, tangis lemah, malas minum,
tanda sindrom gawat nafas, kelainan jantung/ginjal, trauma lahir, kelainan
metabolik, kelainan saluran cerna
•Cegah hipoglikemia → beri minum
03/06/2020 68
 Puskesmas
• BIDMG harus dikelola sejak lahir
• Dicegah terjadinya hipoglikemia sesuai penanganan di polindes

Rumah Sakit
• BIDMG harus dikelola sejak lahir
• Dicegah terjadinya hipoglikemia sesuai di atas
• Pemeriksaan laboratorium utk menegakkan dan memantau adanya kelainan
BIDMG :
• Kadar glukosa serum tali pusat Kadar kalsium dan magnesium
Hematokrit
• Bilirubin bila tampak kuning
03/06/2020 69
 Mengatasi Kelainan Metabolik
Hipoglikemia
Bila kadar < 25 mg/dl
•Berikan larutan glukosa i.v. 6 mg/kgBB/menit
•Kadar glukosa harus diperiksa setiap jam

Bila kadar 25 – 45 mg/dl & bayi tidak tampak sakit

•Beri minum larutan glukosa 5%
•Kadar glukosa harus diperiksa setiap jam sampai stabil
•Bila kadar tetap rendah → infus glukosa

03/06/2020 70
Hipokalsemia
• Dengan kejang → obati dgn Ca glukonas 10% 1 ml/kgBB i.v.
• Kadar kalsium dipantau setiap 12 jam
• Selama pemantauan perhatikan adanya bradikardi, aritmia jantung,
ekstravasasi cairan dari alat infus yg dapat sebabkan nekrosis kulit

Hipomagnesemia
• Dikoreksi dgn larutan MgSO4 50%
• 1,2 ml/kgBB/hari i.m. dalam 2 – 3 dosis

03/06/2020 71
Pengobatan Terhadap Kelainan Hematologis
Hiperbilirubinemia
•Dilakukan pemantauan kadar bilirubin serum sejak bayi mulai kuning
•Bila perlu sinar atau tranfusi tukar

Polisitemia
•Bila hematokrit vena 60 – 70% tanpa gejala
→ tambahan minum sebanyak 20 – 40 ml/kgBB/hari
•Kadar hematokrit diperiksa setiap 6 – 12 jam sampai nilainya < 65%
•Bila kadar > 70% dan timbul gejala
→ Tranfusi tukar parsial dgn plasma beku segar
03/06/2020 72
 RINGKASAN
• DMG → intoleransi glukosa berbagai tingkat yg terjadi atau pertama
kali ditemukan saat hamil
• Masih terdapat ketidaksepakatan dalam beberapa aspek
• Belum ada cara penapisan dan kriteria yang telah disepakati oleh
para pakar
• Penyulit perinatal tergantung dari kadar glukosa darah ibu
• Pengelolaan DMG membutuhkan pendekatan dan kerja sama tim
sebaik - baiknya
• Pengelolaan meliputi pengelolaan medis, obstetri, dan bayi

03/06/2020 73
 SLE Pada Kehamilan

03/06/2020 74
Definisi
• Lupus Eritematosus Sistemik (SLE) adalah penyakit
inflamasi autoimun kronis akibat pengendapan
kompleks imun yang tidak spesifik pada berbagai organ
yang penyebabnya belum diketahui secara jelas, serta
manifestasi klinis, perjalanan penyakit, dan prognosis
yang sangat beragam
• Bayi yang lahir dari ibu yang mengidap SLE dapat
menyebabkan Lupus Eritematosus Neonatal, walaupun
jarang (1:20.000 kelahiran hidup). Risiko kematian ibu
hamil yang menderita SLE memiliki dampak 20x lebih
tinggi karena komplikasi yang disebabkan oleh pre-
eklampsia, thrombosis, infeksi dan kelainan darah
Pengaruh Kehamilan terhadap SLE
• Penderita SLE yang telah mengalami remisi lebih dari 6 bulan
sebelum hamil mempunyai risiko 25% eksaserbasi pada saat
hamil dan 90% luaran kehamilannya baik.

• Tetapi sebaliknya bila masa remisi SLE sebelum hamil kurang dari
6 bulan maka risiko eksaserbasi SLE pada saat hamil menjadi
50% dengan luaran kehamilan yang buruk.

• Apabila kehamilan terjadi pada saat SLE sedang aktif maka risiko
kematian janin 50-75% dengan angka kematian ibu menjadi
10%.

• Dengan meningkatnya umur kehamilan maka risiko eksaserbasi

juga meningkat, yaitu 13% pada trimeseter I, 14% pada trimester
• Beberapa komplikasi kehamilan yang biasa terjadi pada kehamilan yaitu,
kematian janin meningkat 2-3 kali dibandingkan wanita hamil normal, bila
didapatkan hipertensi dan kelainan ginjal maka mortalitas janin menjadi 50%.

• Kelahiran prematur juga bisa terjadi sekitar 30-50% kehamilan dengan SLE
yang sebagian besar akibat preeklamsia atau gawat janin.

• Infark plasenta yang terjadi pada penderita SLE dapat meningkatkan risiko
IUGR sekitar 25% demikian juga risiko terjkadinya preeklamsia dan eklamsia
meningkat sekitar 25-30% pada penderita SLE yang disertai lupus nefritis
Preeklamsia VS Lupus Nefritis
Sindroma Lupus Eritematosus Neonatal (LEN)

LEN merupakan komplikasi kehamilan dengan SLE yang

mengenai janin dimana sindroma tersebut terdiri dari:
• blok jantung kongenital
• SLEi kutaneus sesaat, sitopenia
• kelainan hepar
• berbagai manifestasi sistemik lainnya pada
neonatus yang lahir dari seorang ibu yang
menderita SLE pada saat hamil.
Diagnosis LEN
The Research Registry for Neonatal Lupus memberikan dua kriteria
sebagai berikut :
• Adanya antibodi 52 kD SSA/Ro, 60 kD SSA/Ro atau 48 kD SSB/La pada
serum ibu.
• Adanya blok jantung atau rash pada kulit neonatus.
Patofisiologi LEN
• Adanya transfer antibody melalui plasenta yang terjadi pada trimester ke dua yang
menyebabkan trauma imunologik pada jantung dan sistem konduksi jantung janin.

• Sekali terjadi transfer antibodi ini maka kelainan yang terjadi bersifat menetap dan
akan manifes pada saat bayi lahir. Usaha untuk menghentikan transfer antibodi ini
ke janin seperti pemberian kortiokosteroid, gammaglobulin intravenous atau
plasmaparesis telah gagal mencegah kejadian blok jantung kongenital neonatal.

• Oleh karena itu pemeriksaan antibodi ini sangat penting untuk seorang ibu yang
menderita SLE dan ingin hamil.
Kapan Seorang SLE bisa
hamil ?
• Disarankan bagi wanita dengan penyakit SLE sebaiknya
merencanakan kehamilan bila kondisinya sudah stabil,
dan sebaiknya menunda kehamilan hingga penyakit SLE
telah mencapai masa remisi selama minimal 6 bulan
sebelum konsepsi untuk mencegah resiko terjadinya
dampak yang buruk terhadap ibu dan janin
Penatalaksanaan
• Tidak terlalu banyak terpapar sinar matahari.

• Karena infeksi mudah terjadi maka penderita juga dinasehatkan agar memeriksakan
diri bila mengalami demam.

• Pada penderita yang akan menjalani prosedur infasif diberikan antibiotika profilaksis.

• Modalitas utama pengobatan SLE adalah pemberian kortikosteroid,antiinflamasi

nonsteroid, aspirin, antimalaria, dan Imunosupresan.
Kortikosteroid
1. Pada manifestasi klinik SLE yang ringan, umumnya diberi prednisone oral dalam
dosis rendah 0,5 mg/kgBB/hari
2. manifestasi klinis yang berat diberikan prednisolon dosis 1 mg – 1,5 mg/kgBB/hari.

3. Pemberian bolus metilprednisolon intravena 1 gram atau15 mg/kgBB selama 3-5

hari dapat dipertimbangkan untuk mengganti glukokortikoid oral dosis tinggi atau
pada penderita yang tidak memberikan respon pada terapi oral.

Setelah pemberian glukokortikoid selama 6 minggu, harus mulai dilakukan penurunan

dosis obat secara bertahap, 5-10% setiap minggu bila tidak timbul eksaserbasi akut.
Bila timbul eksaserbasi dosis dikembalikan seperti dosis sebelumnya.
Komplikasi Steroid
Pemakaian glukokortikoid yang berkepanjangan pada waktu hamil
dalam dosis tinggi dapat menyebabkan pertumbuhan janin yang
terhambat, ketuban pecah dini, diabetes gestasional, hipertensi, dan
osteoporosis.
 TERIMAKASIH

03/06/2020 87