Presentasi Kasus

DIARE

Oleh:
dr. Ovilia Mutiara Santika

Narasumber:
dr. Ade Febrina Lestari, SpA
 Ilustrasi Kasus
• Nama : An. MR
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Tanggal lahir : 8 Februari 2016
• Usia : 6 bulan 8 hari
• Alamat : Ambarketawang, Gamping
• No rekam medis : 044425
• Caretaker : Ibu
• Tanggal masuk : 16 Agustus 2016
• Tanggal pemeriksaan : 17 Agustus 2016
• RPS
– 6 hari SMRS
• Mencret 3 kali @ + ½ gelas aqua, kecoklatan, cair,
ampas (+), bau biasa, lendir/darah (-)
• Muntah 1 kali, berisi makanan
• Demam (-)
• Masih dapat minum, tampak lebih haus
• Rewel, sering menangis, ada air mata
• RPS
– 3 hari SMRS
• Mencret 8 kali, volume + ½ gelas aqua/kali, kehijauan,
cair, terdapat ampas, tidak ada perubahan bau, tampak
lendir dan darah
• Tidak ada muntah
• Demam siang hari, suhu tidak diukur, malam hari dan
seterusnya tidak panas lagi
• Klinik  cotrimoxazole, kaolin & pectin, zinc (belum
membaik)
• Masih dapat minum, tampak lebih haus
• Rewel, sering menangis, ada air mata
• Kencing berwarna kuning pekat, lebih sedikit
• RPS
– SMRS
• Mencret 7 kali, volume + ½ gelas aqua/kali, kehijauan,
cair, terdapat ampas, tidak ada perubahan bau, tampak
lendir dan darah
• Tidak ada muntah
• Tidak ada demam
• Masih dapat minum, tampak lebih haus
• Rewel, sering menangis, ada air mata
• BAK terakhir 5 jam SMRS
• RPD
- Riwayat keluhan serupa disangkal
- Riwayat dirawat di Rumah Sakit disangkal
• RPK
- Keluhan serupa disangkal
Genogram
• Riwayat Sosial
– Tinggal di rumah nenek, dengan ayah, ibu dan nenek
dari ibu
– Ayah  asal Jawa, pegawai koperasi, pendidikan
terakhir SMA
– Ibu  asal Jawa, IRT, pendidikan terakhir SMA
– Lingkungan tempat tinggal cukup baik, menggunakan
air ledeng untuk mandi. Kamar mandi dan jamban
terbuat dari keramik, dibersihkan setiap bulan.
– Masak dengan air ledeng yang dimasak/kemasan.
– Tempat penampungan sampah jauh, jarak tidak tahu.
– Dalam 1 minggu terakhir, anak tetangga diare.
• Riwayat Kehamilan
– Anak pertama
– Ibu : G1P0A0
– Saat hamil, tidak ada demam/sakit lain
– Tidak ada konsumsi
jamu/rokok/alkohol/keputihan berbau
– Periksa kehamilan tiap bulan di bidan
• Riwayat Kelahiran
– Di RSA UGM secara pervaginam
– Lahir 38 minggu, BL 2900 g, PL 45 cm. Langsung
menangis, tidak biru/kuning. Ketuban jernih tidak
berbau.
• Riwayat Nutrisi
– ASI dan SF mulai usia 2 bulan
– Ibu memiliki kebiasaan menyimpan ASI di botol
kaca > 2 jam
– Biskuit Milna sejak usia 4 bulan
• Riwayat Tumbuh Kembang
– Tengkurap usia 4 bulan
– Duduk usia 6 bulan
• Riwayat Imunisasi
– Hepatitis B I dan II
– Imunisasi BCG usia 2 bulan.
– Polio I dan II (terakhir tgl 27 Juli 2016)
– DPT I, II dan III (terakhir tgl 27 Juli 2016)
 Pemeriksaan Fisik
(17 Agustus 2016, pukul 16.00)
• Antropometrik
– Berat badan= 6,4 kg ; Tinggi badan= 65 cm
– LK 44 cm
• Status Nutrisi
– Weight-for-length diantara persentil 10 dan 20
– Length-for-age diantara persentil 10 dan 20
– Weight-for-age diantara -2 SD s/d +2SD
– Head circumference median
Kesimpulan: gizi baik, pertumbuhan normal,
normosefal
Kesadaran compos mentis

Appearance tampak sakit ringan, tidak sianosis/pucat/lemas, dapat duduk, kontak

mata adekuat, gerakan keempat ekstrimitas aktif dan simetris,
rewel/menangis

Work of breathing FN 32 kali/menit, abdominotorakal, dalam, teratur, tidak ada napas

cuping hidung/retraksi

Circulation akral hangat, CRT <2 detik, tidak ada sianosis, Fnadi 150 kali/menit,
teratur, isi cukup

Suhu 36,9oC (aksila)

Kepala Normosefal, tidak ada deformitas, rambut hitam, persebaran merata,

tidak mudah dicabut, ubun-ubun kecil agak cekung (d 2 cm)

Mata Mata terlihat cekung, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, air
mata ada
THT tidak ada cairan dari telinga/sekret dari hidung, napas cuping hidung tidak ada

Mulut Bibir dan mukosa lembab, oral hygiene baik

Leher KGB tidak teraba , tidak ada gerakan otot bantu napas m. sternokleidomastoideus

Paru gerakan simetris, tidak ada retraksi, bunyi napas vesikuler, tidak ada ronkhi/wheezing

Jantung iktus kordis teraba pada sela iga 4 garis midklavikularis kiri, S1 dan S2 reguler, tidak
ada murmur/gallop
Abdomen datar, lemas, tidak ada nyeri tekan, bising usus 10 kali/menit, hepar dan lien tidak
teraba, turgor kembali agak lambat, perkusi timpani
Punggung tidak tampak skoliosis/cedera, tidak ada nyeri tekan

Genital OUE di ujung penis, tidak ada fimosis, kedua testis teraba, tidak ada kemerahan

Anus Tidak diperiksa

Extremitas akral hangat, CRT < 2 detik, tidak sianosis, tidak ada baggy pants

Kulit sawo matang, turgor kembali cepat

• Pemeriksaan neurologis
– Refleks Fisiologis
• Biseps ++/++, triseps ++/++, patella ++/++, achilles ++/++
– Refleks Patologis
• Babinski negatif
Hematologi lengkap 16/8/2016
Leukosit 17.68 3.6 - 11 10^3/ul
- Neutrofil 25,4 50 - 70 %
- Limfosit 55.3 20 - 40 %
- Monosit 9.7 2-8 %

- Eosinofil 0.4 1-3 %

- Basofil 0.1 0-1 %
- LUC 9.1 1-4 %
Eritrosit 5.26 3.6 – 5.2 10^6/ul
Hemoglobin 11.1 11.7 – 15.5 g/dl
Hematokrit 34.7 32 - 47 %
MCV 66.0 80 - 100 fl
MCH 21.2 26 - 34 pg
MCHC 32.0 32 - 36 g/dl
Trombosit 495 150 - 450 10^3/ul
Analisis Feses Hasil Nilai Normal
16 Agustus 2016
Konsistensi Lembek Lembek
Warna Hijau
Lendir Positif Negatif
Darah Positif Negatif
Leukosit 8-10 /lp Negatif
Eritrosit >60 /lp Negatif
Lemak Negatif < 60/lp
Telur Cacing Negatif Negatif
Amoeba Negatif Negatif
Parasit Negatif Negatif
Sisa makanan Positif
 Diagnosis
Diare akut dehidrasi ringan sedang
DD:
Disentri
Intoleransi Laktosa
Diare e.c virus
Diare e.c bakteri
 Tata laksana
Terapi
1. Rawat inap
2. IVFD Micro Asering 20 tpm
3. Inj. Metronidazol 100 mg/8
jam i.v.
4. L-Bio 1 x 1 p.o
5. Zinc 1 x 20 mg
 Prognosis
• Ad vitam: bonam
• Ad functionam: bonam
• Ad sanactionam: dubia ad bonam
TINJAUAN PUSTAKA DAN
PEMBAHASAN
Diare
• Riskesdas 2007, • Depkes RI
mortalitas: – Setiap anak diare 1,6 –
– Usia <1 tahun 2 kali/tahun
• Diare 42% – Insidens tertinggi usia
• Pneumonia 24% 6 – 11 bulan
– Usia 1 – 4 tahun – 80 % mortalitas terjadi
• Diare 25,2% pada usia <2 tahun,
• Pneumonia 15,5% dengan penyebab
dehidrasi & malnutrisi
Buku ajar gastroentero-hepatologi.
Buletin Diare. Kementerian kesehatan RI 2011.
Diare akut
• Buang air besar pada bayi atau anak Usia 6 bulan

• >3 kali/hari Pasien 8 kali/hari

• Perubahan konsistensi menjadi cair Tinja cair, sedikit

ampas

• Dengan/atau tanpa lendir dan darah Disertai

lendir/darah

• Berlangsung <1 minggu Sejak 6 hari SMRS

Buku ajar gastroentero-hepatologi.

 Diagnosis
• Lama, frekuensi, volume, konsistensi, warna bau, lendir/darah,
muntah, nyeri perut, demam, BAK, haus/tidak mau minum,
Anamnesis rewel/lemas, riwayat berpergian, sosial

• Kesadaran, tanda vital, BB, tanda dehidrasi, bising usus

PF

• Darah lengkap, elektrolit, AGD, GDS, kultur darah, uji resistensi

• Urinalisis lengkap, kultur,
Penunjang • Analisis feses, kultur
 PPM Dept IKA. RSCM.
Buletin Diare KemKes 2011.
Etiologi Patogen %

Virus Rotavirus 15-25

• Infeksi  Bakteri E.coli enterotoksigenik 10-20

penyebab Shigella 5-15

Campylobacter jejuni 10-15
tersering diare Vibrio cholera 0.1 5-10
akut Salmonella (non-typhoid) 1-5

– Usus dan ekstra E.coli enteropatogenik 1-5

usus (OMA, ISK, Parasit Cryptosporidium 5-15
pneumonia) Tidak terdapat patogen 20-30

– Rotavirus  • Obat
tersering usia – Antibiotik (C. difficile)
6 – 24 bulan • Alergi makanan
– Alergi protein susu sapi
 Disentri
• peradangan pada usus besar yang ditandai dengan sakit perut
dan buang air besar yang encer secara terus-menerus (diare)
yang bercampur lendir dan darah.
• Etiologi:
• Shigela (disentri bilier)
• Escherichia coli enteroinvasif (EIEC)
• Salmonella
• Campylobacter jejuni (terutama pada bayi)
• Entamoeba histolytica (disentri amoeba)
Gejala-gejala disentri antara lain adalah:
• Buang air besar dengan tinja berdarah
• Diare encer dengan volume sedikit
• Buang air besar dengan tinja bercampur
lender(mucus)
• Nyeri saat buang air besar (tenesmus)
Patogenesis
Ma-mi terkontaminasi MO kolonisasi di ileum terminalis/ kolon (kolon distal)

Invasi ke sel epitel mukosa usus bermultiplikasi

Produksi enterotoksin menyebar ke intrasel dan intersel

CAMP ↑, hipersekresi usus (diare cair, diare sekresi)

Produksi eksotoksin (shigatoxin) dan sitotoksik

Infiltrasi sel radang, nekrosis sel epitel mukosa → ulkus-ulkus kecil → eritrosit dan plasma keluar ke lumen usus

Tinja bercampur darah

Gejala Klinis Rotavirus Shigella Salmonella ETEC EIEC Kolera

Masa Tunas 17-72 jam 24-48 jam 6-72 jam 6-72 jam 6-72 jam 48-72 jam
Panas + ++ ++ - ++ -
Mual Sering Jarang Sering + - Sering
muntah
Nyeri perut Tenesmus Tenesmus Tenesmus - Tenesmus Kram
kram kolik kram
Nyeri kepala - + + - - -

Lama Sakit 5-7 hari >7 hari 3-7 hari 2-3 hari Variasi 3 hari
Sifat Tinja
Volume Sedang Sedikit Sedikit Banyak Sedikit Banyak
Frekuensi 5-10x/hari >10x/hari Sering Sering Sering Terus
menerus
Konsistensi Cair Lembek Lembek Cair Lembek Cair
Darah - Sering Terkadang - + -
Bau Langu ± Busuk + Tidak Amis khas
Warna Kuning-hijau Merah-hijau Kehijauan Tidak Merah-hijau Air cucian
berwarna beras
Leukosit - + + - - -
Lain-lain Anoreksia Kejang Sepsis Meteorismu Infeksi -
s sistemik
Penilaian Status Hidrasi (WHO)
Klasifikasi Tanda atau Gejala
Dehidrasi berat Terdapat dua/lebih tanda:
- Letargis/tidak sadar
- Mata cekung
- Turgor kembali sangat lambat (>2 detik)
- Tidak dapat minum atau malas minum

Dehidrasi Terdapat dua/lebih tanda:

ringan/sedang - Rewel, gelisah
- Mata cekung
- Minum dengan lahap, haus
- Turgor lambat

Tanpa dehidrasi Tidak terdapat cukup tanda untuk klasifikasi

 Penilaian Status Hidrasi (MTBS)
Nilai: A B C
Keadaan umum Baik, sadar Gelisah, rewel Lesu, lunglai, atau tidak
sadar
Mata Normal Cekung Sangat cekung dan
kering
Air mata Ada Tidak ada Tidak ada
Mulut dan Lidah Basah Kering Sangat kering
Rasa Haus Minum biasa, tidak Haus, ingin Malas minum atau
haus minum banyak tidak bisa minum
Periksa:
Turgor Kulit Kembali cepat Kembali lambat Kembali sangat lambat
Hasil Pemeriksaan Tanpa Dehidrasi Dehidrasi Dehidrasi berat
ringan/sedang
 Early refeeding

5 pilar tatalaksana diare (WHO)

Rehidrasi  oralit baru (WHO 2006)
• Osmolaritas lebih Oralit baru mmol/liter
rendah Natrium 75
Klorida 65
• ↓ mual muntah Glukosa 75
hingga 30% Kalium 20
• ↓ tinja hingga Sitrat 10
Osmolaritas 245
20%

1 bungkus oralit dilarutkan dalam 200 ml air

matang untuk persediaan 24 jam
Bila >24 jam, buang dan ganti baru.
 Dehidrasi ringan/sedang
• Cairan rehidrasi oral hipoosmolar
– 75 ml/kg dalam 3-4 jam
– 5 – 10 ml/kg setiap diare cair
• Intravena bila anak muntah setiap minum
walaupun sedikit demi sedikit / NGT
• RL, Ringer Asetat, KaEn 3B, NaCl 0,9%
• BB 3-10kg : 200 ml/kgBB/hari
• Pasien dipantau di Puskesmas atau RS selama
rehidrasi + edukasi rehidrasi kepada orang tua
 Zinc
• Kofaktor Enzim SOD • ↓freukensi BAB dan
volume tinja
• Hambat sintesis NO
• ↓ risiko dehidrasi
• Regulasi sistem
• Dosis zinc untuk anak
imun ≥ 6 bulan
• Aktivasi sel imun – 20 mg/hari selama 10
• Regulasi transkripsi – 14 hari
• Pasien diberi Zinc 
1 x 20 mg
PPM IDAI Edisi I 2010
 Nutrisi
• ASI tetap diberikan → cegah kehilangan BB
• Perbaikan nafsu makan → fase kesembuhan
 Antibiotik
• Diberikan bila ada indikasi → disentri atau
kolera
• Disentri basiler : kotrimoksazol (1st line),
Ciprofloxacin (2nd line), Cefixime (3rd line)
• Antiparasit : Metronidazol 50 mg/kgBB/hari
 Probiotik
• Mikroorganisme hidup dalam makanan yang
difermentasi yang menunjang kesehatan melalui
terciptanya mikroflora intestinal yang lebih baik.
(bermakna pada Disentri)
• Pasien diberi Lacto B
– 1 x 109 CFU/g Lactobacillus acidophilus,
Bifidobacterium longum, Streptococcus thermophillus
– vitamin C 10 mg, vitamin B1 0,5 mg, vitamin B2 0,5
mg,vitamin B6 0,5 mg, niacin 2 mg, protein 0,02 g, dan
lemak 0,1 g, energi 3,4 kal
– 1 x 1 sachet
Edukasi kepada ibu pasien
1. Penyiapan dan penyimpanan makanan secara
bersih
2. Menggunakan air bersih dan matang untuk
minum
3. Mencuci tangan dengan sabun sebelum
menyiapkan makanan dan memberi makan
4. Pemberian makanan seimbang untuk menjaga
status gizi yang baik.
5. Kebersihan lingkungan, BAB di jamban

PPM IKA. RSCM; 2007.

Diarrhoea treatment guidelines.