LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. S
Umur : 14 Thn
Alamat : Halaban
No. RM : 175427
Tanggal Masuk :21-09-2018
Seorang pasien perempuan umur 14 tahun, masuk
IGD RSUD Solok dengan :

KELUHAN UTAMA :
Nyeri pada kepala setelah kecelakaan lalu lintas
sejak ± 1,5 jam SMRS
 PRIMARY SURVEY
A : Paten
B : RR = 29x/menit
C : Baik. BP = 120/80 mmHg, HR = 110 x /menit
D : GCS 15. Pupil isokor. D = 3mm/3mm.
 SECONDARY SURVEY
• Nyeri pada kepala sejak 1,5 jam SMRS. Nyeri
dirasakan pada area samping kepala atas bagian
kanan. Hal ini dirasakan sejak terjatuh dari
motor karna ditabrak dari samping kanan oleh
motor, sehingga pasien terjatuh keaspal (pasien
tidak memakai helm dan dibonceng oleh
temannya) dengan posisi kepala jatuh terlebih
dahulu.
• Penurunan kesadaran setelah kejadian (+) 5
menit pingsan berulang (-)
• Mual (+) muntah menyembur (-)
 SECONDARY SURVEY
• Pasien tidak mengingat kejadian setelah
kecelakaan, pasien sadar saat sudah
didalam ambulance
• Kejang (-)
• Trauma di tempat lain (-)
• Keluar darah dan cairan dari hidung,
telinga dan mulut (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
• Kesadaran : CMC (GCS 15)
• TD : 120/80 mmHg
• Nadi : 110 x/ menit
• Nafas : 29 x / menit
• Suhu : 38 0C
• VAS :6
 STATUS GENERALIS
• Kepala : Status Lokalisata.
• Mata : Pupil isokor, d ± 3mm/3mm, refleks
cahaya (+/+), konjunctiva anemis (-/-),
sclera ikterik (-/-)
• Hidung : secret (-), perdarahan (-)
• Telinga : secret (-), perdarahan (-)
• Mulut : bibir sianosis (-), mukosa pucat (-)
• Leher : KGB dan tiroid tidak membesar, JVP :
5-2 cmH2O
 STATUS GENERALIS
• Thoraks :
- Cor :
I : Ictus Cordis tidak terlihat
P : Ictus Cordis tidak teraba
P : Batas jantung normal
A : Irama reguler, murmur (-), gallop (-)
- Pulmo :
I : Simetris kanan dan kiri
P : Fremitus kiri = kanan
P : Sonor seluruh lapangan paru
A : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
 STATUS GENERALIS
• Abdomen
I : Distensi (-), sikatrik (-), venektasi (-), jejas (-)
P : Supel, NT (-), NL (-), DM (-)
P : Tympani
A : BU (+) N

• Ekstremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik, Oedema (-)
 STATUS LOKALISATA
Regio Parietalis (s)
Look : Tampak benjolan ± 5cm x 1cm x 1 cm
laserasi (-) perdarahan aktif (-)
Feel : Nyeri tekan (+), krepitasi (-)
 DIAGNOSA KERJA
• Cedera Kepala Ringan GCS 15
RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Laboratorium darah rutin
• Foto Polos Cranium
 LABORATORIUM
• Hb : 11,1 g/dL
• Ht : 35,2 %
• Leukosit : 16.920/mm3
• Trombosit : 440.000/mm3
 DIAGNOSA
- Cedera Kepala Ringan GCS 15
 PENATALAKSANAAN
- O2 2l/m
- IVFD RL 20 gtt / menit
- Inj. Cefotaxime 2 x 1 gr (IV)
- Paracetamol 3 x 500 mg(k/p)
- Inj. Ranitidine 1 x 50 mg (IV)
- Inj. Ondansetron 1 x 8 mg (IV)