BED SIDE TEACHING

Oleh:
Ena Aprita N, S.Ked
71.2017.033
1
Pembimbing:
dr. Yuli Amuntiarini, Sp. A, M. Kes
Identifikasi Pasien

Nama An. R
Tanggal Lahir/ 23 Oktober 2017
Usia 7 bulan
Jenis Kelamin Laki-laki
Dokter Pemeriksa Dr. Yuli Amuntiarini, Sp. A, M. Kes
No. RM 57.13.26
MRS 8 Juni 2018
I. Anamnesis (Alloanamnesis)

A. Keluhan Utama
Sesak napas 1 hari SMRS

B. Riwayat Perjalanan Penyakit

Ibu pasien mengatakan 1 hari SMRS pasien mengalami
sesak napas. Sesak napas terus menerus. Sesak dirasakan
bersamaan dengan batuk berdahak. Ibu pasien mengatakan
dahak tidak bisa dikeluarkan. Batuk dialami 2 hari SMRS.
Awalnya batuk tidak berdahak kemudian 1 hari SMRS menjadi
batuk berdahak. Pilek (-). Pasien juga mengalami demam 5 hari
SMRS. Demam tidak terlalu tinggi dan naik turun. Demam tidak
disertai kejang. Bab cair 2 hari SMRS, frekuensi >10x/ hari,
warna kuning, berbui, darah (-), cair >>> ampas. Muntah 3x,3
muntai isi apa yang dimakan. Rewel (+). Masih mau menyusu.
C.Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa
D. Riwayat Penyakit keluarga
 Riwayat Asma (-)
 Riwayat TB paru (-)
 Tidak ada anggota keluarga yang mengalami
penyakit serupa

E. Riwayat Imunisasi
HB0

F. Riwayat kehamilan ibu dan kelahiran anak

P2A0, lahir spontan, cukup bulan BBL 3200
4
gram, langsung menangis.
G. Riwayat Nutrisi
 ASI : Sejak lahir - sekarang
 Susu formula : sejak lahir (0-3 bulan)
 Bubur susu : 5 bulan – sekarang

H. Riwayat Tumbuh Kembang

 Usia 3 bulan: - Belajar mengangkat kepala
- Belajar memiringkan tubuh dan
tengkurap
- Bereaksi terhadap bunyi

5
- Usia 4 bulan : Mulai berguling
- Usia 6 bulan : Dapat duduk tanpa dibantu
- Usia 7 bulan : Menoleh ketika dipanggil

i. Status gizi
BB: 7,8 kg TB: 64 cm
Grafik CDC: BB anak 100%
BB ideal
7,8/8 x 100%
= 97,5%
Kesimpulan status gizi anak normal 6
II. Pemeriksaan Fisik

• Keadaan Umum: Tampak sedang

• Sens: Compos Mentis
• TTV:
Nadi: 158x/menit, reguler, tegangan cukup
RR: 72X/menit
T: 38 C
SPO2: 91%

 Keadaan Spesifik:
 Kepala: Normochepali (LP: 43 cm), ubun-ubun
normal
 Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
pupil isokor (+/+) N, refleks cahaya (+/+) N
 Hidung: Bentuk tidak ada kelainan, sekret(-), NCH
(+)
 Telinga: tidak ada kelainan bentuk telinga (-/-)N, 7
Sekret (-/-)
 Tenggorokan: tonsil tenang:T1/T1, faring hiperemis (+)
 Bibir: Sianosis (-)
 Leher: Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
 Thorax:

Pulmo:
Inspeksi: simetris, retraksi (+)
Palpasi: Stem fremitus sama kanan=kiri, nyeri tekan (-/-)
Perkusi: hipersonor (+/+), nyeri ketok (-/-), peranjakan paru
hepar ICS V
Auskultasi: Ekspirasi memanjang, Wheezing (+/+), Ronkhi (-/-)

Cor:
Inspeksi: Iktus cordis tidak terlihat, thrill (-)
Palpasi: iktus cordis tidak teraba
Perkusi: Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi: BJ I,II (+) N, murmur (-), gallop (-)
8
Abdomen:
Inspeksi: cembung, venektasi (-)
Palpasi: Lemas, nyeri tekan (+)
Perkusi: Timfani, shifting dullness (-)
Auskultasi: BU (+)

Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2, turgor kembali cepat,

edema (-/-)

III. Pemeriksaan Penunjang

Nama Pem. Nilai Nilai rujukan

Hemoglobin 9,4 g/dl 10,5-12,9

Leukosit 11.500 g/dl 4,200-11,000
Trombosit 447.000 g/d 217,000-497,000
LED 80 mm/jam <10
Hematokrit 27 % 33-45
9
Hitung Jenis
Eusinofil 0.3% 1-3
Basofil 0.25 0-1
Neutrofil Batang 0.0% 2-6
Neutrofil Segmen 30.4% 40-60
Limfosit 59.7% 20-50
Monosit 9.4% 2-8

IV. Diagnosis banding

- Bronkopneumonia + GEAD Ringan Sedang
- Bronkhitis akut + GEAD Ringan Sedang
- Asma Brokhial + GEAD Ringan Sedang

V. Diagnosis Kerja
Bronkiolitis + GEAD Ringan Sedang

10
VI. Pemeriksaan Penunjang

- Rontgen thorax
- Analisis darah

VII. Tatalaksana

- Antibiotika non alergik sebagai profilaksis

1. Kondisi sesak diberikan klorampenikol IV dan
dilanjutkan pemberian per oral bila sesak berkurang
2. Bila dapar diberikan per oral langsung diberikan
eritromisin 20-50 mg/kgBB/hari dalam 2-3 dosis

- Suportif
- 1. kortisteroid diberikan untuk mengurangi edema saluran
pernapasan. Kortikosteroid 15-29 mg/kgBB/hari atau
deksametason 0,5 mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis selama 2-3 11
hari
2. Cairan dan elektrolit dengan dextrose 5% dan NaCl
disesuaikan dengan kebutuhan berdasarkan umur dan BB
3. Oksigen

Tatalaksana GEAD
- Rehidrasi oral dengan oralit selama 4-6 jam
jika BB 6-10 kg, usia 4-12 bulan, berikan 400-700 ml
jika gagal upaya rehidrasi oral gunakan IVFD RL dosis 75 ml/
kgBB/hari
Rehidrasi dimonitoring, dihentikan jika rehidrasi telah tercapai
- Dukungan nutrisi
- Suplemen ZINC

12
Prognosis:

- Quo ad vitam : Dubia ad bonam

- Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
- Quo fungsionam : Dubia ad bonam

13
Terima Kasih

14