No Aspek yang Daftar pertanyaan

ditanyakan
1. Keyakinan dalam 1. Berapa banyak teman anda yang merokok ?
berperilaku 2. Berapa lama anda mengetahui teman kamu
merokok merokok ?
3. Apakah anda pernah diajak untuk merokok?
4. Apakah anda merasa terganggu didekat
teman merokok?
5. Dimana teman anda mendapatkan rokok?

2. Penilaian terhadap 6. Bagaimana pandangan anda mengenai

perilaku merokok rokok?
7. Apa saja dampak dari merokok yang anda
ketahui?

3. Keyakinan terhadap 8. Apa alasan yang membuat anda tidak

norma merokok?
9. Bagaimana perilaku merokok di lingkungan
keluarga anda ?
10. Bagaimana respon amda terhadap tekanan
dari kelompok untuk mempengaruhi
merokok ?
11. Bagaimana sikap anda melihat teman yang
merokok di sekolah?
12. Bagaimana cara anda mengingatkan teman
anda untuk berhenti merokok?

4. Motivasi untuk 13. Siapa saja yang menguatkan anda untuk

mematuhi norma tidak merokok?
14. Bagaimana bentuk dukungan guru dan
orang terdekat kepada anda?
15. Seberapa sering anda melihat informasi
terkait rokok?

5. Kepercayaan dalam 16. Bagaimana anda mengendalikan diri kamu

mengendalikan untuk tetap tidak merokok ?
perilaku 17. Kapan anda akan bertahan untuk tidak
merokok?

6. Kekuatan persepsi 18. Apakah anda pernah mempunyai niat untuk

merokok ?
19. Apakah anda pernah merasa merokok itu
dapat merugikan kesehatan ?
No Aspek yang Daftar pertanyaan
ditanyakan
1. Keyakinan dalam 1. Sudah berapa lama anda merokok ?
berperilaku 2. Mengapa anda merokok ?
merokok 3. Apa yang anda rasakan setelah merokok?
4. Dimana anda mendapatkan rokok?
5. Siapa yang mempengaruhi anda merokok ?
6. Apa alasan yang membuat anda merokok?

2. Penilaian terhadap 7. Bagaimana pandangan anda mengenai

perilaku merokok rokok?
8. Apa saja dampak dari merokok yang anda
ketahui?

3. Keyakinan terhadap 9. Bagaimana perilaku merokok di lingkungan

norma keluarga anda ?
10. Bagaimana respon anda ketika berada di
lingkungan terpapar asap rokok?
11. Bagaimana perilaku merokok di lingkungan
teman dekat anda ?

4. Motivasi untuk 12. Bagaimana cara anda mengendalikan

mematuhi norma perilaku untuk merokok atau tidak merokok?
13. Mengapa Anda tetap merokok di lingkungan
sekolah?
14. Seberapa sering Anda melihat informasi
terkait rokok?
15. Seberapa sering anda melihat iklan rokok?

5 Kepercayaan dalam 16. Sampai kapan anda akan terus merokok?

mengendalikan
perilaku 17. Kapan rencana anda berhenti merokok?
6. Kekuatan persepsi 18. Apakah anda pernah mempunyai niat untuk
berhenti merokok ?
19. Apakah anda pernah merasa merokok itu
dapat merugikan kesehatan ?
No Aspek yang Bentuk pertanyaan
ditanyakan
1. Keyakinan dalam 1. Bagaimana gambaran siswa merokok di
berperilaku sekolah?
merokok 2. Dimana tempat siswa biasa merokok di
sekolah?
3. Berapa banyak Anda melihat siswa yang
merokok di sekolah?
4. Bagaimana cara siswa bisa mendapatkan
rokok?
2. Penilaian terhadap 5. Apa yang siswa ketahui tentang rokok?
perilaku merokok 6. Bagaimana pandangan siswa terhadap
perilaku merokok?
7. Bagaimana sikap siswa terhadap dampak
merokok?
8. Bagaimana keseharian siswa di sekolah
yang anda ketahui?
3. Keyakinan 9. Apa saja pelanggaran yang sering terjadi di
terhadap norma sekolah ?
10. Bagaimana pengawasan terhadap aturan
tentang larangan merokok di sekolah?
11. Ketika terjadi pelanggaran, apa respon
yang terlihat pada siswa?
4. Motivasi untuk 12. Bagaimana cara sekolah mencegah
mematuhi norma terjadinya perilaku siswa merokok di
sekolah?
13. Apa saja informasi yang sudah diberikan
kepada siswa agar berhenti merokok?
14. Apa tindakan untuk siswa yang ketahuan
merokok di sekolah ?
15. Bagaimana upaya lanjutan untuk siswa
supaya berhenti merokok ?
5 Kepercayaan 16. Apa yang menyebabkan siswa berperilaku
dalam merokok di sekolah?
mengendalikan 17.
perilaku
6 Kekuatan persepsi 18. Bagaimana pendapat siswa setelah
diberikan informasi tentang bahaya
merokok ?
19.
20.