PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEI BAUNG
Jl. Pertiwi RT 10 RW.03 Palembang

SURAT KETERANGAN SAKIT

No. 812/ /PKM-SB/ 2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Perlu beristirahat karena sakit, selama .... hari
Terhitung mulai tanggal ............. s,d ...............
Harap yang berkepentingan maklum.
Palembang,
Dokter yang memeriksa

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEI BAUNG
Jl. Pertiwi RT 10 RW.03 Palembang

SURAT KETERANGAN SAKIT

No. 812/ /PKM-SB/ 2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Perlu beristirahat karena sakit, selama .... hari
Terhitung mulai tanggal ............. s,d ...............
Harap yang berkepentingan maklum.
Palembang,
Dokter yang memeriksa