Anda di halaman 1dari 22

 Nama : Ny.

Sri
 Umur : 45 Tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Status perkawinan : Menikah
 Pekerjaan : IRT
 MRS : 9 April2017
 Dirawat di ruangan: A1
 Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas
yang memberat sejak ± 1 hari SMRS
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas
yang semakin memberat sejak ± 1 hari SMRS .
Sesak nafas sudah dirasakan pasien 2 hari ini.
Sesak nafas tidak dipengaruhi oleh cuaca/suhu.
Sesak bertambah berat saat pasien berbaring
dan berkurang ketika pasien duduk.
 Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak ± 4
tahun yang lalu. Namun, pasien tidak rajin
kontrol dan tidak rutin minum obat.
 ± 1 tahun yang lalu, pasien pernah
mengeluhkan keluhan yang sama dan
didiagnosa penyakit ginjal. Pasien belum
pernah menjalani hemodialisa.
 BAK pasien hanya sedikit. BAB (+) normal.
 Mual (-), muntah (-), demam (-)
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat DM (-), hipertensi (+) tidak terkontrol
 Riwayat keluhan yang sama (+) 1 tahun yll
 Riwayat alergi (-)
 Riwayat penyakit jantung (+) 5 tahun yll

 Riwayat Penyakit Keluarga


Keluhan yang sama dengan pasien (-), DM
(+), Hipertensi (+)
 Tanda Vital
 Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
 Kesadaran : Compos Mentis. GCS 15,
E4 V5 M6
 Tekanan darah : 140/90 mmHg
 Nadi : 104 x/menit
 Respirasi : 32 x/menit
 Suhu : 36,7 0C
 Kulit
 Warna : Sawo Matang
 Efloresensi : Tidak ada
 Pertumbuhan Rambut : Merata
 Suhu : 36,70C
 Turgor : Cukup
 Ikterus : Tidak ada
 Edema : Tidak Ada
 Pemeriksaan Kepala
 Bentuk Kepala : Normochepal
 Rambut : tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut
 Ekspresi : Tampak sakit ringan
 Simetris muka : Simetris
 Deformitas : (-)
 Nyeri tekan : (-)
 Pemeriksaan Mata
 Konjungtiva : Anemis (+/+)
 Sklera : Ikterik (-/-)
 Pupil : Isokor kanan-kiri, reflek cahaya (+/+)
 Palpebra : Tak tampak edema kanan-kiri
 Gerakan : Normal
 Pemeriksaan Hidung
 Bentuk : Normal
 Nafas cuping hidung : Tidak ada
 Sekret : Tidak ada
 Septum : Normal
 Sumbatan : Tidak ada
 Perdarahan : Tidak ada

 Pemeriksaan Mulut
 Bibir : Tidak sianosis, tidak kering, tidak ada perdarahan
 Lidah : Tidak kotor, tepi tidak hiperemis
 Pemeriksaan Telinga
 Bentuk : Normal
 Sekret : Tidak ada
 Fungsional : Pendengaran baik

 Pemeriksaan Leher
 JVP : Normal (5 +2 cmH2O)
 Kelenjar tiroid : Tidak membesar
 Kelenjar limfonodi : Tidak membesar
 Jantung
 Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat
 Palpasi (Iktus Cordis): Teraba di ICS VI, linea aksila anterior
sinistra; Luas: ± 1-2 cm; Kuat angkat (+)
 Perkusi (Batas jantung):
▪ Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
▪ Kanan : ICS IV linea parasternalis dekstra
▪ Kiri : ICS VI linea aksila anterior sinistra
▪ Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
 Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (+),
gallop (-)
 Pulmo
 Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada
simetris, penggunaan otot bantu nafas (-)
 Palpasi : Pergerakan dada simetris, fremitus taktil
dada kanan=kiri, nyeri tekan (-)
 Perkusi : Sonor pada thorak dextra dan sinistra
 Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Rhonki (-),
Wheezing (-)
Abdomen
 Inspeksi : Cembung, spider nevi (-), caput medusa (-),
 Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak
teraba, nyeri tekan supra pubis (-)
 Perkusi : Timpani, ascites (+), nyeri ketok CVA (-/-)
 Auskultasi : bising usus (+) normal

 Ekstremitas
▪ Superior
Edema (-/-), akral hangat, sianosis (-), CRT < 2 dt
▪ Inferior
Edema (-/-), akral hangat, sianosis (-), CRT < 2 dt
Jenis Hasil Normal
WBC 15,3 (3,5-10,0 x 103/mm3)
RBC 3,21 (3,80-5,80 x 106/mm3)
HGB 7,8 (11,0-16,5 g/dl)
HCT 21,2 (35,0-50,0 %)
PLT 287 (150-390 x 103/mm3)
GDS 134 < 200 mg/dL
Jenis Hasil Normal
Ureum 159 (15-39 mg/dl)
Creatinin 12,3 (0,6-1,1 mg/dl)

 LFG =
(140 – umur) x BB x 0,8 = (140-45) x 75 x 0,85 = 0,84
72 x Creatinin 72 x 12,3

 LFG < 15 = CKD stage 5


Jenis Hasil Normal
Na 135,42 (135 - 148 mmol/L)
K 5,70 (3,5 - 5,3 mmol/L)
Cl 103,56 (98 - 110 mmol/L)
Ca2+ 1,32 (1,12 – 1,23 mmol/L)
 CKD stage 5 ec Hipertensi grade 1 tidak
terkontrol + Anemia
 Acute on CKD
 USG ginjal
 EKG
 Analisa gas darah
 Serum Iron dan Ferritin
 Non farmakologis
1. Asupan protein 0,6 – 0,8/kgBB/hari.
2. Pembatasan asupan cairan (air yang masuk
dianjurkan 500-800 ml ditambah jumlah
urin)
3. Asupan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari.
4. Asupan fosfat ≤ 10 g/kgBB/hari
5. Pembatasan asupan natrium < 2 gram/hari.
 Farmakologis
1. O2 4 Liter (kanul)
2. IVFD NaCl 0,9% 5 tpm
3. Captopril 12,5 mg 3x1 (target 130/80 mmHg)
4. Transfusi PRC untuk koreksi anemia (target
10-12 g/dL)
5. Terapi pengganti ginjal
TERIMA KASIH

Beri Nilai