Sri
Umur : 45 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : IRT
MRS : 9 April2017
Dirawat di ruangan: A1
Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas
yang memberat sejak ± 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas
yang semakin memberat sejak ± 1 hari SMRS .
Sesak nafas sudah dirasakan pasien 2 hari ini.
Sesak nafas tidak dipengaruhi oleh cuaca/suhu.
Sesak bertambah berat saat pasien berbaring
dan berkurang ketika pasien duduk.
Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak ± 4
tahun yang lalu. Namun, pasien tidak rajin
kontrol dan tidak rutin minum obat.
± 1 tahun yang lalu, pasien pernah
mengeluhkan keluhan yang sama dan
didiagnosa penyakit ginjal. Pasien belum
pernah menjalani hemodialisa.
BAK pasien hanya sedikit. BAB (+) normal.
Mual (-), muntah (-), demam (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat DM (-), hipertensi (+) tidak terkontrol
Riwayat keluhan yang sama (+) 1 tahun yll
Riwayat alergi (-)
Riwayat penyakit jantung (+) 5 tahun yll
Pemeriksaan Mulut
Bibir : Tidak sianosis, tidak kering, tidak ada perdarahan
Lidah : Tidak kotor, tepi tidak hiperemis
Pemeriksaan Telinga
Bentuk : Normal
Sekret : Tidak ada
Fungsional : Pendengaran baik
Pemeriksaan Leher
JVP : Normal (5 +2 cmH2O)
Kelenjar tiroid : Tidak membesar
Kelenjar limfonodi : Tidak membesar
Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat
Palpasi (Iktus Cordis): Teraba di ICS VI, linea aksila anterior
sinistra; Luas: ± 1-2 cm; Kuat angkat (+)
Perkusi (Batas jantung):
▪ Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
▪ Kanan : ICS IV linea parasternalis dekstra
▪ Kiri : ICS VI linea aksila anterior sinistra
▪ Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (+),
gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada
simetris, penggunaan otot bantu nafas (-)
Palpasi : Pergerakan dada simetris, fremitus taktil
dada kanan=kiri, nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor pada thorak dextra dan sinistra
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Rhonki (-),
Wheezing (-)
Abdomen
Inspeksi : Cembung, spider nevi (-), caput medusa (-),
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak
teraba, nyeri tekan supra pubis (-)
Perkusi : Timpani, ascites (+), nyeri ketok CVA (-/-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Ekstremitas
▪ Superior
Edema (-/-), akral hangat, sianosis (-), CRT < 2 dt
▪ Inferior
Edema (-/-), akral hangat, sianosis (-), CRT < 2 dt
Jenis Hasil Normal
WBC 15,3 (3,5-10,0 x 103/mm3)
RBC 3,21 (3,80-5,80 x 106/mm3)
HGB 7,8 (11,0-16,5 g/dl)
HCT 21,2 (35,0-50,0 %)
PLT 287 (150-390 x 103/mm3)
GDS 134 < 200 mg/dL
Jenis Hasil Normal
Ureum 159 (15-39 mg/dl)
Creatinin 12,3 (0,6-1,1 mg/dl)
LFG =
(140 – umur) x BB x 0,8 = (140-45) x 75 x 0,85 = 0,84
72 x Creatinin 72 x 12,3