REFERAT

Demam dengan Trombositopenia

Gulam Gumilaar
1111103000001

Pembimbing:
DR.dr. Debbie Latupeirissa, SpA
(K)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

RSUP Fatmawati – FK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
Agustus 2016
Pendahuluan
• Trombositopenia  Trombositopenia diartikan sebagai jumlah trombosit
yang kurang dari 150.000/mm3 dalam sirkulasi darah.
• Trombositopeni  adanya penurunan produksi trombosit, peningkatan
destruksi trombosit di perifer, gangguan sirkulasi platelet dan
peningkatan penggunaan platelet.
• Demam dengan Trombositopenia  Etiologi dari trombositopenia ini
bervariasi, dari idiopatik, infeksi hingga keganasan.
 Ruang Lingkup

Definisi Gejala klinis Tatalaksana

Epidemiologi Gambaran klinis Komplikasi

Etiologi Patofisiologi Prognosis

Definisi

Demam dengan trombositopenia adalah adanya trombositopenia yang

didahului dengan munculnya demam
Etiologi
• Banyak penelitian menunjukkan trombositopenia paling sering
disebabkan oleh infeksi malaria.
• Kemunculan trombositopenia pada demam juga sering terjadi pada
infeksi viral terutama infeksi dengue.
• Trombositopenia dapat disebabkan obat-obatan quinin,asam valproat
dan obat kemoterapi seperti metothrexat, carboplatin akan
mengganggu produksi dari trombosit yang akhirnya menyebabkan
trombositopenia.
Etiologi

Sumber: B D Nakhale, J P Baghat, A H Dube. Study of Febrile Thrombcytopenia. International Journal of

Recent Trends in Science and Technology. 2016.
Hitung Platelet berdasarkan etiologi

Sumber: Sumber: B D Nakhale, J P Baghat, A H Dube. Study of Febrile Thrombcytopenia. International

Journal of Recent Trends in Science and Technology. 2016.
 Epidemiologi
• Dalam sebuah studi retrospektif
dari rumah sakit di india
dikatakan bahwa dari 190
pasien yang memiliki gejala
demam dengan
trombositopenia
• Dari hasil studi juga didapatkan
bahwa prevalensi terbanyak
terjadi pada usia produktif
hinga usia pertengahan.
• prevalensi paling rendah terjadi Sumber: Praveen Kumar, Kalpana Chandra. A Clinical Study of Febrile
pada usia diatas 66 tahun Thrombocytopenia. Indian Journal of Clinical Practice. 2013.
Epidemiologi
• Dalam sebuah studi
retrospektif dari
rumah sakit di india
dikatakan bahwa
dari 190 pasien
yang memiliki gejala
demam dengan
trombositopenia.
• Ditemukan
distribusi penyakit
lebih banyak terjadi
pada pria daripada
wanita dengan ratio Sumber: Praveen Kumar, Kalpana Chandra. A Clinical Study of Febrile
2:1 . Thrombocytopenia. Indian Journal of Clinical Practice. 2013.
Epidemiologi

Sumber: Praveen Kumar, Kalpana Chandra. A Clinical Study of Febrile Thrombocytopenia. Indian Journal of Clinical Practice. 2013.
 Epidemiologi DBD berdasarkan data WHO
• Indonesia dimasukkan dalam
kategori “A” dalam stratifikasi DBD
oleh World Health Organization
(WHO) 2001.
• Tingginya angka perawatan rumah
sakit dan kematian akibat DBD,
khususnya pada anak.
• Data Departemen Kesehatan RI
menunjukkan pada tahun 2006
(dibandingkan tahun 2005)
terdapat peningkatan jumlah
penduduk, provinsi dan kecamatan
yang terjangkit penyakit ini, Sumber: World Health Organization (WHO). Comperhensive
dengan case fatality rate sebesar guidelines for pervention and control of dengue and dengue
1,01% hemorragic fever: WHO 2011.
.
Patofisiologi
Penurunan produksi platelet

• Gangguan produksi platelet ini paling sering terjadi akibat adanya

gangguan dari kompartemen stem cell dan megakariosit :
• - Hipoplasia dari stem sel
• - Gangguan regulasi dari trombopoiesis
• - Adanya trombopoiesis yang tidak adekuat merupakan penyebab
penurunan produksi platelet.
Peningkatan Destruksi Platelet

-Destruksi Platelet dapat terjadi baik secara intrakorpuskular ataupun

ekstrakorpuskular.
- Destruksi intrakorpuskular : adanya abnormalitas dari struktur
platelet.
-Destruksi Ekstrakorpuskular : Adanya kelainan imunologi atau adanya
infeksi yang menyebabkan destruksi platelet baik secara imunologi
ataupun secara invasif.
Peredaran Platelet yang abnormal

• Trombositopenia yang disebabkan oleh mekanisme ini biasanya

berhubungan dengan adanya hipersplenisme, dimana produksi
platelet normal ataupun meningkat, namun kebanyakan dari
trombosit akan disekuestrasi di lien.
• Pada infeksi dengue, ditemukan adanya peningkatan agregasi dari
platelet yang disebabkan adanya kompleks antibody dan viral yang
berikatan dengan trombosit. Hasil dari agregasi trombosit ini yang
akan disekuestrasi di lien.
• Pada kondisi sepsis juga terjadi agregasi trombosit yang akan
disekuestasi di lien sehingga terjadi trombositopenia
Peningkatan Penggunaan Platelet

• Pada infeksi oleh virus dengue dapat terjadi aktivasi sistem koagulasi
yang berlebihan karena adanya pengeluaran Platelet Factor-IV yang
dimediasi oleh kompleks viral-antibodi.
• Pada infeksi dengue juga dapat terjadi disfungsi endotel sehingga
akan memperberat koagulopati konsumtif.
Manifestasi Klinis
Anamnesis:
• Karakteristik perdarahan (jenis, durasi, lokasi, keparahan)
• Menggali pola demam yang terjadi, untuk menentukan etiologi penyakit.
• Menanyakan gejala-gejala prodormal lain, seperti nyeri otot, nyeri retroortbita, nyeri
sendi.
• Tanda dan gejala pada umumnya, serta factor pencetus, termasuk onset yang tiba-
tiba, petekie, menoragia, epistaksis, perdarahan gusi, riwayat infeksi virus, tendensi
memar.
• Riwayat bepergian ke daerah endemis dalam 2 minggu terakhir, untuk menentukan
etiologi dari penyakit.4
Pemeriksaan Fisik

• Petekie biasanya muncul pada berbagai area

• Perdarahan gusi
• Tanda-tanda perdarahan saluran cerna,
• Menometrorargia/menoragia,
• Organomegali, perlu dicari adanya hepatomegali dan splenomegali.
• Efusi pleura dan adanya asites yang membantu penegakkan diagnosis
DBD.
Pemeriksaan Fisik

• Tanda-tanda syok:
- Anak gelisah sampai terjadi penurunan kesadaran, sianosis.
- Nafas cepat, nadi teraba lembut kadang tidak teraba.
- Tekanan darah turun
- Akral dingin, capillary refill time menurun (<3detik)
- Diuresis menurun sampai anuria.
• Tanda-tanda defisit neurologis dapat ditemukan apabila sudah ditemukan
komplikasi terhadap sistem saraf seperti malaria serebral
• Tanda-tanda sepsis
Derajat Perdarahan

Stadium Trombosit (x103/l) Gejala dan Pemeriksaan Fisik

(mild) >50 Tidak ada perdarahan spontan

(Moderate) 20-50 perdarahan minor(petekie, ekimosis)

(Severe) <20 Perdarahan Mukosa spontan

Sumber: Amita Gandhi, Pankaj Akholkar. Clinical and Laboratory Evaluation of Patients with Febrile Thrombocytopenia. National
Journal of Medicine Research. 2015.
Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium: Radiologi:
• Darah perifer lengkap • Rontgen Thorax
• Apusan darah tepi
• Kultur darah
• Urinalisis
• kultur urin
• NS 1,anti IgG Dengue, Anti IgM
Dengue
• Pemeriksaan serologi widal, tes
tubex
 Tatalaksana

Tatalaksana demam dengan trombositopenia pada anak

dibagi menjadi dua yaitu tatalaksana umum yang
bersifat suportif dan tatalaksana khusus berupa
pengobatan kausal.
 Tatalaksana umum

• Tatalaksana suportif :
• - Tirah baring
• - Pemberian rehidrasi oral ataupun parenteral
• - Penggunaan antipiretik
• - Pemberian nutrisi yang adekuat
• - Transfusi darah bila ada indikasi
• - Mobilisasi
 Pengawasan

• Pengawasan dan evaluasi terhadap pasien dengan trombositopenia

setiap hari adalah penting.
• Pada pasien dengan trombositopenia yang severe perlu diperiksa
rutin trombositopenia setiap 12 jam, dan dipantau adanya
manifestasi perdarahan spontan yang terjadi.
• Pemantauan kadar trombositopenia ini penting karena menyangkut
keberhasilan dari terapi dan prognosis pasien.
Tatalaksana Infeksi Viral Dengue
Tatalaksana Cairan DHF
Tatalaksana Cairan DHF
Tatalaksana Demam Tifoid Tanpa Komplikasi
Terapi optimal Obat alternative

Dosis harian Lama pemberian Dosis harian Lama pemberian

Kepekaan Antibiotik Antibiotik
(mg/kgBB) (hari) (mg/kgBB) (hari)

Sensitif Fluorokuinolon 15 5-7 Kloramfenikol 50-75 14-21

Fluorokuinolon atau 15 5-7 Amoksisilin 75-100 14

MDR
sefiksim 15-20 7-14 TMP-SMX 8-40 14

8-10 7 Azitromisin 8-10 7

Resisten Azitromisin atau
kuinolon Seftriakson 75 10-14 Sefiksim 15-20 7-14

Sumber: World Health Organization: Background document: the diagnosis, prevention and treatment of typhoid fever. Communicable disease surveillance and response:
vaccines and biological. Geneva: World Health Organization, 2003.h. 20.
Tatalaksana Demam Tifoid Dengan Komplikasi
Terapi optimal Obat alternative

Dosis harian Lama pemberian Dosis harian Lama pemberian

Kepekaan Antibiotik Antibiotik
(mg/kgBB) (hari) (mg/kgBB) (hari)

Sensitif Fluorokuinolon 15 10-14 Kloramfenikol 100 14-21

Amoksisilin 100 14
MDR Fluorokuinolon 15 10-14
TMP-SMX 8-40 14

Seftriakson Seftriakson 60
60 10-14 10-14
atau atau Sefotaksim 80
Resisten kuinolon

Sefotaksim 80 10-14 Fluorokuinolon 20 7-14

Sumber: World Health Organization: Background document: the diagnosis, prevention and treatment of typhoid fever. Communicable
disease surveillance and response: vaccines and biological. Geneva: World Health Organization, 2003.h. 20.
Tatalaksana Malaria
• Lini 1
• ACT+ Primakuin, ACT (Artemycin Combination Therapy) diberikan
selama 3 hari, terdapat 2 sediaan :
• Lini pertama : Artesunat 4 mg/KgBB/Kali
• Dapat ditambah Dihyfroartemisin 2-4 mg/KgBB/Kali + piperakuin 16-
32 mg/kgbb/kali→ untuk daerah yang resisten dengan artesunat dan
amodiakuin
• Primakuin : P. Falciparum : 0,75mg/kgBB, 1 kali
• P. Vivax : 0,25 mg/kgBB/kali, 14 hari
Tatalaksana Malaria
• Lini 2
• P. Falciparum :
• Kina + Primakuin dosis :
• Kina 10mg/kgBB/hari, 3 kali/hari, selama 7 hari
• Doksisiklim : usia 8-14 tahun : 2,2mg/kgBB/hari,2 kali/hari,7 hari
• Usia >15 tahun : 3,5 mg/kgBB/kali, 2kali/hari, 7 hari
• Primakuin : P. Falciparum : 0,75mg/kgBB, 1 kali
• P. Vivax : 0,25 mg/kgBB/kali, 14 hari
• Untuk P.ovale dan P.Malariae :
• ACT : lini pertama artesunat 4 mg/kgBB/kali + amodiakuin 10 mg/kgBB/kali, selama 3 hari
• Tambahan Dihydroartemisin 2-4 mg/kgBB/kali +piperakuin 16-32 mg/kgBB/kali, selama 3 hari
Komplikasi
• Dalam sebuah studi retrospektif di Bhavnagar hospital didapatkan dari 190
pasien dengan demam trombositopenia, 76 % sembuh, 5% pasien dirujuk
ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi dan 18% pasien meninggal dengan
penyebab : sepsis yang disertai gagal multi organ, malaria dengan
komplikasi, syok hipovolemik karena DBD.
• Mortalitas dan morbiditas yang terjadi pada kasus demam dengan
trombositopenia sering kali disebabkan oleh komplikasi berupa gagal multi
organ yang disebabkan oleh komplikasi penyakit yang mendasari atau
timbulnya sepsis.
• Pada severe trombositopenia (hitung jumlah trombosit <20.000/ml)sering
kali terjadi perdarahan namun jarang menyebabkan mortalitas dan
morbiditas.
 Komplikasi

Sumber: Praveen Kumar, Kalpana Chandra. A Clinical Study of Febrile Thrombocytopenia. Indian Journal of Clinical
Practice. 2013.
Prognosis
• Keterlambatan diagnosis pada pasien demam dengan
trombositopenia mempermudah timbulnya komplikasi sehingga
prognosis pasien dapat semakin memburuk.
• Prognosis pasien dengan demam trombositopenia ini semakin baik
jika ditangani dengan cepat dan tepat melalui monitoring yang ketat
dan pemberian terapi yang adekuat.
Kesimpulan
• Demam dengan trombositopenia memiliki berbagai macam penyebab
dan menjadi salah satu masalah kesehatan di Indonesia. Penyebab
tersering dari demam dengan trombositopenia ini sendiri adalah DBD,
Malaria, sepsis dan demam tifoid.
• Prevalensi terbanyak dijumpai pada rentang usia 18-30 tahun
• Manifestasi klinis perdarahan paling sering dijumpai pada severe
Trombositopenia (hitung jumlah trombosit <20.000/ml).
• Tatalaksana dari demam dengan trombositopenia ini terdiri dari
tatalaksana umum yang bersifat suportif dan tatalaksana khusus yang
bertujuan untuk terapi kausalnya
Terima kasih
Daftar Pustaka
• Praveen Kumar, Kalpana Chandra. A Clinical Study of Febrile Thrombocytopenia. Indian Journal of
Clinical Practice. 2013. Jun;165(6): 953-57.
• B D Nakhale, J P Baghat, A H Dube. Study of Febrile Thrombcytopenia. International Journal of
Recent Trends in Science and Technology. 2016. February; 18(1): 197-201.
• World Health Organization (WHO). Comperhensive guidelines for pervention and control of dengue
and dengue hemorragic fever: WHO 2011
• Shankar R, Panna Kamdar, Ajay S. Clinical and Laboratory Evalution of Fever with Thrombocytopenia.
Indian Journal of Clinical Practice. 2013. September;159(6): 360-63.
• Halstead SB. Dengue Fever and Dengue Hemorrhagic Fever. Dalam : Behrman RE, Kliegman RM,
Jenson HB, penyunting. Textbook of Pediatrics. Edisi ke-17. Philadelphia : WB Saunders.2004.h.1092-
4
• Demam Tifoid. Dalam: Ikatan Dokter Anak Indonesia: Pedoman Pelayanan Medis Jilid I. Jakarta:
Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2009. h. 47-9.
• George R. Thrombocytopenia during chilhood. Pediatr. Rev. 2005. January ;26(2) : 401-9.
• World Health Organization-South East Asia Regional Office. Comprehensive Guidelines for Prevention and
Control of Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever. India: WHO; 2011.p.61-7.
• Treatment of typhoid fever. Dalam: World Health Organization: Background document: the diagnosis,
prevention and treatment of typhoid fever.Geneva: World Health Organization, 2003. h. 19–23.
• Departemen Kesehatan RI. Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria Di Indonesia. Jakarta. 2006;Hal:1-
12,15-23,67-68.
• Kaushansky K, Roth GJ. Megakaryocytes and Platelets. In : Greer JP, Foerster J, Lukens JN, editors. Wintrobe`s
Clinical Hematology. 13th ed. USA: Lippincott Williams and Wilkins, 2009. p.1058-1060.
• Amita Gandhi, Pankaj Akholkar. Clinical and Laboratory Evaluation of Patients with Febrile
Thrombocytopenia. National Journal of Medicine Research. 2015. March;48(5): 43-46.