PENDOKUMENTASIAN ASUHAN

PERSALINAN DAN BAYI BARU

LAHIR

Ulfa Farrah Lisa, SST., M.Keb

MANAJEMEN KEBIDANAN
Definisi
 Pendekatan yg digunakan oleh bidan dlm
menerapkan metode pemecahan masalah secara
sistematis mulai dari pengkajian, analisis data,
diagnosis kebidanan, perencanaan, pelaksanaan
dan evaluasi.
 Merupakan proses pemecahan masalah yang
digunakan sebagai metode untuk
mengorganisasikan pikiran dan tindakan
berdasarkan teori ilmiah, temuan-temuan,
keterampilan suatu keputusan yang berfokus pada
klien.
SASARAN MANAJEMEN KEBIDANAN

• Ibu hamil
• Ibu bersalin
• Ibu nifas
• Bayi baru lahir
• Balita
• Wanita reproduksi
MANAJEMEN KEBIDANAN
MENURUT VARNEY
 7 Langkah Varney:
 Langkah 1 : Pengumpulan data dasar
 Langkah 2 : Interpretasi data dasar
 Langkah 3 : Mengidentifikasi diagnosis atau
masalah potensial
 Langkah 4 : Menetapkan kebutuhan tindakan
segera untuk melakukan konsultasi, kolaborasi
dengan tenaga kesehatan lain
 Langkah 5 : Menyusun rencana asuhan menyeluruh
 Langkah 6 : Pelaksanaan asuhan
 Langkah 7 : Evaluasi
1. Pengumpulan Data Dasar
 Mengumpulkan semua informasi yang akurat dan
lengkap dari  semua sumber yang berkaitan
dengan kondisi klien;
 Merupakan langkah awal yang akan menentukan
langkah berikutnya;
 Harus komprehensif meliputi data subjektif,
objektif dan hasil pemeriksaan sehingga dapat
menggambarkan kondisi pasien yang sebenarnya
dan valid;
 Kaji ulang data yang sudah dikumpulkan apakah
sudah tepat, lengkap dan akurat.
Lanjutan…………

Pengumpulan data dapat dilakukan dengan

cara:
 Anamnesa

 Pemeriksaan fisik dan TTV

 Pemeriksaan khusus (inspeksi, palpasi,

auskultasi dan perkusi)

 Pemeriksaan penunjang (uji lab, radiologi,

USG, catatan rekam medik, dll).

2. Interpretasi Data Dasar
 Melakukan identifikasi terhadap diagnosis
atau masalah berdasarkan interpretasi atas
data-data yang telah dikumpulkan;
 Diagnosis kebidanan adalah diagnose yang
ditegakkan bidan dalam lingkup praktek
kebidanan dan memenuhi standar
nomenklatur;
Lanjutan……….

Standar nomenklatur diagnosis kebidanan:

 Diakui dan telah disahkan oleh profesi;

 Berhubungan langsung dengan praktek kebidanan;

 Memiliki ciri khas kebidanan;

 Didukung oleh clinical judgement dalam praktek

kebidanan; dan
 Dapat diselesaikan dengan pendekatan manajemen

kebidanan.
3. Mengidentifikasi Diagnosis atau
Masalah Potensial
 Pada langkah ini bidan mengidentifikasi masalah
potensial berdasarkan diagnosis atau masalah yang
sudah diidentifikasi.
 Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila
memungkinkan dilakukan pencegahan.
 Tidak hanya merumuskan masalah potensial yang
akan terjadi tetapi juga merumuskan tindakan
antisipasi agar masalah atau diagnosis potensial
tidak terjadi.
 Merupakan langkah yang bersifat antisipasi yang
rasional atau logis.
4. Menetapkan Kebutuhan Terhadap Tindakan
Segera untuk Melakukan Konsultasi,
Kolaborasi

 Mengindentifikasi perlunya tindakan

segera oleh bidan atau dokter dan atau
tenaga kesehatan lain;
 Konsultasikan atau ditangani bersama
dengan anggota tim kesehatan yang
lain sesuai dengan kondisi klien.
5. Menyusun Rencana Asuhan yang
Menyeluruh
 Langkah ini merupakan kelanjutan manajemen
terhadap masalah atau diagnose yang telah
diidentifikasi atau diantisipasi;
 Setiap rencana asuhan haruslah disetujui oleh
kedua pihak, yaitu oleh bidan dan klien
kemudian membuat kesepakatan bersama
sebelum melaksanakannya;
 Semua keputusan yang dikembangkan dalam
asuhan menyeluruh ini harus rasional dan benar-
benar valid berdasarkan pengetahuan dan teori
yang up to date serta sesuai dengan asumsi
tentang apa yang akan dilakukan klien.
Lanjutan……..

Kriteria Perencanaan
1. Rencana tindakan disusun berdasarkan prioritas
masalah dan kondisi klien; tindakan segera,
tindakan antisipasi, dan asuhan secara
komprehensif
2. Melibatkan klien/pasien dan atau keluarga.
3. Mempertimbangkan kondisi psikologi dan sosial
budaya klien/keluarga
4. Memilih tindakan yang aman sesuai kondisi dan
kebutuhan klien berdasarkan evidence based dan
memastikan bahwa asuhan yang diberikan
bermanfaat untuk klien.
5. Mempertimbangkan kebijakan dan peraturan yang
berlaku, sumberdaya serta fasilitas yang ada.
6. Pelaksanaan Asuhan
 Rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah
diuraikan pada langkah kelima dilaksanakan secara
efisien dan aman;
 Perencanaan ini bias dilakukan seluruh oleh bidan
atau sebagian lagi oleh klien atau anggota tim
kesehatan lainnya;
 Walau bidan tidak melakukannya sendiri, ia tetap
memikul tanggungjawab untuk mengarahkan
pelaksanaannya utk memastikan langkah-langkah
tersebut benar-benar terlaksana.
Lanjutan……..

Kriteria Implementasi:
1. Memperhatikan keunikan klien sebagai makhluk bio-
psiko-sosial-spiritual-kultural
2. Setiap tindakan asuhan harus mendapatkan persetujuan
dari klien dan atau keluarganya (inform consent)
3. Melaksanakan tindakan asuhan berdasarkan evidence
based
4. Melibatkan klien/pasien dalam setiap tindakan

5. Menjaga privacy klien/ pasien

6. Melaksanakan prinsip pencegahan infeksi

7. Menggunakan sumberdaya, sarana dan fasilitas yang

ada dan sesuai
8. Melakukan tindakan sesuai standar

9. Mencatat semua tindakan yang telah dilakukan

7. Evaluasi
 Evaluasi kefektifan dari asuhan yang sudah
diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan
akan bantuan apakah benar-benar telah
terpenuhi sesuai kebutuhan sebagaimana
telah diidentifikasi dalam diagnose dan
masalah;
 Keberhasilan suatu asuhan kebidanan
ditandai adanya perubahan bukan hanya
pada gejala tetapi pada penyebab
masalahnya.
 Lanjutan……….

Kriteria Evaluasi:
1. Penilaian dilakukan segera setelah selesai
melaksanakan asuhan sesuai kondisi klien
2. Hasil evaluasi segera dicatat dan
dikomunikasikan pada klien dan /keluarga
3. Evaluasi dilakukan sesuai dengan standar
4. Hasil evaluasi ditindak lanjuti sesuai
dengan kondisi klien/pasien
PENCATATAN ASUHAN
KEBIDANAN
Pencatatan Asuhan Kebidanan
Bidan melakukan pencatatan secara
lengkap, akurat, singkat dan jelas
mengenai keadaan/kejadian yang
ditemukan dan dilakukan dalam
memberikan asuhan kebidanan.
 Lanjutan……….

 Kriteria Pencatatan  Asuhan Kebidanan
1. Pencatatan dilakukan segera setelah melaksanakan
asuhan pada formulir yang tersedia (Rekam
medis/KMS/Status pasien/buku KIA)
2. Ditulis dalam bentuk catatan perkembangan SOAP
3. S adalah data subjektif, mencatat hasil anamnesa
4. O adalah data objektif, mencatat hasil pemeriksaan
5. A adalah hasil analisa, mencatat diagnosa dan
masalah kebidanan
6. P adalah penatalaksanaan, mencatat seluruh
perencanaan dan penatalaksanaan yang sudah
dilakukan seperti tindakan antisipatif, tindakan
segera, tindakan secara komprehensif ; penyuluhan,
dukungan, kolaborasi, evaluasi/ follow up dan
rujukan.
 Contoh:

Pasien masuk jam 11.30 wib

S : Ny. A, usia 32 tahun, G2P1A0, umur
kehamilan 39 minggu. Kontraksi mulai jam
7, terjadi setiap 5 menit, berlangsung
selama 30 detik. Air ketuban belum keluar,
tidak ada perdarahan. Bayi bergerak. Ibu
sedikit beistirahat tadi malam. Ikut ANC 5
kali di BPS Ani. Riwayat kehamilan normal.
Riwayat kelahiran sebelumnya normal,
tanpa komplikasi. Suami menemani.
O: TD 110/60 mmHg, nadi 86 x/mnt, RR 18
x/mnt, suhu 37,2 °C
K/U baik, Konjungtiva normal, TFU: 35 cm,
presentasi kepala, DJJ 144 x/mnt, kontraksi:
3/10 mnt, lamanya 30 detik, penurunan
kepala 3/5, pembukaan 3 cm, portio tipis,
tiadak ada molase, ketuban utuh, Blood
show ada.
A: G2P1A0 hamil aterm, intrapartum kala I
fase laten, bayi dan ibu baik

P: Dukungan persalinan, berjalan-jalan,

pantau DJJ, kontraksi dan nadi setiap 30
menit, pantau suhu dan tekanan darah
setiap 4 jam, ulangi pemeriksaan 4 jam
kemudian, atau per indikasi
Jam 13.45
S: Ibu merasa ketubannya pecah, kontraksi
terasa lebih kuat, lebih sakit.
O: Ketuban pecah Air ketuban jernih,
pembukaan 7 cm, portio tipis, bloody show
ada, penurunan kepala 2/5, Djj 140 x/mnt,
kntraksi 4/10, selama 50 detik, nadi 90
kali/mnt
A: Kala I Fase aktif, kemajuan persalinan
normal, keadaan ibu dan bayi baik.

P: Anjurkan berdiri, bernafas saat kontraksi,

counterpressur oleh suami, anjurkan bak,
ulangi PD per indikasi, pantau kemajuan
persalinan dan mengisi partograf
Terima Kasih