Laporan Pagi

Pulmonology
dr. Isa Ansori, Sp.P
Identitas Pasien
Nama : Tn. J
Kelamin : Laki-laki
Usia : 69 tahun
Agama : Islam
Suku : Banjar
Bangsa : Indonesia
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Banjarmasin
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal masuk RS : 25 Mei 2018
 Autoanamnesis
KU: Sesak
RPS :
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 bulan SMRS. Sesak terus menerus dan semakin memberat. Pasien juga
mengeluhkan batuk dengan dahak berwarna hijau, namun tidak berdarah. Keluhan disertai demam hilang timbul,
keringat malam hari, dan mengalami penurunan berat badan kurang lebih 8 kg dalam 1 bulan. Mual (-), muntah (-)/
Riw. HT(+), DM (-), Asma (-)
Riwayat merokok : 1 bungkus perhari selama 30 tahun
Riwayat alkohol : (-)
RPD: -
RPK: -
Autoanamnesis
1. Hobi : -
2. Olahraga : -
3. Kebiasaan makan : Nafsu makan menurun
4. Merokok : 1 bungkus perhari, selama 30 tahun
5. Alkohol : -
6. Seks : -
 Pemeriksaan fisik (25 Mei 2018)
PARAMETER KEADAAN
Kesan Sakit Sedang
Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah 150/80 mmHg
Nadi 70/min
Frekuensi pernafasan 24x/min
Suhu (aksila) 36,85⁰C
SpO2 95% dengan nasal kanul 3 lpm
Kulit Hematome (-), pucat (-), hiperpigmentasi (-) , hipopigmentasi (-)
Kepala Normocephaly, nyeri tekan (-), kaku kuduk (-)
Mata Sklera ikterik (-), konjungtiva anemis (-/-)
Leher Bruit karotis (-), distensi vena (-), pembesaran kelenjar limfe (-)
 Pemeriksaan fisik (25 Mei 2018)
PARAMETER KEADAAN
Toraks Inspeksi: Gerakan nafas simetris, barrel chest(+)
Palpasi: Tactile Fremitus simetris
Perkusi Auskultasi Rhonki Wheezing
S S V V + + - -
S S V V - - - -
S S B V + - - -

Jantung Ictus tidak terlihat dan teraba.

Batas kanan: Linea sternalis ICS 5
S1 – S2 tunggal, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen Striae (-), venektasi (-), hepatomegali (-), splenomegali (-), shifting dullness (-), undulasi (-)
Perkusi Palpasi (nyeri) Palpasi (massa)
T T T - - - - - -
T T T - - - - - -
T T T - - - - - -
 Pemeriksaan fisik (25 Mei 2018)
PARAMETER KEADAAN
Ekstremitas
Nyeri Tonus Edema
- - 5 5 - -
- - 5 5 - -

Bicara Disartria (-), Apraxia (-), Afasia (-)

Lab (25 Mei 2018)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 9,3 14,0-18,0 g/dl

Leukosit 8,5 4,0-10,5 ribu/ul

Eritrosit 3,63 4,10-6,0 Juta/ul

Hematokrit 29,5 42,00-52,00 Vol%

Trombosit 464 150-450 Ribu/ul

RDW-CV - 12,1-14,0 %

MCV 81,4 75-96 fl

MCH 25,6 28-32 pg

MCHC 31,5 33-37 %

 Lab (26 Mei 2018)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

FUNGSI HATI

SGOT 57 0 – 46 U/I

SGPT 21 0 – 45 U/I

Albumin 3.1 3.5-5.5 g/dl

GINJAL

Ureum 67 10-50 mg/dl

Creatinine 0,83 0.7-1.4 mg/dl

GULA DARAH

GDS 107 <200 mg/dl

ELEKTROLIT

Natrium 131 135-146 mmol/l

Kalium 4,4 3.4-5.4 mmol/l

 CXR (25 Mei 2018)
Posisi AP, KV cukup, Inspirasi cukup

• Soft tissue: normal

• Bone: Osteolitik (-), osteoporotic (-)
• Trakea: Deviasi (-)
• Mediastinum: Massa (-)
• Sudut costophrenicus: tajam
• Sudut cardiophrenicus: tajam
• Pulmo:
Efusi pleura dextra
Infiltrat (+/+)
Konsolidasi (-/-)
Opasitas homogen (-/-)
 PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD
Problem
No Cue and Clue IDx PDx PTx PMo
List

1 Anamnesis: - • SOB • BGS Non-farmakologis: • TTV

• Sesak • Lakukan pemasangan •
• Batuk selama 1 bulan
• CAP on • smear DR
Geriatri sputum gram, NGT dan DC • Thorax foto
• Batuk berdahak berwarna hijau
• Demam hilang timbul • TB paru nc c/s sputum
• Berkeringat malam hari Farmakologis
• Anemia aerob • IUFD NS 20 tpm
• Penurunan berat badan
• Riwayat hipertensi • HT • BTA s/p/s + • O2 nasal kanul 4 lpm
gene x pert • Inj. Levofloxacine
Px fisik: c/s MDR 1X750mg
• Ronkhi dikedua bagian apex paru
dan basal dextra
• MDT, SI, TIBC Po : Rifampisin 300 mg
INH 450 mg
CXR: Pyrazinamid 750 mg
Gambaran Etambutol 500 mg
Infiltrat Amlodipin 10 mg
Efusi pleura
TERIMA KASIH
Semoga bermanfaat