Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat

Multipel dan Penggunaan Zat Psikoaktif Lainnya dengan

Gangguan Psikotik Residual atau Onset Lambat
(F.19.7)
Oleh:
Anwari Delmi, S.Ked 1730912310020
Sumantri Romadhon, S.Ked 1730912310149
Ismaniah, S.Ked 1730912320060

Pembimbing:

dr. Yanti Fitria, Sp.KJ

BAGIAN/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

FK ULM – RSUD Ulin
BANJARMASIN
Januari, 2019
 IDENTITAS PASIEN

 Nama : An. M. NS
 Usia : 15 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-Laki
 TTL : Banjarbaru, 3 Februari 2003
 Alamat : Jl. Guntung Jingah, RT 5, RW 2,
Loktabat Utara, Banjarbaru, Kalimantan Selatan
 Pendidikan : SMP
 Pekerjaan : Tidak ada
 Agama : Islam
 Suku : Banjar
 Bangsa : Indonesia
 Status Perkawinan : Belum Kawin
 Tanggal berobat : 23 Januari 2019 (datang ke poli jiwa RSJD
Sambang Lihum)
 RIWAYAT PSIKIATRIK

Diperoleh dari Autoanamnesis dengan pasien dan

Heteroanamnesis dengan orang tua pasien pada hari Rabu
tanggal 23 Januari 2019 pukul 12.30 WITA.

A. KELUHAN UTAMA
Melihat bayangan seperti kabut asap

B. KELUHAN TAMBAHAN
Sering tidur lama
 ANAMNESIS - RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
AUTOANAMNESIS
Anamnesis dilakukan di rumah pasien. Pasien tinggal bersama
kedua orang tua pasien dan satu orang adiknya. Keluarga pasien
berasal dari kalangan menengah ke bawah. Ayah pasien bekerja
sebagai pembuat batu bata, sedangkan ibu pasien adalah ibu
rumah tangga, adik masih menempuh pendidikan kelas 5 SD.
 ANAMNESIS - RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
AUTOANAMNESIS
Selama anamnesis dan pemeriksaan, pasien mengenakan kemeja
flannel berwarna ungu dan celana boxer berwarna hitam. Tubuh
pasien terlihat kurus namun tinggi badan pasien sesuai dengan
usianya. Penampilan pasien terawat dan pasien tidak
mengenakan aksesoris yang berlebihan. Pasien memiliki tato
bergambar seperti naga di lengan kiri bawah.
 ANAMNESIS - RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
AUTOANAMNESIS
Selama anamnesis, pasien seperti terlihat kebingungan,
menjawab agak lambat dan tatapannya seperti kosong, namun
masih bisa menjawab pertanyaan dan jawaban yang diberikan
sesuai dengan pertanyaan. Pasien bisa menjawab pertanyaan
seperti identitas dirinya.
 ANAMNESIS - RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
AUTOANAMNESIS
Pasien dapat menjawab ketika ditanya mengenai waktu, contoh
yaitu jam berapa saat ditanya, siang atau malam, dan hari apa,
namun pasien kebingungan saat ditanya tanggal berapa. Pasien
bisa menjawab mengenai keberadaan pasien sekarang dimana,
pasien menjawab bahwa pasien sekarang sedang berada di
rumah. Saat penanya menunjukkan ke arah ibu, ayah, dan adik
pasien, pasien bisa menyebutkan siapa mereka.
 ANAMNESIS - RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
AUTOANAMNESIS
Saat ditanya apakah pasien melihat adanya bayangan atau
bisikan, pasien mengaku bahwa pasien kadang-kadang dapat
melihat bayangan. Deskripsi bayangan tersebut seperti asap yang
bisa datang dan pergi. Saat ditanyakan bagaimana bentuk kabut
tersebut, pasien tidak bisa mendeskripsikan bagaimana
bentuknya, hanya saja seperti kabut putih. Pasien mengutarakan
bahwa bayangan kabut tersebut baru muncul dalam kurang lebih
seminggu yang lalu.
 ANAMNESIS - RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
AUTOANAMNESIS
Kapan munculnya bayangan tersebut tidak pasti dan pasien tidak
bisa menggambarkan berapa kali sehari bayangan tersebut
muncul, biasanya bayangan asap tersebut muncul apabila pikiran
pasien kosong atau apabila saat pasien berbicara dengan orang
lain. Pasien tidak menyebutkan bahwa bayangan tersebut
berinteraksi dengan pasien. Pasien tidak merasa mendengar
bisikan.
 ANAMNESIS - RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
AUTOANAMNESIS
Ketika ditanyakan mengenai siapa yang bertanya kepada pasien,
pasien dapat menjawab bahwa penanya adalah dua dokter yang
diminta oleh dokter di poli RSJ Sambang Lihum untuk menemui
pasien di rumahnya, ingatan jangka segera pasien terlihat baik.
Saat ditanyakan dengan apa pasien dibawa ke RSJ Sambang
Lihum, pasien mengatakan bahwa pasien dibawa dengan sepeda
motor, kedua orang tua pasien membenarkan hal tersebut, maka
ingatan jangka pendek pasien terlihat baik.
 ANAMNESIS - RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
AUTOANAMNESIS
Saat ditanyakan mengenai kegiatan yang menarik bagi pasien
sekitar seminggu yang lalu, pasien terlihat bingung dan tak bisa
menjawab. Pasien juga tidak dapat menyebutkan nama TK dan
SD dulu pasien bersekolah, Ingatan jangka menengah dan jangka
panjang pasien terlihat terganggu.
 ANAMNESIS - RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
AUTOANAMNESIS
Konsentrasi pasien nampak terganggu, karena pasien selalu
terlihat berfikir keras lebih dahulu sebelum menjawab pertanyaan
penanya. Pasien dan penanya tidak bisa membangun relasi
mental dan emosional karena hal tersebut. Saat pasien ditanya
mengenai normal sosial seperti apakah berbohong, mencuri atau
membunuh itu salah, pasien menyatakan bahwa hal-hal tersebut
salah, maka pasien masih memiliki nilai dan norma sosial yang
baik.
 ANAMNESIS - RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
AUTOANAMNESIS
Pasien selama satu minggu terakhir merasa tidur lebih lama dari
biasanya, terutama selama masih menjalani pengobatan yang
diberikan di RSJ Sambang Lihum. Namun, pasien tidak
merasakan perbedaan yang berarti yang berubah dalam
kehidupannya akibat hal ini.
 ANAMNESIS - RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
HETEROANAMNESIS (DENGAN ORTU PASIEN)
Kedua orang tua pasien merasa bingung kenapa sekarang anaknya
seperti ini. Mereka merasa bahwa pasien mulai seperti ini semenjak
pasien lulus SMP, yaitu sekitar 6 bulan sebelum pasien memiliki
keluhan ini. Kedua orang tua pasien menceritakan bahwa pada 13
Januari 2019 sekitar pukul 17.00, pasien sempat mengeluhkan
kedinginan dan merasa kesurupan seperti kuda lumping. Ayah pasien
hanya memberikan pasien susu kalengan. Setelah itu, pasien
memuntahkan susu tersebut, namun kedua orang tua pasien merasa
bahwa keluhan pasien sempat membaik setelah diberikan susu
tersebut.
 ANAMNESIS - RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
HETEROANAMNESIS (DENGAN ORTU PASIEN)
Kedua orang tua pasien lalu membawa pasien ke praktek dokter
umum dan dinyatakan bahwa pasien tidak apa-apa dan hanya
mendapatkan obat untuk kencing dan obat anti nyeri. Karena
merasa bahwa keluhan pasien tidak membaik, pasien dibawa IGD
RSD Idaman Banjarbaru. Di sana, pasien tidak didapatkan
kelainan, namun dokter menyatakan bahwa pasien perlu dibawa
ke RSJ Sambang Lihum.
 ANAMNESIS - RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
HETEROANAMNESIS (DENGAN ORTU PASIEN)
A. Sekitar 6 Bulan sebelum tanggal 13 Januari 2019 (Juli 2018
– Januari 2019)
Pasien baru lulus dari SMP. Kedua orang tua pasien mulai
mengeluhkan bahwa pasien sering keluar rumah pada malam hari
dan kembali pada pagi hari tanpa memberitahu kemana pasien pergi.
Ternyata pasien berteman dengan teman-teman di sekitar tempat
tinggal pasien yang merupakan anggota komunitas punk. Kedua
orang tua pasien curiga bahwa pasien mengkonsumsi alkohol dari bau
mulut pasien, selain itu juga mereka curiga bahwa pasien
menggunakan lem dan obat-obatan terlarang.
 ANAMNESIS - RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
HETEROANAMNESIS (DENGAN ORTU PASIEN)
A. Sekitar 6 Bulan sebelum tanggal 13 Januari 2019 (Juli 2018 –
Januari 2019)
Saat itu pasien pergi pada malam hari dan kembali pulang ke rumah pada
pagi hari. Pada pagi sampai sore hari, pasien tidak memiliki kegiatan apa-apa,
selain shalat dan makan. Kedua orang tua pasien juga membiarkan dan tidak
menegur pasien karena takut akan menyinggung pasien. Hal ini terus
berlangsung sampai bulan Januari 2013. Kedua orang tua pasien merasa
bahwa tidak ada masalah di dalam keluarga mereka. Kedua orang tua pasien
merasa tidak pernah berkelahi, terutama bila dihadapan pasien. Kemauan
pasien juga kedua orang tua pasien turuti. Kedua orang tua pasien
menyangkal adanya konflik internal di dalam keluarga.
 ANAMNESIS - RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
HETEROANAMNESIS (DENGAN ORTU PASIEN)
B. 13 Januari 2019
Sekitar pukul 17.00, pasien sempat mengeluhkan kedinginan dan
merasa kesurupan seperti kuda lumping. Ayah pasien hanya
memberikan pasien susu kalengan. Setelah itu, pasien
memuntahkan susu tersebut, namun kedua orang tua pasien
merasa bahwa keluhan pasien sempat membaik setelah diberikan
susu tersebut.
 ANAMNESIS - RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
HETEROANAMNESIS (DENGAN ORTU PASIEN)
B. 13 Januari 2019
Kedua orang tua pasien lalu membawa pasien ke praktek dokter
umum dan dinyatakan bahwa pasien tidak apa-apa dan hanya
mendapatkan obat untuk kencing dan obat anti nyeri. Karena
merasa bahwa keluhan pasien tidak membaik, pasien dibawa IGD
RSD Idaman Banjarbaru. Di sana, dokter menyatakan pasien
tidak didapatkan kelainan pada tubuh, namun dokter menyatakan
bahwa pasien perlu dibawa ke RSJ Sambang Lihum.
 ANAMNESIS - RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
HETEROANAMNESIS (DENGAN ORTU PASIEN)
C. 13 Januari – 15 Januari 2019
Kedua orang tua pasien berfikir untuk tidak membawa pasien ke
RSJ Sambang Lihum, namun cukup dirawat saja. Pada saat
pulang, pasien masih merasa seperti kuda lumping dengan
gerakan tubuh seperti kedinginan. Namun dari hari ke hari,
keluhan perlahan semakin berkurang.
 ANAMNESIS - RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
HETEROANAMNESIS (DENGAN ORTU PASIEN)
D. 15 Januari 2019
Kedua orang tua pasien memutuskan untuk membawa pasien ke poli
kedokteran Jiwa RSJ Sambang Lihum. Saat pasien memasuki daerah
RSJ Sambang Lihum, pasien memberitahukan kedua orang tuanya
bahwa dia tidak gila. Di sana kedua orang tua pasien diberitahu
bahwa hasil pemeriksaan lab pasien menunjukkan bahwa pasien
menggunakan salah satu obat terlarang, namun kedua orang tua
pasien lupa apa jenisnya. Mereka memberitahukan bahwa saat
diwawancara oleh dokter di poli, pasien mengiyakan semua
pertanyaan dokter, semisal apakah merasa melihat bayangan atau
tidak, pasien menyatakan bahwa pasien melihat bayangan.
 ANAMNESIS - RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
HETEROANAMNESIS (DENGAN ORTU PASIEN)
D. 15 Januari 2019
Pasien menolak untuk dirawat disana saat diberitahukan oleh
dokter untuk dirawat inap, sehingga pasien hanya meminta
pengobatan di rawat jalan. Setelah mendapatkan obat dari RSJ
Sambang Lihum, kedua orang tua pasien membawa pasien ke
orang alim di dekat rumah pasien. Disana pasien dibacakan doa-
doa dan semacam ritual untuk menarik makhluk gaib yang ada di
tubuh pasien. Menurut kedua orang tua pasien, pasien menuruti
saja metode yang dilakukan oleh orang alim tersebut.
 ANAMNESIS - RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
HETEROANAMNESIS (DENGAN ORTU PASIEN)
E. 15 Januari – 23 Januari 2019
Kedua orang tua pasien melihat bahwa keadaan pasien nampak
membaik. Pasien rutin meminum obat yang diresepkan oleh dokter di
RSJ Sambang Lihum. Kedua orang tua pasien juga merasa bahwa
membawa pasien ke orang alim cukup tepat karena keluhan pasien
terlihat berkurang. Pasien tak terlihat merasa seperti kuda lumping
dan gerakan seperti kedinginan tak dirasakan lagi. Pada tanggal 17
Januari 2019 pasien sempat demam, namun kedua orang tua pasien
hanya memberikan obat panas dan suhu tubuh pasien sempat
membaik. Setelah demam menurun, kedua orang tua pasien
membawa pasien ke orang alim lagi.
 ANAMNESIS - RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
HETEROANAMNESIS (DENGAN ORTU PASIEN)
E. 15 Januari – 23 Januari 2019
Keluhan yang dimiliki orang tua pasien antara lain adalah pasien
terlihat selalu mengantuk dan tidur lama, terutama setelah menjalani
pengobatan. Kedua orang tua pasien menyatakan bahwa tidur paling
lama pasien selama pengobatan pernah sampai seharian. Selama
menjalani pengobatan pasien tidak lagi keluar malam seperti dahulu,
bahkan sekarang lebih patuh. Pasien shalat lima waktu, namun hanya
apabila disuruh oleh kedua orang tua pasien. Kegiatan pasien di
rumah selama seminggu pengobatan antara lain bermain
smartphone, menonton tv, tidur, makan, dan beribadah.
 RIWAYAT PSIKIATRIK

Pasien tidak memiliki riwayat gangguan kejiwaan.

 RIWAYAT PENGGUNAAN ZAT
PSIKOAKTIF
Pasien mengaku selama masih berteman dengan teman-
temannya di komunitas punk, pasien mengkonsumsi minuman
beralkohol, menghirup lem dan bahkan pernah menggunakan
obat Zenith bersama teman-temannya. Pasien tak dapat
menyebutkan berapa pil Zenith, berapa kali sehari menghirup
lem, maupun berapa gelas/botol alkohol yang pasien konsumsi
dalam sehari selama masih berteman dengan komunitas punk,
namun pasien ingat bahwa setiap bersama mereka, pasien
mengkonsumsi zat-zat tersebut.
 RIWAYAT PENGGUNAAN ZAT
PSIKOAKTIF
Saat mengkonsumsi barang di atas, pasien merasa seperti
terbang melayang. Pasien mengaku bahwa pasien
mengkonsumsi barang-barang tersebut hanya apabila diajak
oleh teman-temannya di komunitas tersebut. Pasien sempat
merasakan susah berhenti mengkonsumsi barang-barang
tersebut, mau meninggalkan yang lain demi barang-barang
tersebut dan mengaku harus mengkonsumsi lebih banyak
daripada jumlah sebelumnya.
 RIWAYAT PENGGUNAAN ZAT
PSIKOAKTIF
Namun pasien mengaku tidak lagi memiliki dorongan kuat untuk
menggunakannya lagi setelah merasakan badan seperti kuda
lumping dan sadar bahwa mengkonsumsi alkohol, menghirup
lem, dan mengkonsumsi obat-obatan adalah hal yang salah dan
merugikan. Pasien juga merasa bersalah karena pernah bergaul
dengan teman-temannya di komunitas punk dan malu kepada
orang tuanya.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
(MEDIK)

Pasien tidak pernah mempunyai riwayat penyakit

medis dan belum pernah dirawat di rumah sakit
sebelumnya. Orang tua pasien juga menyangkal
bahwa pasien pernah memiliki trauma di bagian
kepala atau bagian tubuh lainnya.
RIWAYAT KEPRIBADIAN SEBELUMNYA

Orang tua pasien menyatakan bahwa dulu pasien

adalah anak yang periang dan mudah berteman
dengan siapa saja. Pasien juga selalu shalat lima
waktu di langgar dekat rumah dan sering mengikuti
pengajian.
 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Antenatal dan Prenatal

Ibu pasien menyatakan bahwa selama masa mengandung
pasien dan selama persalinan tidak pernah memiliki keluhan
dan kelainan.

2. Basic Trust vs. Mistrust (0-1,5 tahun)

Pada masa bayi, kedua orang tua pasien menyatakan selalu
memberikan kasih saying dan perhatian kepada pasien. Pasien
mendapatkan imunisasi lengkap dari program pemerintah dan
mendapatkan ASI sampai usia 2 tahun.
 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

3. Early Childhood (1,5 – 3 tahun) Autonomy vs. Shame

& Doubt
Riwayat perkembangan pasien saat usia ini seusai dengan
tahapnya. Ibu pasien mulai membiarkan pasien keluar rumah
bersama pasien sambil menemani pasien berjalan di luar.

4. Initiative vs. Guilt (3 – 6 tahun)

Pasien mulai sering bertanya mengenai dunianya. Pasien tidak
pernah dilarang untuk melakukan sesuatu yang disukai pasien.
 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

5. Industry vs. Inferiority (6 – 12 tahun)

 Pasien mulai memasuki masa sekolah. Di sekolah, pasien
dapat belajar dengan baik dan menjalani sama sekolahnya
seperti anak-anak normal lainnya. Pasien merupakan siswa
yang mudah bergaul dengan teman-teman di sekolahnya

6. Identity vs. Role Diffusion (12 – 20 tahun)

 Pasien menamatkan masa SMP. Namun, pasien terkesan
menjauh dari orang tuanya saat pasien berteman dengan
komunitas punk di sekitar rumahnya.
 RIWAYAT MASA REMAJA

 Riwayat pendidikan : Pasien menamatkan SMP

 Riwayat pekerjaan : Pasien belum memiliki pekerjaan
 Riwayat perkawinan : Pasien belum menikah.
 Riwayat keagamaan : Sebelum bergaul dengan teman-
temannya di komunitas punk, pasien selalu shalat tepat waktu di
langgar dekat rumahnya dan rajin mengikuti pengajian.
 Riwayat psikoseksual: Tidak terdapat perilaku psikoseksual
yang menyimpang.
 Riwayat aktivitas sosial : Pasien merupakan pribadi yang
mudah bergaul dan senang berteman.
 Riwayat hukum : Pasien tidak pernah terkait masalah hukum.
 RIWAYAT MASA REMAJA

 Riwayat penggunaan waktu luang : Pasien mengisi waktu

luangnya dengan berteman dengan komunitas punk di sekitar
rumahnya. Pasien pergi dari rumah pada malam hari dan kembali
pulang pada pagi hari.
 Riwayat kehidupan sekarang : Sekarang pasien jarang keluar
rumah dan berinteraksi dengan orang lain, kecuali keluarganya.
Kegiatan pasien di rumah menurut kedua orang tua pasien antara
lain hanya seperti bermain smartphone, menonton TV, makan,
tidur, dan beribadah.
 Riwayat keluarga : Hubungan pasien dengan keluarganya baik.
 Impian, fantasi dan nilai-nilai : Pasien tidak memiliki impian,
fantasi, maupun nilai-nilai yang spesifik
RIWAYAT KELUARGA (GENOGRAM)
 STATUS MENTAL

DESKRIPSI UMUM
Penampilan
Pasien mengenakan kemeja flannel berwarna ungu dan celana
boxer berwarna hitam. Tubuh pasien terlihat kurus namun tinggi
badan pasien sesuai dengan usianya. Penampilan pasien
terawat dan pasien tidak mengenakan aksesoris yang
berlebihan. Pasien memiliki tato bergambar seperti naga di
lengan kiri bawah.
 Perilaku dan aktivitas psikomotorik:
normoaktif

 Sikap terhadap pemeriksa: kontak mata baik,

kooperatif.
 B. Keadaan Emosi
1. Mood : Eutimia
2. Afek : Dangkal
3. Keserasian : Serasi
 C. Gangguan Persepsi
 Halusinasi : Halusinasi visual (+);
auditorik (-)
 Ilusi : Ilusi (-)
 Depersonalisasi : Tidak ada
 Derealisasi : Tidak ada
D. Pembicaraan
 Kualitatif : spontan, intonasi cukup, artikulasi jelas,
relevan
 Kuantitatif : Logorrhea (-), blocking (-)
E. Proses pikir
 Bentuk pikir : tidak realistik
 Arus pikir : koheren
Isi pikir
 Waham : Tidak ada
 Obsesi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada
Sensorium dan kognitif
 Kesadaran : compos mentis
Orientasi
 Waktu : baik
 Tempat : baik
 Orang : baik
Daya ingat
 Jangka segera : baik
 Jangka pendek : baik
 Jangka menengah: terganggu
 Jangka panjang : terganggu

 Konsentrasi : cukup baik

 Perhatian : cukup baik
 Kemampuan membaca dan menulis : baik
 Kemampuan visuospasial : baik
 Pikiran abstrak : baik
 Kapasitas intelegensia : cukup
 Bakat kreatif : sde
 Kemampuan menolong diri sendiri : baik

 G. Pengendalian Impuls : baik

 H. Daya Nilai
 Daya norma sosial : baik
 Uji daya nilai : baik
 Penilaian realita : sedikit terganggu
 Tilikan : Tilikan derajat 6
Kesadaran emosional terhadap motif-motif perasaan dalam, yang
mendasari arti dari gejala; ada kesadaran yang menyebabkan
perubahan kepribadian dan tingkah laku dimasa mendatang;
keterbukaan terhadap ide dan konsep yang baru mengenai diri sendiri
dan orang-orang penting dalam kehidupannya.

I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

 PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LANJUT

STATUS INTERNA
 Keadaan Umum : Baik
 Tanda vital : TD : 130/80 mmHg
 N : 100 x/menit, regular, kuat angkat
 RR : 18 x/menit
 T : 36,8o Celcius
 SpO2 : 98%

 Kulit: anemis (-), purpura (-), ikterik (-), hiperpigmentasi (-)

 Kepala dan leher: normosefali, tidak terdapat pembesaran KGB, tidak ada peningkatan
JVP, bruit (-)
 Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan (-/-), mata berair (-/-),
ptosis (-/-), pandangan kabur (-/-), pupil isokor kanan dan kiri, Funduskopi (tidak
dilakukan).
 Telinga: serumen minimal, sekret (-/-), nyeri mastoid (-/-)
 Hidung: epistaksis (-/-)
 Mulut: perdarahan gusi (-), pucat (-), sianosis (-), stomatitis
(-)
 Toraks: Dalam batas normal, wheezing (-/-), ronki (-/-)
 Jantung: Dalam batas normal, S1 S2 tunggal, irama regular,
murmur (-), gallop (-)
 Abdomen: nyeri tekan epigastrium (-), BU (+) 7x/ menit
 Punggung: skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-), nyeri ketok
ginjal (-)
 Ekstremitas: gerak sendi normal, deformitas (-), kemerahan
(-), varises (-), panas (-), nyeri -), massa (-), edema (-),
kelemahan ekstrimitas superior dextra. Terdapat tattoo
naga pada region antebrachii bagian volar
STATUS NEUROLOGIS

 N I-XII : dalam batas normal

 Gejala rangsang meningeal : tidak ada
 Gejala TIK meningkat : tidak ada
 Refleks patologis : tidak ada
 Refleks fisiologis : normal
 DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

 Aksis I : F19.7 Gangguan mental dan perilaku

akibat penggunaan zat multipel dan penggunaan zat
psikoaktif lainnya dengan gangguan psikotik residual
atau onset lambat
 Aksis II : F60.1 Gangguan kepribadian Skizoid
 Aksis III : None
 Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan
sosial
 Aksis V : GAF scale 70 – 61 (beberapa gejala
ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
secara umum masih baik)
 Fungsi sosial : Kurang baik
Pasien jarang keluar rumah untuk bersosialisasi seperti
dahulu.
 Fungsi peran : Baik
Pasien mematuhi kedua orang tuanya bisa membantu
kedua orang tuanya dalam urusan rumah tangga seperti
menyapu dan mencuci piring setelah makan.
 Perawatan diri: Baik
Pasien dapat merawat diri dengan baik seperti mandi dan
berpakaian.
 Penggunaan waktu luang: Baik
Pasien menggunakan waktu luang dengan bermain
smartphone, menonton TV, makan, tidur dan beribadah di
rumah. Tidak ada kegiatan spesifik lainnya.
 DAFTAR MASALAH

 Organobiologik: Tidak ada

 Psikologik: Halusinasi Visual

 Sosiologik: Terdapat hendaya dalam bidang sosial.

 PROGNOSIS

 Diagnosis penyakit : dubia ad bonam

 Ciri kepribadian : dubia ad bonam
 Diagnosis stressor : dubia ad bonam
 Gangguan sistemik : bonam
 Perjalanan penyakit : dubia ad bonam
 Usia saat menderita : dubia ad bonam
 Lingkungan sosial : dubia ad malam
 Pengobatan psikiatri : dubia ad bonam
 Kesimpulan : dubia ad bonam
 RENCANA TERAPI

Psikofarmaka
PO Clozapine 3 x 100 mg (1 tab – 1 tab – 1 tab)
PO Trihexyphenidyl 2 mg (½ tab – ½ tab – 1 tab)
PO Curcuma 2 x 1 tablet
Psikoterapi
Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien agar memahami penyakitnya dan
bagaimana cara menghadapinya.
Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada pasien, keluarga pasien dan orang-orang di sekitarnya.
Sehingga dapat menerima dan menciptakan suasana lingkungan yang membantu.
Sebaiknya pasien tidak lagi bergaul dalam kondisi yang menyebabkan pasien kembali
pada penggunaan zat terlarang.
 DISKUSI

 Pasien memiliki gejala psikosis, diketahui dengan adanya

gangguan persepsi berupa halusinasi visual. Penyebabnya
antara lain akibat pasien menyalahgunakan zat psikoaktif
antara lain alkohol, lem, dan zenith. Alkohol dan lem
merupakan zat psikoaktif yang dapat memiliki efek depresan
terhadap SSP
 Jika pasien menggunakan lem seperti lem fox, merk tersebut
mengandung LSD yang bersifat halusinogen sehingga dapat
membuat pasien berhalusinasi saat menggunakannya.
 DISKUSI

 Zenith adalah nama umum yang digunakan untuk

menyebut obat PCC atau Paracetamol – Caffein –
Carisoprodol. Carisoprodol merupakan obat yang
digunakan dengan indikasi untuk menghilangkan nyeri
muskuloskeletal yang akut pada orang dewasa. Umumnya
dosis yang digunakan untuk obat ini adalah 250 – 350 mg
tiga kali sehari, dengan jangka penggunaan dua sampai
tiga minggu.
 DISKUSI

 Efek samping yang dapat ditimbulkan oleh Carisoprodol adalah

sedasi, sakit kepala, kejang, dan ketergantungan obat yang
dapat disalahgunakan. Pada kasus ini, pasien
menggunakannya bersamaan dengan depresan SSP yaitu
alkohol dan lem. Interaksi Carisoprodol dan zat depresan SSP
adalah sifat aditif atau saling menguatkan efek
farmakologisnya, baik secara terapeutik dan efek samping.
 DISKUSI

 Gejala yang didapatkan pada pasien sesuai dengan

kriteria diagnosis F19.7 pada PPDGJ III yaitu:
 Terdapat gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan zat psikoaktif yang multiple atau lebih
dari satu
 Onset gangguan harus secara langsung berkaitan
dengan penggunaan alkohol atau zat psikoaktif
 DISKUSI

 Gangguan fungsi kognitif, afek, kepribadian, atau perilaku yang

disebabkan oleh alkohol atau zat psikoaktif yang berlangsung melampaui
jangka waktu khasiat psikoaktifnya (efek residual zat tersebut terbukti
secara jelas. Gangguan tersebut harus memperlihatkan suatu perubahan
atau kelebihan yang jelas dari fungsi sebelumnya yang normal
 Gangguan ini harus dibedakan dari kondisi yang berhubungan dengan
peristiwa putus zat (F1x.3 dan F1x.4). Pada kondisi tertentu dan untuk zat
tertentu, fenomena putus zat dapat terjadi beberapa hari atau minggu
sesudah zat dihentikan penggunaannya
 Terdapat gangguan psikotik pada pasien yaitu gangguan persepsi berupa
halusinasi
 DISKUSI

Terapi farmakologis yang digunakan menggunakan obat anti

psikotik atipikal yaitu Clozapine. Mekanisme kerja anti-psikosis
atipikal adalah blokade reseptor dopamine D2 pada sistem
limbik dan ekstrapiramidal, sehingga efektif untuk gejala positif
psikosis, ditambah dengan blokade reseptor serotonin 5HT2,
sehingga juga efektif untuk gejala negatif psikosis. Untuk
mencegah terjadinya efek samping berupa sindrom
ekstrapiramidal, ditambahkan obat trihexyphenidyl yang
bekerja sebagai antimuskarinik pada SSP.
TERIMA KASIH