Morning report

Identitas Pasien

• Nama: Ny. WS
• Jenis kelamin: Perempuan
• Umur: 41 tahun
• Alamat: Mempura, Siak
• Pekerjaan: Ibu rumah tangga
• Agama: Islam
• Status pernikahan: Menikah
• Tanggal Masuk: 17 Februari 2019
Anamnesa
• Keluhan Utama: Sesak nafas
• Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan
sesak nafas sejak 1 minggu terakhir. Sesak dirasakan
memberat saat beraktivitas. Nyeri dada diakui . Kelemahan
anggota gerak disangkal. Lidah pelo disangkal. Kesemutan
disangkal. Mual dirasakan sedikit, muntah tidak ada. BAB dan
BAK tidak ada keluhan.
 • Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengakui menderita hipertensi dan jarang
melakukan pemeriksaan.
• Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu pasien menderita hipertensi
• Riwayat Pengobatan
Tidak ada
Pemeriksaan Fisik
• Kesadaran: compos mentis
• Tekanan darah :220/110 mmHg
• Nadi : 92 x/menit
• Pernafasan : 28 X/menit
• Suhu: 36,5
• BB : 55 kg
• TB : 153 cm
Kepala
• Bentuk : Normal, simetris
• Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
• Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-
Edema palpebra +/+, pupil isokor, reflek cahaya
+/+
• Telinga : Bentuk normal, otorae -/-
• Hidung : Bentuk normal, septum tidak deviasi
• Mulut : Simetris, tidk ada deviasi, sianosis (-)
Leher
Trakea berada ditengah, tidak ada pembesaran
KGB dan tiroid, JVP tidak meningkat

Thoraks
• Inspeksi : simetris, masa (-)
• Palpasi : fremitus kanan kiri sama
• Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
• Auskultasi : Vesikuler (+/+), Wheezing (-/+)
minimal, Rhonki (-/-)
Jantung
• Inspeksi : Iktus kordis tidak nampak
• Palpasi : Iktus kordis teraba pulsasi
• Perkusi Batas jantung :
Batas atas: sela iga II parasternalis kiri
Batas kanan : sela iga V sternalis kanan
Batas kiri : sela iga V axilaris aterior kiri
• Auskultasi: S1-S2 reguler, gallop (+), Murmur(-)
Abdomen
• Inspeksi : Perut cembung, tidak ada tampak masa
• Auskultasi : Bising usus (+) normal
• Perkusi : Timpani pada lapang abd, shfting dullnes (-), undulasi
(-)
• Palpasi : Nyeri tekan abd (-), tidak ada pembesaran organ
Genitalia: Tidak dinilai
Ekstremitas : Akral Hangat, CRT <2”, arteri perifer teraba normal,
edema ekstremitas (-).
Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin
• Hb: 12,3
• WBC : 23
• PLT : 295
• HCT : 40,5

GDS : 135
EKG : Sinus Takikardi
EKG
Diagnosa
• Dyspneu e.c Krisis Hipertensi
Diagnosa Banding
• HHD
• CHF
• Asma Bronkial Eksaserbasi Akut
Penatalaksanaan
• Bed rest
• Oksigen nasal canul 4 lpm
• IVFD RL 20 tpm
• Inj. Furosemide 2 amp/12 jam
• Inj. Omeprazol 1 amp/12 jam
• Inj. Meropenem 1 gram/12 jam
• KSR 2x1
• Digoxin 2x 0,25 mg
• CPG 3x75 mg
• Amlodipin 1x10 mg
• Irbesartan 1x300 mg
• Diet rendh garam dan lemak
Prognosis
• Dubia ad bonam