Anda di halaman 1dari 37

LAPORAN KASUS DMK

DIVISI NIFAS, GIZI DAN GASTROHEPATOLOGI


TB Tulang, Anemia, Gizi Buruk

Pembimbing:
dr. Rifa Atuzzaqiyah, M.Sc, Sp.A
Identitas Pasien
Nama : An. RN
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Lahir : 27 April 2010
Usia : 8 tahun
Alamat : Pujut
Masuk RS : 24 September 2018
Tanggal Periksa : 24 September 2018
Identitas Orang Tua

Identitas Ayah Identitas Ibu


Nama : Tn. RA Nama : Ny. RU
Usia : 45 tahun Usia : 42 tahun
Pendidikan terakhir: SD Pendidikan terakhir: SD
Pekerjaan : Petani Pekerjaan : Petani
Keluhan Utama
Benjolan pada kaki kanan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien laki-laki berusia 8 tahun dirujuk dari RSUD Praya dengan diagnosa
TB tulang, PJR dan Gizi buruk
1 tahun SMRS 4-5 bulan SMSR 3 bulan SMSR

• Awalnya pasien mengeluh nyeri pada pergelangan • Orang tua pasien membawa pasien ke • Benjolan pada pergelangan kaki kanan
kaki kanan 1 tahun yll, belum ada benjolan dan salah satu klinik di Praya dikarenakan mulai muncul sebesar biji kacang,
tidak ada riwayat trauma. Nyeri menyebabkan keluhan tidak membaik. Di klinik kemudian membesar dan menyebar ke
pasien tidak dapat berdiri dan terasa demam. tersebut, pasien hanya diberikan obat, selangkangan. Kaki tidak dapat
Demam bersamaan dengan munculnya nyeri kemudian pulang. digerakkan dan terasa lemas. Pasien
dengan pola naik turun dan memberat saat semakin tidak nafsu makan dan hanya
malam hari sehingga keuarga membawa pasien ke makan 1x sehari dengan 3 sendok nasi
PKM Kuta dan hanya diberikan obat, tetapi dan lauk. Setelah itu pasien dibawa ke
keluhan tetap ada. Keluhan lain adalah pasien RSUD Praya dan dirawat di sana dengan
sering berkeringat malam hari, lesu dan nafsu diagnoss TB tulang, PJR dan gizi buruk
makan menurun. Selama 1 tahun ini pasien serta telah dilakukan pemeriksaan DL,
sering bolak balik dibawa ke PKM dengan ASTO, rontgen, dan pengobatan TB.3
frekuensi 2-3x dalam sebulan dan orang tua
pasien tidakk mengetahui penyakit dari anaknya.
Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu pasien menyangkal adanya riwayat


batuk lama, sakit tenggorokan, pilek
dan diare.
Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada riwayat penyakit serupa pada keluarga


• Tidak ada riwayat batuk lama (TB) pada keluarga

Kesimpulan :Tidak terdapat penyakit yang diturunkan dan tidak ada


penyakit yang ditularkan pada keluarga
SILSILAH KELUARGA
KETERANGAN
: Laki – laki

: Perempuan

: Pasien
42 thn 45 thn

: Meninggal

: Tinggal serumah

19 thn 13 thn 8 thn


Riwayat Pribadi (Riwayat Kehamilan)
• Pasien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara
• Ibu pasien mengaku rutin melakukan pemeriksaan kehamilan di posyandu
• Ibu pasien tidak pernah mengeluhkan demam dan batuk pilek selama hamil, tidak pernah
mengeluhkan muntah berlebihan, keputihan, kejang, darah tinggi dan trauma saat hamil
• Selama kehamilan mendapatkan tablet Fe, dan rutin diminum

Kesimpulan : tidak memiliki kehamilan risiko


Riwayat Pribadi (Riwayat Persalinan)

•Usia kehamilan ibu pasien cukup bulan dan pasien lahir spontan dibantu bidan
•Bayi lahir dengan BBL 3500 gram dan langsung menangis
•Tidak penyulit dalam persalinan

Kesimpulan : Riwayat persalinan baik


Riwayat Makanan
• Paien mendapat ASI eksklusif
• Pasien mulai menggunakan MP ASI pada usia 6 bulan
• Saat mulai sakit, nafsu makan pasien menurun, mulai berkurang
sejak usia 7 tahun. Makan hanya 1x sehari 2-3 sendok makan nasi dan
lauk bervariasi.

Kesimpulan : Riwayat makan minum


mengalami perubahan sejak sakit
Riwayat Perkembangan
(Motorik Kasar)
Kemampuan Umur Range Normal
Pencapaian
Telungkup ke tengkurap 5 bulan 3-6 bulan
Duduk 7 bulan 6-9 bulan
13 bulan
Berdiri sendiri
14 bulan
Berjalan dengan baik
18 bulan
Lari
Kesan : Perkembangan motorik kasar sesuai usia
Riwayat Perkembangan
(Motorik Halus)
Kemampuan Umur Range Normal
Pencapaian
Meraup benda 6 bulan 6-9 bulan
Mencoret-coret 15 bulan

Kesan : Perkembangan motorik halus sesuai usia


Riwayat Perkembangan
(Bahasa)
Kemampuan Umur Range Normal
Pencapaian
Menoleh ke arah suara 6 bulan
Mengoceh 9 bulan
Memanggil ayah ibu 13 bulan 8-13 bulan
Bicara jelas 2 tahun 9 bulan

Kesan : Perkembangan bahasa sesuai usia


Riwayat Perkembangan
(Sosial)
Kemampuan Umur Pencapaian Range Normal
Makan sendiri 7 bulan
Tepuk tangan 11 bulan
Minum dengan cangkir 16 bulan
Membuka pakaian 24 bulan
Memakai baju 2 tahun 6 bulan

Kesan : Perkembangan sosial sesuai usia


Riwayat Imunisasi

IMUNISASI DASAR
• HB0 pada usia 0 hari
• BCG dan polio 1 saat usia 1 bulan
• DPT 1, HIB 1 dan polio 2 saat usia 2 bulan
• DPT 2, HIB 2 dan polio 3 saat usia 3 bulan
• DPT 3, HIB 3 dan polio 4 saat usia 4 bulan
• Campak pada usia 9 bulan

Kesimpulan : Imunisasi dasar lengkap


Riwayat Sosial dan Ekonomi
• Pendapatan keluarga Rp 1.000.000,- per bulan
• Pasien tinggal bersama orang tua dan 2 orang kakak

Kesimpulan : Kondisi ekonomi menengah ke bawah


Anamnesis sistem

Thermoregulasi : demam (-)


Sistem serebrospinal : kejang (-), penurunan kesadaran (-)
Sistem kardiovaskular : kebiruan (-), jantung berdebar (-)
Sistem respirasi : batuk (-), pilek (-), sesak (-)
Sistem gastrointestinal : muntah (-), diare (-), BAB (+), perut
membesar (+)
Sistem urogenital : BAK (+) lancar warna teh
Sistem intergumentum : ruam (-), pucat (-), kebiruan (-)
Sistem muskuloskeletal : kelemahan otot (+)
Pemeriksaan fisik
Kesan Umum
- Sedang
- Kesadaran Compos Mentis
Tanda vital
- Nadi frekuensi 95 x/menit, teratur, isi dan tegangan kuat angkat
- Suhu 36,8 C suhu aksila
- Pernapasan 25 x/menit, teratur
- SpO2 99% dengan udara ruangan
STATUZ GIZI

• Klinis edema (-), baik, pucat (-)


• Pengukuran antropometris
- BB : 11 kg
- TB : 115 cm BB/U : -3 SD ≤z-score≤ -2 SD (BB rendah)
- LK : 52 cm TB/U : -2 SD ≤z-score≤ +2 SD (TB Normal)
- LD: 55 cm BB/TB : -3 SD ≤z-score≤ -2 SD (Gizi kurang)
- LLA: 10 cm LK/U : : -2 SD ≤z-score≤ +2 SD
- BB/U: <-3SD (Normocephali)
- BB (TB)//U: -2 SD
- BMI//U: -3 SD
Kesimpulan : Pasien tergolong gizi buruk
Pemeriksaan fisik
STATUS LOKALIS
 Kepala : normosefali, rambut hitam, tidaktampak kebotakan, tidak
mudah dicabut, ubun-ubun tertutup datar
 Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+)
 Hidung : simetris (+), deformitas (-), nyeri tekan (-)
 Telinga : simetris (+), lesi (-), massa (-), nyeri tekan (-)
 Mulut : bibir pucat (-)
 Leher : pembesaran KGB (-)
 Kulit : ruam (-), sianosis (-), ikterik (-)
 Tulang : deformitas (+), krepitasi (-)
 Sendi : kekakuan sendi (+)
 Otot : Kelemahan otot (+), atrofi (-), hipertrofi (-)
Pemeriksaan fisik

 Thorax : simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-), iga gambang (+)
Jantung
Suara Jantung : S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan fisik

Paru-paru
Kanan Depan Kiri Depan
Inspeksi : simetris (+) Inspeksi : simetris (+)
Palpasi : nyeri tekan (-) Palpasi : nyeri tekan (-)
Auskultasi: vesikuler (+), wheezing (-), rhonki (-) Auskultasi: vesikuler (+), wheezing (-), rhonki (-)

Kanan Belakang Kiri Belakang


Inspeksi : simetris (+) Inspeksi : simetris (+)
Palpasi : nyeri tekan (-) Palpasi : nyeri tekan (-)
Auskultasi: vesikuler (+), wheezing (-), rhonki (-) Auskultasi: vesikuler (+), wheezing (-), rhonki (-)
Pemeriksaan fisik

 Abdomen : distensi (+), peristaltik (+), teraba massa pada kuadran


kanan bawah sebesar biji kacang, konsistensi kenyal, tidak mobile.
 Hepar : tidak teraba
 Limpa : tidak teraba
 Ekstremitas atas dan bawah:
Gerakan : terbatas Gerakan : Bebas
Kekuatan : lemah Kekuatan : lemah
Tonus : normal Tonus : Normal
Trofi :+ Trofi :+
Clonus : (-) Clonus : (-)
Refleks fisiologis : Normal Refleks fisiologis : Normal
Refleks patologis : (-) Refleks patologis : (-)
Sensibilitas : Normal Sensibilitas : Normal
Edema : (-) Edema : (-)
Pemeriksaan neurologis
 Refleks fisiologis
+2 +2
+2 +2

Refleks patologis
balbinski -/- Respon meningeal
Chaddock -/- Bruzinski 1 (-)
Kernig sign (-)
Schufer -/- Kaku kaduk (-)

Openheim -/-
Gonda -/-
Gordon -/-
13/08/2018 Nilai Rujukan
Hb 7,4 10,5-13,5
Pemeriksaan WBC 8640 6000-18000

penunjang RBC 3,64 3,6-5,2


PLT 540000 (↑) 150000-400000
 Hasil Laboratorium HCT 27% 26-50
MCV 73,9 (menurun)
MCH 20,3 (menurun)
MCHC 27,5 (menurun)
Ureum 15
Kreatinin 0,5
GDS 83
Natrium 131
Kalium 4,4
Clorida 105
Albumin 4
CRP 165 (meningkat)
ASTO 1600 (meningkat)
 Urinalisis  Kimia klinik
 Eritrosit: 52  Serum iron: 88,6
 Bakteri: 454  TIBC: 204

Kesimpulan:
- Anemia hipokromik mikrositik
- Terdapat infeksi Streptococcus beta
hemolotikus grup A
- Bakteriuria
 Echocardiography: normal
 USG abdomen:
 Massa nodul multipel di abdomen dekstra hingga inguinal dekstra, lobulated, ukuran
terbesar 4x 6,6 cm, hidronefrosis bilateral grade 1, organ lain dbn
RESUME
ANAMNESIS
• Pasien mengeluhkan nyeri pada pergelangan kaki kanan 1 tahun
SMRS. Keluhan disertai demam, berkeringat malam hari, lesu,
dan penurunan nafsu makan. Nyeri membuat pasien tidak dapat
berdiri.
• Benjolan muncul 3 bulan SMRS sebesar biji kacang dan semakin
membesar kemudia menjalar ke inguinal kanan.
RESUME
PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Konjungtiva anemis (+), iga Anemia mikrositik hipokromik,
gambang (+), atrofi otot (+), ASTO meningkat, hematuria,
kulit berbalut tulang. leukosituria, bakteriuria.
USG abdomen menunjukkan massa
• Pemeriksaan abdomen nodul multipel pada inguinan
didapatkan benjolan dektra, sugestif sistitis,
berukuran biji kacang dengan hidronefrosis bilateral grade 1
konsistensi kenyal dan
imobile.
DAFTAR MASALAH
 Nyeri pergelangan kaki
 Demam naik turun
 Benjolan di pergelangan kaki dan inguinal kanan
 Status gizi buruk
 Iga gambang
 Atrofi otot
 Anemia mikrositik hipokromik
 ASTO meningkat
 Bakteriuria, hematuria, leukosituria
 Massa nodul multipel di abdomen dekstra hingga inguinal dekstra,
sugestif sistitis, hidronefrosis bilateral grade 1
Assessment

 TB tulang
 Anemia sedang mikrositik hipokromik ec penyakit
kronis dd ADB
 Susp GNAPS
 ISK
 Susp keganasan
RENCANA DIAGNOSTIK
- Cek BTA sputum
- Gene expert
- Kultur urine
- CT scan abdomen + kontras
- MDT
- Retikulosit
- Foto thoraks tulang
RENCANA DIET
 Kebutuhan cairan : 1430 ml/hari
 Kebutuhan protein : 11-16,5 gr/hari
 Kebutuhan kalori : 80-100 kkal/hari
Bentuk diet : F75 + makanan dewasa (nasi, daging, ayam,
sayur, buah)
Jalur pemberian : Oral
Frekuensi pemberian : tiap 3 jam diberikan, tiap kali makan 8-180 cc
F75
RENCANA TERAPI

 Parasetamol syr 3 – 50 cc bila demam


 Transfusi PRC 100 cc
 Inj ampisilin 4 x 300 mg
 Inj ranitidin 2 x 25 mg
 Vit A 200.000 IU
 Vit C 1 x 100 mg
 Zink 1 x 20 mg oral
 Asam folat 5 mg hari 1, selajutnya 1 mg/hari
 Vit B kompleks 2 x 1 tab
EDUKASI

• Memberitahukan keluarga pasien tentang kondisi pasien saat ini


• Mengedukasi susu dan makanan harus terus diberikan
• Meminta pasien untuk rutin meminum obat
TERIMAKASIH