LAPORAN KASUS DMK

DIVISI NIFAS, GIZI DAN GASTROHEPATOLOGI

TB Tulang, Anemia, Gizi Buruk

Pembimbing:
dr. Rifa Atuzzaqiyah, M.Sc, Sp.A
 Identitas Pasien
Nama : An. RN
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Lahir : 27 April 2010
Usia : 8 tahun
Alamat : Pujut
Masuk RS : 24 September 2018
Tanggal Periksa : 24 September 2018
 Identitas Orang Tua

Identitas Ayah Identitas Ibu

Nama : Tn. RA Nama : Ny. RU
Usia : 45 tahun Usia : 42 tahun
Pendidikan terakhir: SD Pendidikan terakhir: SD
Pekerjaan : Petani Pekerjaan : Petani
Keluhan Utama
Benjolan pada kaki kanan
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien laki-laki berusia 8 tahun dirujuk dari RSUD Praya dengan diagnosa
TB tulang, PJR dan Gizi buruk
1 tahun SMRS
• Awalnya pasien mengeluh nyeri pada pergelangan
kaki kanan 1 tahun yll, belum ada benjolan dan
tidak ada riwayat trauma. Nyeri menyebabkan
pasien tidak dapat berdiri dan terasa demam.
Demam bersamaan dengan munculnya nyeri
dengan pola naik turun dan memberat saat
malam hari sehingga keuarga membawa pasien ke
PKM Kuta dan hanya diberikan obat, tetapi
keluhan tetap ada. Keluhan lain adalah pasien
sering berkeringat malam hari, lesu dan nafsu
makan menurun. Selama 1 tahun ini pasien
sering bolak balik dibawa ke PKM dengan
frekuensi 2-3x dalam sebulan dan orang tua
pasien tidakk mengetahui penyakit dari anaknya.
4-5 bulan SMSR
• Orang tua pasien membawa pasien ke
salah satu klinik di Praya dikarenakan
keluhan tidak membaik. Di klinik
tersebut, pasien hanya diberikan obat,
kemudian pulang.
3 bulan SMSR
• Benjolan pada pergelangan kaki kanan
mulai muncul sebesar biji kacang,
kemudian membesar dan menyebar ke
selangkangan. Kaki tidak dapat
digerakkan dan terasa lemas. Pasien
semakin tidak nafsu makan dan hanya
makan 1x sehari dengan 3 sendok nasi
dan lauk. Setelah itu pasien dibawa ke
RSUD Praya dan dirawat di sana dengan
diagnoss TB tulang, PJR dan gizi buruk
serta telah dilakukan pemeriksaan DL,
ASTO, rontgen, dan pengobatan TB.3
 Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu pasien menyangkal adanya riwayat

batuk lama, sakit tenggorokan, pilek
dan diare.
 Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada riwayat penyakit serupa pada keluarga

• Tidak ada riwayat batuk lama (TB) pada keluarga

Kesimpulan :Tidak terdapat penyakit yang diturunkan dan tidak ada

penyakit yang ditularkan pada keluarga
SILSILAH KELUARGA
KETERANGAN
: Laki – laki

: Perempuan

: Pasien
42 thn 45 thn

: Meninggal

: Tinggal serumah

19 thn 13 thn 8 thn

 Riwayat Pribadi (Riwayat Kehamilan)
• Pasien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara
• Ibu pasien mengaku rutin melakukan pemeriksaan kehamilan di posyandu
• Ibu pasien tidak pernah mengeluhkan demam dan batuk pilek selama hamil, tidak pernah
mengeluhkan muntah berlebihan, keputihan, kejang, darah tinggi dan trauma saat hamil
• Selama kehamilan mendapatkan tablet Fe, dan rutin diminum

Kesimpulan : tidak memiliki kehamilan risiko

 Riwayat Pribadi (Riwayat Persalinan)

•Usia kehamilan ibu pasien cukup bulan dan pasien lahir spontan dibantu bidan
•Bayi lahir dengan BBL 3500 gram dan langsung menangis
•Tidak penyulit dalam persalinan

Kesimpulan : Riwayat persalinan baik

 Riwayat Makanan
• Paien mendapat ASI eksklusif
• Pasien mulai menggunakan MP ASI pada usia 6 bulan
• Saat mulai sakit, nafsu makan pasien menurun, mulai berkurang
sejak usia 7 tahun. Makan hanya 1x sehari 2-3 sendok makan nasi dan
lauk bervariasi.

Kesimpulan : Riwayat makan minum

mengalami perubahan sejak sakit
Riwayat Perkembangan
(Motorik Kasar)
Kemampuan Umur Range Normal
Pencapaian
Telungkup ke tengkurap 5 bulan 3-6 bulan
Duduk 7 bulan 6-9 bulan
13 bulan
Berdiri sendiri
14 bulan
Berjalan dengan baik
18 bulan
Lari
Kesan : Perkembangan motorik kasar sesuai usia
Riwayat Perkembangan
(Motorik Halus)
Kemampuan Umur Range Normal
Pencapaian
Meraup benda 6 bulan 6-9 bulan
Mencoret-coret 15 bulan

Kesan : Perkembangan motorik halus sesuai usia

Riwayat Perkembangan
(Bahasa)
Kemampuan Umur Range Normal
Pencapaian
Menoleh ke arah suara 6 bulan
Mengoceh 9 bulan
Memanggil ayah ibu 13 bulan 8-13 bulan
Bicara jelas 2 tahun 9 bulan

Kesan : Perkembangan bahasa sesuai usia

Riwayat Perkembangan
(Sosial)
Kemampuan Umur Pencapaian Range Normal
Makan sendiri 7 bulan
Tepuk tangan 11 bulan
Minum dengan cangkir 16 bulan
Membuka pakaian 24 bulan
Memakai baju 2 tahun 6 bulan

Kesan : Perkembangan sosial sesuai usia

 Riwayat Imunisasi

IMUNISASI DASAR
• HB0 pada usia 0 hari
• BCG dan polio 1 saat usia 1 bulan
• DPT 1, HIB 1 dan polio 2 saat usia 2 bulan
• DPT 2, HIB 2 dan polio 3 saat usia 3 bulan
• DPT 3, HIB 3 dan polio 4 saat usia 4 bulan
• Campak pada usia 9 bulan

Kesimpulan : Imunisasi dasar lengkap

 Riwayat Sosial dan Ekonomi
• Pendapatan keluarga Rp 1.000.000,- per bulan
• Pasien tinggal bersama orang tua dan 2 orang kakak

Kesimpulan : Kondisi ekonomi menengah ke bawah

Anamnesis sistem

Thermoregulasi : demam (-)

Sistem serebrospinal : kejang (-), penurunan kesadaran (-)
Sistem kardiovaskular : kebiruan (-), jantung berdebar (-)
Sistem respirasi : batuk (-), pilek (-), sesak (-)
Sistem gastrointestinal : muntah (-), diare (-), BAB (+), perut
membesar (+)
Sistem urogenital : BAK (+) lancar warna teh
Sistem intergumentum : ruam (-), pucat (-), kebiruan (-)
Sistem muskuloskeletal : kelemahan otot (+)
Pemeriksaan fisik
Kesan Umum
- Sedang
- Kesadaran Compos Mentis
Tanda vital
- Nadi frekuensi 95 x/menit, teratur, isi dan tegangan kuat angkat
- Suhu 36,8 C suhu aksila
- Pernapasan 25 x/menit, teratur
- SpO2 99% dengan udara ruangan
 STATUZ GIZI

• Klinis edema (-), baik, pucat (-)

• Pengukuran antropometris
- BB : 11 kg
- TB : 115 cm BB/U : -3 SD ≤z-score≤ -2 SD (BB rendah)
- LK : 52 cm TB/U : -2 SD ≤z-score≤ +2 SD (TB Normal)
- LD: 55 cm BB/TB : -3 SD ≤z-score≤ -2 SD (Gizi kurang)
- LLA: 10 cm LK/U : : -2 SD ≤z-score≤ +2 SD
- BB/U: <-3SD (Normocephali)
- BB (TB)//U: -2 SD
- BMI//U: -3 SD
Kesimpulan : Pasien tergolong gizi buruk
 Pemeriksaan fisik
STATUS LOKALIS
 Kepala : normosefali, rambut hitam, tidaktampak kebotakan, tidak
mudah dicabut, ubun-ubun tertutup datar
 Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+)
 Hidung : simetris (+), deformitas (-), nyeri tekan (-)
 Telinga : simetris (+), lesi (-), massa (-), nyeri tekan (-)
 Mulut : bibir pucat (-)
 Leher : pembesaran KGB (-)
 Kulit : ruam (-), sianosis (-), ikterik (-)
 Tulang : deformitas (+), krepitasi (-)
 Sendi : kekakuan sendi (+)
 Otot : Kelemahan otot (+), atrofi (-), hipertrofi (-)
 Pemeriksaan fisik

 Thorax : simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-), iga gambang (+)
Jantung
Suara Jantung : S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
 Pemeriksaan fisik

Paru-paru
Kanan Depan Kiri Depan
Inspeksi : simetris (+) Inspeksi : simetris (+)
Palpasi : nyeri tekan (-) Palpasi : nyeri tekan (-)
Auskultasi: vesikuler (+), wheezing (-), rhonki (-) Auskultasi: vesikuler (+), wheezing (-), rhonki (-)

Kanan Belakang Kiri Belakang

Inspeksi : simetris (+) Inspeksi : simetris (+)
Palpasi : nyeri tekan (-) Palpasi : nyeri tekan (-)
Auskultasi: vesikuler (+), wheezing (-), rhonki (-) Auskultasi: vesikuler (+), wheezing (-), rhonki (-)
Pemeriksaan fisik

 Abdomen : distensi (+), peristaltik (+), teraba massa pada kuadran

kanan bawah sebesar biji kacang, konsistensi kenyal, tidak mobile.
 Hepar : tidak teraba
 Limpa : tidak teraba
 Ekstremitas atas dan bawah:
Gerakan : terbatas Gerakan : Bebas
Kekuatan : lemah Kekuatan : lemah
Tonus : normal Tonus : Normal
Trofi :+ Trofi :+
Clonus : (-) Clonus : (-)
Refleks fisiologis : Normal Refleks fisiologis : Normal
Refleks patologis : (-) Refleks patologis : (-)
Sensibilitas : Normal Sensibilitas : Normal
Edema : (-) Edema : (-)
Pemeriksaan neurologis
 Refleks fisiologis
+2 +2
+2 +2

Refleks patologis
balbinski -/- Respon meningeal
Chaddock -/- Bruzinski 1 (-)
Kernig sign (-)
Schufer -/- Kaku kaduk (-)

Openheim -/-
Gonda -/-
Gordon -/-
 13/08/2018 Nilai Rujukan
Hb 7,4 10,5-13,5
Pemeriksaan WBC 8640 6000-18000

penunjang RBC 3,64 3,6-5,2

PLT 540000 (↑) 150000-400000
 Hasil Laboratorium HCT 27% 26-50
MCV 73,9 (menurun)
MCH 20,3 (menurun)
MCHC 27,5 (menurun)
Ureum 15
Kreatinin 0,5
GDS 83
Natrium 131
Kalium 4,4
Clorida 105
Albumin 4
CRP 165 (meningkat)
ASTO 1600 (meningkat)
 Urinalisis  Kimia klinik
 Eritrosit: 52  Serum iron: 88,6
 Bakteri: 454  TIBC: 204

Kesimpulan:
- Anemia hipokromik mikrositik
- Terdapat infeksi Streptococcus beta
hemolotikus grup A
- Bakteriuria
 Echocardiography: normal
 USG abdomen:
 Massa nodul multipel di abdomen dekstra hingga inguinal dekstra, lobulated, ukuran
terbesar 4x 6,6 cm, hidronefrosis bilateral grade 1, organ lain dbn
 RESUME
ANAMNESIS
• Pasien mengeluhkan nyeri pada pergelangan kaki kanan 1 tahun
SMRS. Keluhan disertai demam, berkeringat malam hari, lesu,
dan penurunan nafsu makan. Nyeri membuat pasien tidak dapat
berdiri.
• Benjolan muncul 3 bulan SMRS sebesar biji kacang dan semakin
membesar kemudia menjalar ke inguinal kanan.
RESUME
PEMERIKSAAN FISIK
• Konjungtiva anemis (+), iga
gambang (+), atrofi otot (+),
kulit berbalut tulang.
• Pemeriksaan abdomen
didapatkan benjolan
berukuran biji kacang dengan
konsistensi kenyal dan
imobile.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Anemia mikrositik hipokromik,
ASTO meningkat, hematuria,
leukosituria, bakteriuria.
USG abdomen menunjukkan massa
nodul multipel pada inguinan
dektra, sugestif sistitis,
hidronefrosis bilateral grade 1
 DAFTAR MASALAH
 Nyeri pergelangan kaki
 Demam naik turun
 Benjolan di pergelangan kaki dan inguinal kanan
 Status gizi buruk
 Iga gambang
 Atrofi otot
 Anemia mikrositik hipokromik
 ASTO meningkat
 Bakteriuria, hematuria, leukosituria
 Massa nodul multipel di abdomen dekstra hingga inguinal dekstra,
sugestif sistitis, hidronefrosis bilateral grade 1
Assessment

 TB tulang
 Anemia sedang mikrositik hipokromik ec penyakit
kronis dd ADB
 Susp GNAPS
 ISK
 Susp keganasan
RENCANA DIAGNOSTIK
- Cek BTA sputum
- Gene expert
- Kultur urine
- CT scan abdomen + kontras
- MDT
- Retikulosit
- Foto thoraks tulang
RENCANA DIET
 Kebutuhan cairan : 1430 ml/hari
 Kebutuhan protein : 11-16,5 gr/hari
 Kebutuhan kalori : 80-100 kkal/hari
Bentuk diet : F75 + makanan dewasa (nasi, daging, ayam,
sayur, buah)
Jalur pemberian : Oral
Frekuensi pemberian : tiap 3 jam diberikan, tiap kali makan 8-180 cc
F75
RENCANA TERAPI

 Parasetamol syr 3 – 50 cc bila demam

 Transfusi PRC 100 cc
 Inj ampisilin 4 x 300 mg
 Inj ranitidin 2 x 25 mg
 Vit A 200.000 IU
 Vit C 1 x 100 mg
 Zink 1 x 20 mg oral
 Asam folat 5 mg hari 1, selajutnya 1 mg/hari
 Vit B kompleks 2 x 1 tab
 EDUKASI

• Memberitahukan keluarga pasien tentang kondisi pasien saat ini

• Mengedukasi susu dan makanan harus terus diberikan
• Meminta pasien untuk rutin meminum obat
TERIMAKASIH