Refleksi kasus

Gangguan napas ringan + Dugaan

Besar Sepsis

Nama : Shahrasyid Abdul Malik

No. Stambuk: 131777714221
Pembimbing: dr. Achmad Yudha, Sp.A
 PENDAHULUAN
• Sepsis neonatorum sampai saat ini masih
merupakan masalah utama di bidang pelayanan
dan perawatan neonatus. Menurut perkiraan
World Health Organization (WHO), terdapat 5
juta kematian neonatus setiap tahun dengan
angka mortalitas neonatus (kematian dalam 28
hari pertama kehidupan) adalah 34 per 1000
kelahiran hidup. Sepsis neonatorum sebagai salah
satu bentuk penyakit infeksi pada bayi baru lahir
masih merupakan masalah utama yang belum
dapat terpecahkan sampai saat ini.
 STATUS PASIEN

IDENTITAS BAYI
Nama
: By. Resma
• Jenis kelamin : Perempuan
• Tanggal lahir : 20 September 2018
• Tanggal masuk: 20 September 2018
• Jam masuk : 13.30
 ANAMNESIS
Bayi perempuan usia 1 hari datang ke unit
gawat darurat RSU Anutapura, dengan keluhan
sesak nafas, awalnya bayi lahir dengan section
secaria di RS Alkhairaat tanggal 20-09-2018 pukul
11.40 dengan BBL 2500gr, PBL 47 cm, A/S 4/5/6,
bayi tidak menangis. . Riwayat Gestasis ibu G1P1A0.
Riwayat ibu melahirkan ketuban pecah dini, air
ketuban kental warna hijau, usia ibu 17 thn
 PEMERIKSAAN FISIK

• Tanda-tanda vital
Denyut jantung : 190 kali/ menit
Suhu : 390C
Respirasi : 84 kali/ menit
CRT : < 2 detik
Berat Badan : 2500 gram
Panjang Badan : 47 cm
 PEMERIKSAAN FISIK

1. Sistem pernapasan Skor Downe

• Sianosis : (+) • Frekuensi napas : (2) 84 kali/menit
• Merintih : tidak ada merintih • Retraksi : (1) retraksi ringan
• Sianosis : (1) hilang dengan
• Apnea : tidak ada O2
• Air entry : (0) udara masuk
• Retraksi dinding dada : intercostal bilateral baik
(+), substernal (+) • Merintih : (0) tidak ada
• Pergerakan dinding dada : simetris merintih
kanan dan kiri • Total skor :4
• Cuping hidung :tidak ditemukan • Kesimpulan : Gangguan napas
• Bunyi pernapasan : sedang
bronchovesicular
• Bunyi tambahan : wheezing -/-,
ronkhi -/-
 PEMERIKSAAN FISIK

2. Sistem kardiovaskuler
• Bunyi Jantung : SI dan SII murni reguler
• Murmur : tidak ada

3. Sistem hematologi
• Pucat : tidak ada
• Ikterus : tidak ada

4. Sistem Gastrointestinal
• Kelainan dinding abdomen : tidak ada
• Muntah : tidak ada
• Diare : tidak ada
• Residu lambung : tidak ada
• Organomegali : tidak ada
• Peristaltik : positif, kesan normal
• Umbilikus
• Pus : tidak ada
• Kemerahan : tidak ada
• Edema : tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIK

5. Sistem neurologi :
• Aktivitas : aktif
• Kesadaran : kompos mentis
• Fontanela : datar
• Sutura : memisah
• Refleks cahaya : ada
• Kejang : tidak ada
• Tonus otot : normal
• Sistem Genitalia
• Klitoris : panjang ± 2 cm
• Keluaran Miksi : (-)
• Mekonium : (-)
• Anus imperforata : (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan

GDS 60 mg/dL 80-99 mg/dL

RBC 3,84 x 106/uL 4,7 – 6,1 x 106/uL

WBC 23,2 x 103/uL 4,8 – 10,8 x 103/uL

HGB 14,0 g/dL 14– 18 g/dL

HCT 40,4 % 42 – 52 %

PLT 167 x 103/uL 150 – 450 x 103/uL

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Morfologi Sel Darah
• Eritrosit : Anisositosis, normositik normokrom,
polikromasi (+), benda inklusi tidak ditemukan,
normoblast (+)
• Leukosit : jumlah cukup, PMN>limfosit,
vakuolisasi (+), sel muda tidak ditemukan
• Trombosit : Jumlah kesan cukup, morfologi
normal
• Kesan : Gambaran eritrosit normositik
normokrom disertai leukosit dengan tanda-
tanda infeksi
 RESUME

Bayi perempuan usia 1 hari mengalami kejang dengan demam,

bayi lahir Secar cecario tanggal 20-09-2018 pukul 11.40 dengan
dengan BBL 2500gr, PBL 47 cm, A/S 4/5/6, bayi tidak menangis. .
Riwayat Gestasis ibu G1P1A0. Riwayat ibu melahirkan ketuban
pecah dini, air ketuban kental warna hijau, selama hamil tidak
pernah sakit, tidak pernah mengonsumsi obat-obatan selain
vitamin, usia ibu 17 thn. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
keadaan umum sakit berat, kesadaran somnolen, denyut jantung
190 kali/menit, respirasi 84x/menit, suhu 39,00C. Sianosis (+),
apnea (-), bunyi jantung I/II reguler, pucat (-). Pemeriksaan
laboratorium Hb 14,0 g/dL, Hct 40,4%, PLT 167 x 103/mm3, WBC
23,2 x 103/mm3. Gula Darah Sewaktu: 60 mg/dl.
 RESUME
pada pemeriksaan fisik didapatkan bayi sesak (+), retraksi
intercostal dan substernal (+), bunyi pernapasan bronkovesikuler
pada seluruh lapangan paru, bunyi tambahan ronkhi -/-,
wheezing -/-. Bunyi jantung I/II murni regular, murmur (-), gallop
(-). Perut tampak cembung, peristaltik (+) kesan normal,
organomegali (-).Tali pusat basah, tidak berbau. Buang air besar
biasa dan buang air kecil lancar. Akral hangat +/+.
Riwayat maternal ibu, ibu merupakan primigravida, selama
kehamilan ibu melakukan ANC rutin setiap bulan di puskesmas.
Riwayat febris 400C, preeklamsia tidak ada, anemia berat tidak
ada, tidak ada konsumsi obat-obatan tertentu selama kehamilan.
Ibu tidak mengkonsumsi alkohol ataupun merokok selama hamil.
Namun ibu mengatakan sering mengalami keputihan pada saat
hamil. Nafsu makan selama kehamilan dan gizi ibu selama hamil
cukup.
 RESUME
Penilaian Ballard score adalah 36 dengan estimasi
kehamilan 38- 40 minggu. Berdasarkan grafik
Lubcencho didiagnosis bayi cukup bulan sesuai masa
kehamilan (BCB-SMK). Penilaian skor Downe adalah 4
tergolong gangguan napas sedang. Kriteria sepsis
tergolong kecurigaan besar sepsis yaitu riwayat
demam 39,00C dengan kecurigaan berat infeksi
(leukosit > 20.000/mm3), 2 kategori A dan 2 kategori B.
Pada pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan
laboratorium Hb 14,0 g/dL, Hct 40,4%, PLT 167 x
103/mm3, WBC 23,3 x 103/mm3. Gula Darah Sewaktu:
60 mg/dl. Dan hasil ADT kesan gambaran eritrosit
normositik normokrom disertai leukosit dengan tanda-
tanda infeksi
 • Gangguan napas sedang +
DIAGNOSIS KERJA
kecurigaan besar sepsis

• Oksigen 1 L/menit
• IVFD Dextrose 10% 6 tpm
PENATALAKSANAAN
• Inj. Cefotaxime 2x125 mg
• Inj. Gentamisin 1x14 mg
FOLLOW UP
Tanggal 21-09-2018 (perawatan hari ke 2)
S : Demam (-), kejang (-), bayi merintih, sesak nafas(+ ), BAB (+),
BAK (+)
O : DJ : 140 kali/ menit
RR : 84 kali/ menit
SB : 36,9˚C
Sistem Pernapasan : Sianosis (-), merintih (+), apnea (-), retraksi dinding
dada (+), pergerakan dinding dada simetris (+)
Sistem Kardiovaskuler : Bunyi jantung murni, reguler (+), murmur (-).
Sitem Hematologi : Pucat (-), ikterus (-)
Sistem Gastrointestinal : Kelainan dinding abdomen (-),organomegali (-)
Sistem Saraf : Aktifitas kurang aktif, tingkat kesadaran compos mentis,
fontanela datar, sutura belum menutup, kejang (-)
Skor Downe :
Frekuensi napas : (2) 84 kali/menit
Retraksi : (1) retraksi ringan
Sianosis : (0) tidak ada sianosis
Air entry : (0) udara masuk bilateral baik
Merintih : (1) tidak ada merintih
Total skor :3
Kesimpulan : Gangguan napas sedang
A : Gangguan napas sedang + kecurigaan besar sepsis
P :
Jaga kehangatan
Oksigen 1 L/menit
IVFD Dextrose 5% 8 tpm
Inj. Cefotaxime 125 mg /12jam/IV (I)
Inj. Gentamisin 14 mg/24jam/IV (I)
FOLLOW UP
Tanggal 22-04-2016 (perawatan hari ke 3)
S : Demam (-), muntah (-), sesak nafas(+ ), BAB (+), BAK (+)
O : DJ : 116 kali/ menit
RR : 68 kali/ menit
SB : 37,6˚C
Sistem Pernapasan : Sianosis (-), merintih (-), apnea (-), retraksi dinding
dada (+), pergerakan dinding dada simetris (+)
Sistem Kardiovaskuler : Bunyi jantung murni, reguler (+), murmur (-).
Sitem Hematologi : Pucat (-), ikterus (-)
Sistem Gastrointestinal : Kelainan dinding abdomen (-),organomegali (-)
Sistem Saraf : Aktifitas kurang aktif, tingkat kesadaran compos mentis,
fontanela datar, sutura belum menutup, kejang (-)
Skor Downe :
Frekuensi napas : (2) 84 kali/menit
Retraksi : (1) retraksi ringan
Sianosis : (0) tidak ada sianosis
Air entry : (0) udara masuk bilateral baik
Merintih : (1) tidak ada merintih
Total skor :3
Kesimpulan : Gangguan napas sedang
A : Gangguan napas sedang + kecurigaan besar sepsis
P :
Jaga kehangatan
Oksigen 1 L/menit
IVFD Dextrose 5% 8 tpm
Inj. Cefotaxime 125 mg /12jam/IV (I)
Inj. Gentamisin 14 mg/24jam/IV (I)
FOLLOW UP
Tanggal 23-09-2018 (perawatan hari ke 4)
S : Demam (-), muntah (-), sesak nafas(+), BAB (+), BAK (+).
O : DJ : 120 kali/ menit
RR : 52 kali/ menit
SB : 37˚C
• Sistem Pernapasan : Sianosis (-), merintih (-), apnea (-), retraksi
dinding dada (+), pergerakan dinding dada simetris (+)
• Sistem Kardiovaskuler : Bunyi jantung murni, reguler (+), murmur (-).
• Sitem Hematologi : Pucat (-), ikterus (-)
• Sistem Gastrointestinal : Kelainan dinding abdomen (-),organomegali
(-)
• Sistem Saraf : Aktifitas kurang aktif, tingkat kesadaran compos mentis,
fontanela datar, sutura belum menutup, kejang (-)
Skor Downe :
Frekuensi napas : (1) 52 kali/menit
Retraksi : (1) retraksi ringan
Sianosis : (0) tidak ada sianosis
Air entry : (0) udara masuk bilateral baik
Merintih : (0) tidak ada merintih
Total skor :2
Kesimpulan : Gangguan napas ringan
A : Gangguan napas ringan + kecurigaan besar sepsis
P : Jaga kehangatan
Puasa (II)
Oksigen 1 L/menit
IVFD Dextrose 5% 12 tpm
Inj. Cefotaxime 125 mg /12jam/IV (III)
Inj. Gentamisin 14 mg/24jam/IV (III)
FOLLOW UP
Tanggal 24-09-2018 (perawatan hari ke 5).
S : Demam (-), muntah (-), sesak nafas(+ ), BAB (+), BAK (+)
O : DJ : 160 kali/ menit
RR : 55 kali/ menit
SB : 38,3˚C
Sistem Pernapasan : Sianosis (-), merintih (-), apnea (-), retraksi dinding
dada (+), pergerakan dinding dada simetris (+)
Sistem Kardiovaskuler : Bunyi jantung murni, reguler (+), murmur (-).
Sitem Hematologi : Pucat (-), ikterus (-)
Sistem Gastrointestinal : Kelainan dinding abdomen (-),organomegali (-)
Sistem Saraf : Aktifitas tonus aktif, tingkat kesadaran compos mentis,
fontanela datar, sutura belum menutup, kejang (-)
Frekuensi napas : (1) 55 kali/menit
Retraksi : (1) retraksi ringan
Sianosis : (0) tidak ada sianosis
Air entry : (0) udara masuk bilateral baik
Merintih : (0) tidak ada merintih
Total skor :2
Kesimpulan : Gangguan napas ringan
A : Gangguan napas ringan + kecurigaan besar sepsis
P :
Jaga kehangatan
Puasa (III)
Oksigen 1 L/menit
IVFD KAEN3B 10 tpm
Inj. Cefotaxime 125 mg /12jam/IV (III)
Inj. Gentamisin 14 mg/24jam/IV (III)
FOLLOW UP
Tanggal 25-09-2018 (perawatan hari ke 6)
S : panas (+), sesak (+), merintih (-), muntah (-), BAB (+), BAK (+)
O : DJ : 138 kali/ menit
RR : 68 kali/ menit
SB : 38,1˚C
Sistem Pernapasan : Sianosis (-), merintih (-), apnea (-), retraksi dinding
dada (+), pergerakan dinding dada simetris (+)
Sistem Kardiovaskuler : Bunyi jantung murni, reguler (+), murmur (-).
Sitem Hematologi : Pucat (-), ikterus (-)
Sistem Gastrointestinal : Kelainan dinding abdomen (-),organomegali (-)
Sistem Saraf : Aktifitas tonus aktif, tingkat kesadaran compos mentis,
fontanela datar, sutura belum menutup, kejang (-)
Skor Downe :
Frekuensi napas : (1) 68 kali/menit
Retraksi : (1) retraksi ringan
Sianosis : (0) tidak ada sianosis
Air entry : (0) udara masuk bilateral baik
Merintih : (0) tidak ada merintih
Total skor :2
Kesimpulan : Gangguan napas ringan
A : Gangguan napas ringan + kecurigaan besar sepsis
P : Jaga kehangatan
Puasa (I)
Oksigen 1 L/menit
IVFD KAEN3B 6 tpm
Inj. Cefotaxime 125 mg /12jam/IV IV)
Inj. Gentamisin 14 mg/24jam/IV (IV)
 DISKUSI
• Sepsis neonatal merupakan infeksi aliran darah yang bersifat
invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri dalam
cairan tubuh seperti darah, cairan sumsum tulang atau air
kemih. Sepsis neonatal dibagi dalam dua kelompok yaitu
sepsis awitan dini dan awitan lambat.
• Pada awitan dini, kelainan ditemukan pada hari-hari pertama
kehidupan (umur di bawah 3 hari). Infeksi terjadi secara
vertikal karena penyakit ibu atau infeksi yang diderita ibu
selama persalinan atau kelahiran. Berlainan dengan kelompok
awitan dini, penderita awaitan lambat terjadi disebabkan
kuman yang berasal dari lingkungan di sekitar bayi setelah
hari ke 3 lahir. Proses infeksi semacam ini disebut juga infeksi
dengan transmisi horizontal dan termasuk di dalamnya infeksi
karena kuman nosokomial.
Pada kasus ini, faktor resiko terjadinya sepsis adalah
adanya ketuban hijau kental berbau yang di temukan saat
partus. Sepsis yang terjadi termasuk awitan dini karena
terjadi pada usia 1 hari (kurang dari 3 hari setelah lahir)
dimana infeksi didapat saat persalinan dan penularan
vertical dari ibu ke bayi. Pada saat ketuban pecah,
paparan kuman yang berasal dari vagina akan lebih
berperan dalam infeksi janin. Pada keadaan ini kuman
vagina masuk ke dalam rongga uterus dan bayi dapat
terkontaminasi kuman melalui saluran pernafasan
ataupun saluran cerna. Kejadian kontaminasi kuman pada
bayi yang belum lahir akan meningkat apabila ketuban
telah pecah lebih dari 18-24 jam
 KECURIGAAN
DUGAAN SEPSIS
SEPSIS

Jika tidak ditemukan riwayat

infeksi intra uteri, Bayi umur sampai dengan usia 3 hari
ditemukan 1-2 kategori A Riwayat ibu dengan infeksi rahim,
dan 2-3 kategori B maka demam dengan kecurigaan infeksi
kelola untuk tanda berat, atau ketuban pecah dini
khususnya (mis. kejang). Bayi memiliki dua atau lebih gejala
yang tergolong dalam kategori A, atau
tiga atau lebih gejala pada kategori B
Jika ditemukan (tabel untuk kategori A dan B).

tambahan tanda
sepsis, maka dikelola
sebagai kecurigaan Bayi usia lebih dari 3 hari
besar sepsis. Bayi mempunyai dua atau
lebih temuan kategori A atau
tiga atau lebih temuan
kategori B.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pemeriksaan jumlah lekosit dan hitung jenis
secara serial untuk menilai perubahan akibat
infeksi, adanya lekositosis atau lekopeni,
trombositopenia
• Ditemukan kuman pada pemeriksaan
pengecatan Gram dari darah.
• Gangguan metabolik Hipoglikemi atau
hiperglikemi, dan asidosis metabolik.
• Peningkatan kadar bilirubin
 PENATALAKSANAAN
Antibiotik
• Antibiotik awal diberikan Ampisilin dan Gentamisin,
bila organisme tidak dapat ditemukan dan bayi tetap
menunjukkan tanda infeksi sesudah 48 jam, ganti
Ampisilin dan beri Sefotaksim disamping tetap beri
Gentamisin.
• Jika ditemukan organisme penyebab infeksi, digunakan
antibiotik sesuai uji kepekaan kuman. Antibiotika
diberikan sampai 7 hari setelah ada perbaikan.
• Pada sepsis dengan meningitis, pemberian antibiotik
sesuai pengobatan meningitis.
 PROGNOSIS
Umumnya angka kematian sepsis neonatal berkisar
antara 10% - 40%, tinggi rendahnya angka kematian
bergantung dari timbulnya penyakit penyebab, besar
kecilnya bayi, beratnya penyakit, dan tempat
perawatan. Dengan diagnosis dini dan terapi yang
tepat, prognosis pasien baik, tetapi bila tanda dan
gejala awal serta faktor risiko sepsis neonatorum
terlewat, akan meningkatkan angka kematian.13 Pada
pasien ini prognosis dubia et bonam, karena keadaan
pasien yang membaik tetapi masih perlu observasi
lebih lanjut untuk melihat perkembangan dari pasien.
Sehingga pasien belum dibolehkan pulang untuk
perawatan yang lebih lanjut.
Terimakasih