UTAMAKAN

KESELAMATAN
PASIEN

PATIENT SAFETY

dr. Liza Salawati, M.Kes

BAGIAN IKM/IKK FK UNSYIAH

2016
 SEJARAH

Patient Safety adalah isu terkini, global, penting (high

profile), dalam Pelayanan RS, praktis belum
lama, dimulai sejak “Landmark” Laporan IOM th
2000.
 WHO memulai Program Patient Safety th 2004 :
“Safety is a fundamental principle of patient care and
a critical component of quality management.” (World
Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004)

 KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP-

RS) dibentuk PERSI, pd tgl 1 Juni 2005
 MENTERI KESEHATAN bersama PERSI & KKP-RS telah
mencanangkan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit pd Seminar Nasional PERSI tgl 21 Agustus 2005,
di JCC
 Pencanangan
Gerakan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
Oleh
Menteri Kesehatan

Seminar Nasional Persi

21 Agustus 2005
JCC
Keselamatan Pasien diatur dlm :

1.UU No. 36 Tahun 2009 Ttg      
Kesehatan,  Pasal 5 (2), Pasal 19, 
Pasal 54.

2.UU No. 44 Tahun 2009 Ttg Rumah 
Sakit, Pasal 13 (3), Pasal 32 (e),(n) 
dan                  Pasal 43.

3. Permenkes No.1691 Thn 2011 Ttg  
Keselamatan Pasien. 
Insiden 
    adalah setiap kejadian yg tidak disengaja 
dan kondisi yg mengakibatkan atau 
berpotensi mengakibatkan cedera yang 
dpt dicegah pd pasien. 

Terdiri dari:
1. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC) 
4. Kejadian Potensial Cedera(KPC)
 Near Miss
“Accident Model”
MISS!!
Defences

Background
Factors: Unsafe Acts:
Management
workload
Decisions/ mistakes
supervision
Organisational equipment
omissions
Processes knowledge violations
training

Latent Failures Work Active Failures

Conditions
 KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (Adverse
Event)
• Suatu kejadian yang mengakibatkan
cedera yang tidak diharapkan pada
pasien karena suatu tindakan
(commission) atau karena tidak
bertindak (ommision), dan bukan
karena “underlying disease” atau
kondisi pasien (KKP-RS).
 Multi-Causal Theory “Swiss
Cheese” diagram (Reason, 1991)
 KESALAHAN MEDIS (Medical
Error)
• Kesalahan yang terjadi dalam proses
asuhan medis yang mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan
cedera pada pasien.
(KKP-RS)
Medical error: NPSA – NHS, 2005

My mistake
Everyone makes mistakes. When patients are
harmed, all those involved – staff, families and
patients – can feel devastated.
It isn’t easy to be open and honest when
things go wrong. You may worry that you’ll
be blamed or that your career will suffer. But
the NHS can only learn how to prevent errors
if you speak up when you make a mistake.
Here, some of the most senior and influential
doctors from across the country share their
mistakes and the lessons they learned
from them.
 NYARIS CEDERA (Near Miss)
• Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (omission),
yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera
serius tidak terjadi, karena :
“keberuntungan”(mis.,pasien terima suatu obat
kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat)
“pencegahan” (suatu obat dengan overdosis
lethal akan diberikan, tetapi staf lain
mengetahui dan membatalkannya sebelum obat
diberikan), atau
“peringanan” (suatu obat dengan over dosis
lethal diberikan, diketahui secara dini lalu
diberikan antidotumnya).(KKP-RS)
 Kejadian Tidak Cedera adalah insiden
yang sudah terpapar ke pasien, tetapi
tidak timbul cedera.

 Kondisi Potensial Cedera adalah kondisi

yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi
insiden.

 Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang

mengakibatkan kematian atau cedera
yang serius.
 Pasien
tidak cidera Near Miss (NM)
- Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
- Plan, diket, dibatalkan (prevention)
- Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
Malpra
Medical Error kt ek (mitigation)

-Kesalahan proses
-Dpt dicegah
-Pelaks Plan action Pasien
tdk komplit
cidera Adverse Event (AE)
-Pakai Plan action yg
salah (KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)
-Krn berbuat : commission
-Krn tidak berbuat : omission

Proses of Care Pasien

(Non Error) cidera Adverse Event

Nico A. Lumenta/KKP-RS
­ WHO, KTD dalam pelayanan pasien rawat 
inap di rumah sakit  sekitar 3­16 %
­ Laporan IOM (Institute of Medicine), di 
Amerika Serikat setiap tahun terjadi 48.000 
hingga 100.000 pasien meninggal dunia akibat 
kesalahan medis.
­ Dari 1.292 RS di Indonesia hanya 60% yg 
terakreditasi, blm semuanya menerapkan 
standar perlindungan pasien.
 KASUS DUGAAN MALPRAKTIK YANG SUDAH DILAPORKAN
1. Meninggal krn operasi pd usus

2. Gagal operasi hernia

3. Kelalaian medis yg berakibat cacat permanen

4. Vegetativ State akibat operasi/cacat permanen

5. Meninggal akibat gagal operasi kanker payudara

6. Pencemaran limbah B3

7. Keracunan mercury & arsen

8. Kesalahan dlm operasi pd tulang belakang berakibat cacat

9. Kelahiran yg mengakibatkan cacat

10. Infeksi akibat operasi klip jantung

11. Keracunan Obat

12. Pelaku tanpa seizin korban mengambil ginjal korban

13. Operasi caecar mengakibatkan luka dan cacat

14. Pemberian vaksin polio yg tdk diakui WHO

15. Kegagalan bedah plastik pd hidung

16. Meninggal saat melahirkan/sc

17. Anaknya kejang2, panas , diare, kemudian meninggal setelah vaksinasi polio
 Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS
(Patient safety)

• Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien

lebih aman.

• Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg

disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya
diambil. (KKP-RS)
 Siklus Kegiatan Keselamatan
Patient Pasien
1.
Involvement/ Pelaporan •Risk Grading Matrix
Communication •Risk Analysis : RCA,
Insiden
6. FMEA
Implementasi & 2.
“Measurement” Analisis/Belajar
Yan RS Riset
yang lebih
5.
aman 3.
Pelatihan
Seminar Pengembangan
Solusi
4.
Panduan
Pedoman
Standar
@PERSI, 2006
 Mengapa Patient Safety
Quality Quality Quality
Structure Process of care Outcome : AE
Costly
Cost: Invsment

“Blaming”
Patient Safety -Pengaduan, Tuntutan
-Culture -Tuduhan “Malpraktek”(Pid/Perd)
-Reporting -Proses Hukum:Polisi,Pengadilan
-Learning/Analysis/Research -Blow-up Mass Media, 90%
Publikasi-opini negatif
-K&R-based Standard-Guideline -“Pertahanan RS” :
-Implementasi,Monitor -Pengacara
-Patient Involvement -RS/Dr : Asuransi
-Tuntutan balik
- Dsb
Kepercayaan meningkat
Kecurigaan meningkat
Nico A. Lumenta/KKP-RS
 PROGRAM
“KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT” SEBAGAI LANGKAH
STRATEGIS
 PENERAPAN
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
1). TUJUH LANGKAH MENUJU
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

2). STANDAR KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT
 1
KKP-RS NO 001-VIII-2005

TUJUH LANGKAH MENUJU

KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
PANDUAN BAGI STAF RUMAH SAKIT
(KKP-RS)
 7 LANGKAH
• BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan
kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.
• PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen
& fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda
• INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO,
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta
lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah
• KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda
agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta
RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.
• LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN,
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien
• BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong
staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar
bagaimana & mengapa kejadian itu timbul
• CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP,
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk
melakukan perubahan pada sistem pelayanan
KKP RS
 1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP
Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.
RS:
• Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpul
fakta, dukungan kepada staf, pasien - keluarga
• Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden
• Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden
• Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.

Tim:
• Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden
• Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan
tindakan / solusi yg tepat.
 PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA
2. Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang
KP di RS Anda.
RS:
•Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP
•Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi ”penggerak” (champion)
KP
•Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / Manajemen
•Masukkan KP dalam semua program latihan staf

Tim:
•Ada ”penggerak” dalam tim untuk memimpin Gerakan KP
•Jelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP
•Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.
 INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN
RISIKO
3.
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta
lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial
bermasalah.
RS:
•Struktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KP
•Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko
•Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko
& tingkatkan kepedulian terhadap pasien.

Tim:
• Diskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan balik kepada mjmn
terkait
• Penilaian risiko pada individu pasien
• Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, &
langkah memperkecil risiko tsb
 KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
4.
Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan
kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd
KKP-RS.
RS:
•Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, ke
dalam maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPPRS - PERSI.

Tim:
• Dorong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telah
dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yg
penting.
REPORTING CULTURE
PELAPORAN INTERNAL RS :
– SISTEM PELAPORAN
– ALUR PELAPORAN
– FORMAT LAPORAN

PELAPORAN RS KE KKPRS-PERSI:
_ KTD/KNC
_ FORMAT BAKU
 LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN
PASIEN
5.
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn
pasien.
RS:
•Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluarga
•Pasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insiden
•Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar
selalu terbuka kepada pasien & kel. (dlm seluruh proses asuhan
pasien)

Tim:
• Hargai & dukung keterlibatan pasien & kel. bila telah terjadi
insiden
• Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila terjadi insiden
• Segera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel.
Patients who experience an adverse
event need..

• Apology -- emphaty

• to know what happened
• advice about necessary
treatment
• change to prevent
recurrence
 BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP
6. Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah
untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.
RS:
• Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi
sebab
• Kebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root
Cause Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis
(FMEA) atau metoda analisis lain, mencakup semua insiden &
minimum 1 X per tahun utk proses risiko tinggi.

Tim:
•Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden
•Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi
pengalaman tsb.
Clinicians involved in an adverse event
need...
• support
• advice
• recognition of
systems
 nature of adverse
events
 sense of security
about Investigation
& improvement
processes

Fallibility is part of the human condition

We can’t change the human condition
We can change the conditions under which people work
• Sebagian besar profesional adalah perfeksionis
sehingga kegagalan akan menyebabkan
penurunan moril secara pribadi dengan akibat
kinerja yang menurun yang justru menimbulkan
potensi untuk melakukan kesalahan.
Oleh karena itu :
- Hindari tuduhan secara pribadi
- Ciptakan lingkungan yang kondusif

• Pertanyaan pimpinan :
– Apa yang telah terjadi ? (bukan “siapa yang
melakukan itu ?”)
– Hambatan apa yang menghalangi kemampuan
anda melaksanakan tugas secara efisien ?
– Kejadian apalagi yang mungkin bisa timbul ?
 CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI
SISTEM
7. KP
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah
untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
RS
• Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen
risiko, kajian insiden, audit serta analisis
• Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan
staf & kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP.
• Asesmen risiko untuk setiap perubahan
• Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS - PERSI
• Umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden
Tim
•Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.
•Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.
•Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan.
 2

STANDAR
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

(KARS – DEPKES)
 Standar Keselamatan Pasien RS
(KARS – DepKes)
I. Hak pasien
II. Mendidik pasien dan keluarga
III. Keselamatan pasien dan asuhan
berkesinambungan
IV. Penggunaan metoda-metoda
peningkatan kinerja, untuk melakukan
evaluasi dan meningkatkan keselamatan
pasien
V. Peran kepemimpinan dalam
meningkatkan keselamatan pasien
VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk
mencapai keselamatan pasien
KKP RS
 APA YANG HARUS DILAKUKAN OLEH
PIMPINAN RS ?

1. Langkah awal gerakan Patient Safety dimulai

dengan suatu “Pernyataan” atau semacam
“Deklarasi” tentang tekad untuk memulai
aktivitas Patient Safety

Isi pernyataan mengandung elemen :

• Nyatakan bahwa Patient Safety sangat penting
dan menjadi prioritas
• Komitmen tentang tanggung jawab eksekutif
dalam Patient Safety
• Aplikasikan pengetahuan dan keterampilan yang
mutakhir
• Berlakukan “Blameless Reporting”
• Percepat proses perubahan
2. BERDAYAKAN PARA “PELOPOR”
(CHAMPION) DITIAP UNIT
3. BRIEFING TIAP PERTEMUAN
4. SUSUN ORGANISASI DENGAN
PENANGGUNG JAWAB YANG JELAS
5. LAKUKAN “PATIENT SAFETY
WALKROUND” DENGAN
KONSENTRASI KESELAMATAN
PASIEN
6. CIPTAKAN SUASANA KERJA YANG
KONDUSIF
• WHO Collaborating Centre for Patient Safety  pada 
tanggal 2 Mei 2007 resmi menerbitkan Nine Life 
Saving Patient Safety Solutions (Sembilan Solusi 
Life­Saving Keselamatan Pasien Rumah Sakit). 
• Disusun sejak tahun 2005 oleh pakar keselamatan 
pasien  lebih 100 negara, dengan mengidentifikasi 
dan mempelajari berbagai masalah keselamatan 
pasien. 
• Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah 
Sakit  dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan RI 
Edisi 2 Tahun 2009, Bab II angka 2.5. tentang 
Sembilan Solusi Keselamatan Pasien, isinya sama 
dgn yg tlh disepakati oleh WHO.
1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip  
(Look­Alike, Sound­Alike Medication Names). 
2. Pastikan Identifikasi Pasien. 
3. Komunikasi Secara Benar saat Serah Terima / 
Pengoperan Pasien. 
4. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang 
benar. 
5. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (Concentrated). 
6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan 
Pelayanan. 
7. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang 
(Tube). 
8. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai. 
9. Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand Hygiene) untuk 
Pencegahan lnfeksi Nosokomial.
1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip
(Look-Alike, Sound-Alike Medication Names ) ;
 Sebelum memberikan obat ke pasien, cek tujuan
pemberian obat pada resep / instruksi dokter/ rekam
medis pasien.
 Sebelum memberikan obat ke pasien, cek kecocokan
obat yang akan diberikan dengan diagnos a medis pasien.
 Pada obat yang hafal, label obat yang akan diberikan
perlu dibaca secara cermat, mengenali obat secara
visual/fisik, lokasi penyimpanannya dan melihat tanda
spesifik lainnya.
 Pisahkan penempatan dan penyimpanan obat yang mirip
(Norum) termasuk obat yang bermasalah .
 Berikan penjelasan pada pasien atau keluarganya
tentang obat-obatan yang mirip nama dan bentuknya
yang kemungkinan dikonsumsi pasien .
2. Pastikan Identifikasi Pasien ;
 Cek identitas pasien dan mencocokannya dengan
kebutuhan perawatan pasien misalnya tindakan medis,
laboratorium.
 Digunakan minimal 2 jenis identitas (misalkan nama pasien
dan tanggal lahir) sebagai alat klarifikasi identitas pasien
saat pasien masuk atau pindah ke rumah sakit lain atau
tempat pelanan lainnya.
 Cek identitas pasien dan mencocokannya dengan
kebutuhan perawatan pasien misalnya tindakan medis,
laboratorium.
 Terapkan standarisasi dalam identifikasi pasien sesuai
prosedur yang ada, misalkan gelang warna tertentu dengan
ditulis nama dan tanggal lahir.
 Ada protokol identifikasi pasien dengan nama yang sama
atau pasien-pasien yang tidak diketahui namanya dan
mengikuti protokol tersebut.
3. Komunikasi Secara Benar saat Serah Terima / 
Pengoperan Pasien ;
 Lakukan operan pasien saat pergantian dinas jaga.
 Lakukan operan dengan petugas tempat
perawatan selanjutnya saat pasien dipindahkan ke
tempat perawatan lain atau unit tindakan lainnya.
 Baca ulang dokumen pasien saat operan dan
dicermati dengan teliti.
 Saat operan cukup waktu bagi staf untuk bertanya
dan tidak ada interupsi saat operan.
 Saat operan pasien dijelaskan dengan rinci dan
benar mengenai: status pasien, obat-obatan,
rencana terapi, advance directive (pernyataan
keinginan pasien) dan semua perubahan status
pasien.
4. Pastikan Tindakan yg benar pd Sisi Tubuh yg benar ;
 Lakukan verifikasi dan memberi tanda sesuai rekam medis
pada anggota tubuh yang akan dilakukan prosedur delegasi
seperti : pemasangan gips atau prosedur operatif minor
lainnya.
 Libatkan pasien dalam setiap proses verifikasi preoperative
untuk mengkonfirmasi ulang.
 Lengkapi data laboratorium, uji diagnostic, CT scan, Rontgen
MRI dan test yang relevan untuk verifikasi ketepatan pasien
sebelum pasien dioperasi.
 Cocokan identitas pasien dengan jenis tindakan yang akan
dilakukan sesuai dengan rekam medis.
 Lakukan serah terima pasien dengan menyertakan rekam
medis dan pemeriksaan penunjang kepada petugas kamar
operasi atau kamar tindakan.
5. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat
(Concentrated) ;
 Cairan KCL disimpan di tempat yang terpisah dan terkunci dan
pemakaiannya didokumentasikan sebagai kendali pemakaian
atau jika tidak tersedia ruang khusus penyimpanan dan persiapan
obat, maka hanya perawat, dokter atau Apoteker yang
berpengalaman yang diperbolehkan menyiapkan obat ini .
 Setelah KCL atau cairan konsentrasi lain disiapkan, dilakukan
pengecekan independen oleh staf yang berpengalaman dan
terkualifikasi.
 Tersedia protocol (ceklist) untuk cairan KCL/cairan konsentrasi lain
meliputi cara menghitung, kecepatan cairan dan jalur pemberian
vena yang tepat.
 Pemberian KCL atau cairan konsentrasi lain dengan infuse pump
atau infuse mikro dirp set (60 tetes/ml) atau infuse set buret dan
harus sering dimonitor.
 Cairan KCL atau cairan konsentrasi lain yang sudah disiapkan
diberi label peringatan resiko tinggi sebelum digunakan.
6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pd Pengalihan
Pelayanan ;
 Standarisasi pengumpulan dan dokumentasi semua obat
yang sedang digunakan pasien yang meliputi nama obat/
suplemen, Dosis, frekuensi dan waktu dosis terakhir .
 Perbaharui daftar obat jika terdapat order baru yang
dituliskan yang merefleksikan semua obat yang sedang
digunakan pasien.
 Komunikasikan daftar obat kepada pemberi pelayanan
berikutnya kapanpun pasien dipindahkan, dipulangkan
dan berikan daftar obat saat pasien pulang.
 Ajari pasien atau keluarga tentang penggunaan obat
yang aman, risiko obat baik secara tunggal atau
kombinasi dan beri akses informasi obat yang terjangkau
dan relevan.
 Anjurkan pasien untuk menyimpan obatnya di tas dan
membawanya jika berkunjung ke rumah sakit atau
dokter.
7. Hindari Salah Kateter, Salah Sambung Slang
/Tube ;
 Tidak memperbolehkan staf non klinis, pasien dan keluarga
untuk menyambungkan atau melepas sambungan selang,
bantuan harus selalu ditujukan kepada staf klinis.
 Beri label pada kateter yang berisiko tinggi (kateter arteri,
epidural, intratekal dan Hindari penggunaan kateter dengan
injection port pada peralatan ini.
 Jelaskan jakur-jalur selang dan standar dasar masing-masing
jalur selang pasien disaat operan pasien .
 Buat alur dasar untuk koneksi semua selang dan verifikasi
ujung selang sebelum membuat koneksi atau melepas
sambungan atau memberikan obat, cairan atau produk lain.
 Lakukan training mengenai bahaya salah sambung selang
dan peralatan medis pada program orientasi dan
pengembangan berkelanjutan staf klinis.
8. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai ;
 Atasan/ rekan kerja menganjurkan penggunaan
peralatan injeksi sekali pakai.
 Ikut program training petugas kesehatan atau
memanfaatkan informasi dari rumah sakit tentang:
pencegahan infeksi, praktek injeksi yang aman,
penanganan sampah benda tajam yang aman dan
penggunan tehnologi injeksi terbaru (sedikit
menggunakan jarum).
 Identifikasi dan terapkan praktek penanganan
sampah medis yang aman.
 Dukung pengadaan peralatan injeksi dengan system
sedikit tusukan.
 Edukasi ke pasien dan keluarganya tentang
alternative penggunaan obat-obatan injeksi
9. Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand Hygiene)
untuk Pencegahan lnfeksi Nosokomial ;
 Atasan atau rekan kerja mempromosikan ketaatan
melakukan cuci tangan.
 Tersedia wastafel dan sabun cuci tangan dengan air
yang mengalir untuk fasilitas cuci tangan disetiap
sudut ruang perawatan.
 Cuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh,
melakukan tindakan atau berkontak dengan cairan
pasien.
 Edukasi/penyuluhan bagi petugas kesehatan tentang
tehnik cuci tangan yang benar.
 Buat informasi ke pasien dan keluarga tentang tehnik
cuci tangan yang benar dan pentingnya cuci tangan .
MANFAAT RS TERAPKAN KESELAMATAN PASIEN

• Kecenderungan “Green Product” -produk yang aman- di

bidang industri lain, al.menjadi persyaratan dlm berbagai
proses transaksi, sehingga menjadI makin laku/laris, makin
dicari masyarakat

• RS yang menerapkan KP akan lebih ”dicari” oleh ”3rd

Party Payer” :
Perusahaan-perusahaan dan Asuransi-asuransi akan
mengutamakan memakai RS-RS tsb sebagai provider
kesehatan karyawan / klien mereka, & kemudian akan diikuti
oleh masyarakat yang akan lebih mencari RS yang aman.

•Kegiatan RS di kawasan Blaming akan menurun krn

fokus di kawasan Patient Safety.
 KESIMPULAN
• DUGAAN MALPRAKTEK  KTD
• “PATIENT SAFETY “ MERUPAKAN LANGKAH
STRATEGIS :
- Safer Care  Quality (Safety Beyond Quality)
- Hubungan Dokter-Pasien  Partnership
• “PATIENT SAFETY” SUATU PERUBAHAN BUDAYA
- Safety Culture
- Blame-Free Culture
- Reporting Culture
- Learning Culture
• DIBUTUHKAN “KOMITMENT “ DAN
“LEADERSHIP”
TERIMA KASIH