Identitas Pasien

Nama : Ny. DN
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat, tgl lahir : Jakarta, 24 Juni 1959
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Jalan Makasar no. 62, Jakarta Timur
Status Pernikahan : Sudah Menikah
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru
 ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien

Lokasi

Poli THT RSUD Budhi Asih

waktu

21 Februari 2019 (13.00)

 Keluhan Utama Keluhan Tambahan

• Terdapat benjolan pada • Nyeri menelan

leher depan • Sesak napas
• Semakin membesar • Suara serak
• Sejak 3 bulan yang lalu
Riwayat penyakit sekarang

 Seorang perempuan berusia 60 tahun datang ke departemen THT

dengan

 keluhan terdapat benjolan di leher sejak 3 bulan SMRS.

 Benjolan dirasa semakin lama semakin membesar.

 Pasien juga mengeluh nyeri menelan, nyeri pada leher, sesak napas

ringan, dan suara serak.

 BAB dan BAK dalam batas normal.

 Pasien juga mengaku dalam 6 bulan terakhir mengalami penurunan

berat badan sekitar 10 kg dan nafsu makan menurun

Riwayat penyakit dahulu

 Pasien memiliki riwayat goiter 10 tahun yang lalu.

 tidak pernah kontrol ke dokter

 Riwayat trauma, operasi sebelumnya daerah leher

disangkal.

 hipertensi, diabetes mellitus, alergi, stroke, keganasan,

penyakit jantung, penyakit paru disangkal.

Riwayat penyakit keluarga

 Pasien tidak pernah kontrol ke dokter. Riwayat hipertensi,

trauma, diabetes melitus, alergi, stroke, keganasan,

pembedahan, penyakit jantung, penyakit paru disangkal.

Riwayat pengobatan

 Pasien pernah mengkonsumsi PTU selama 1,5 tahun saat

menderita penyakit goiter. Pasien juga tidak memiliki riwayat

rutin / sering mengkonsumsi obat-obatan warung.

Riwayat kebiasaan

 Pasien tidak memiliki kebiasaan makan makanan pedas atau asam.

 Pasien tidak memiliki kebiasaan mengkonsumsi obat-obatan, tidak

pernah merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol.

 Pasien tidak pernah memperhatikan apakah garam yang

dikonsumsinya mengandung Iodium atau tidak

Riwayat sosial-ekonomi

 Pasien adalah seorang nelayan. Sosialisasi di lingkungan pekerjaan dan

rumah tangga baik. Pasien jarang mengikuti kegiatan di masyarakat .

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesan sakit : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Kesan gizi : Gizi kurang
Keadaan lain : Dyspnoe (-), sianosis (-), ikterik (-), pucat (-)

Data antropometri
Berat badan : 45 kg
Tinggi badan : 170 cm
Tanda vital
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Laju nadi : 92x/menit, reguler, isi cukup
Laju nafas : 24x/menit, reguler, tampak
sedikit sesak
Suhu : 36,6°C
Saturasi oksigen : 95%
 Status Generalis
•Konjungtiva Anemis
Mata
•Eksoftalmus

•Terdapat massa di anterior leher setinggi kartilago krikoid ukuran 4x4x3 cm,
Leher konsistensi keras dan terfiksir, massa ikut bergerak saat menelan.
•Teraba pembesaran KGB leher kanan maupun kiri

•Voca; Fremitus meningkat

Thoraks •Perubahan suara dari sonor ke redup pada daerah sekitar
manubrium sterni

Abdomen •Dalam Batas Normal

Status Generalis
Kelenjar •Preaurikuler Dextra : Teraba membesar dengan
konsistensi lunak dan disertai nyeri tekan
Getah •Postaurikuler Dextra : Teraba membesar dengan
Bening konsistensi lunak dan disertai nyeri tekan

Ekstremitas •Dalam Batas Normal

Kulit •Dalam Batas Normal

Gambar 1. Gambaran CT Scan topografik yang menunjukkan adanya opaksitas jaringan lunak
pada regio pretrakeal tanpa adanya kalsifikasi. Jalan napas bagian atas terlihat paten
Gambar 2. Polos (A) dan setelah kontras (B) CT Scan leher potongan axial di tingkat tiroid yang
menunjukan lesi kistik tiroid. Bagian signifikan dari lobus kiri kelenjar tiroid (arah panah) terlihat
terpisah dari lesi
Gambar 3. CECT leher potongan aksial menunjukkan perbedaan densitas pada kelenjar
tiroid.
Gambar 4. Foto CT Scan leher potongan sagital post kontras menunjukkan lesi kistik tiroid
yang enhancing secara heterogen dengan perluasan ke arah retrosternal. Kolum jalan napas
terlihat paten. Sebagian terganggu oleh lesi tiroid
Gambar 5. Foto CECT leher potongan koronal menunjukkan lesi massa kistik tiroid
yang kompleks dengan metastasis nodus limfatikus (arah panah)
Anjuran Pemeriksaan
Penunjang :

 Pemeriksaan FNAB/BAJAH

 Pemeriksaan laboratorium : kadar T3

dan T4, TSH, HTG (Human Thyroglobulin)
 DIAGNOSIS DIAGNOSIS
BANDING KERJA
• Limfadenitis • Karsinoma sel

• Karsinoma skuamosa tiroid

Nasofaring
Tatalaksana
 Konsul ke Spesialis Bedah Onkologi untuk dilakukan
tindakan tiroidektomi total dan diseksi KGB.

 Kemoterapi dan radiasi

Prognosis
 Ad vitam : malam

 Ad functionam : malam

 Ad sanationam : malam