Oleh :

Aulia Noor Safitri (1812117)

Wildan Masykuri (1812160)
Tanggal pengkajian : 29 september 2014
Oleh : kelompok 15 b
Tempat : melati 4, RSUP Dr. SARDJITO

A. Identitas Pasien
nama : An. N
umur : 14 tahun
jenis kelamin : perempuan
agama : islam
suku : jawa, indonesia
alamat : trisigan, bantul
tanggal masuk : 19 september 2014
diagnosa madis : DRA
no. RM : 016537xx
B. Alasan Masuk Rumah Sakit
pasien mengatakan sakit pada bagian perut ke bawah sampai kaki odem,
disertai sesak nafas. Pasien juga mudah lelah saat beraktifitas.

C. Kesehatan Pasien
saat ini pasien mengatakan bagian perut bengkak, kondisi umum pasien
lemah, pasien juga mengatakan kelelahan atau kelemahan saat beraktifitas.
dulu sebelum dibawa kerumah sakit gejala yang dirasakan pasien pernah
menderita hal serupa sekitar 1bulan yang lalu, pasien enggan dibawa ke
rumah sakit, tapi kondisi makin parah yang akhirnya merujuk kerumah sakit
.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
ayah pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada riwayat penyakit
menurun seperti DM,HT,Jantung, dan tidak ada yang menderita seperti
anaknya.
Genogram

Keterangan
: laki-laki : pasien

: perempuan : garis keturunan

: meninggal : garis perkawinan

E. Nutrisi
selama sakit nafsu makan pasien menurun, makan dari rumah sakit tidak
pernah habis, minum susu dari rumah sakit, makan buah yang disuka
adalah pisang, pasien mengatakan setiap makan rasanya tidak enak,
sebelum masuk rumah sakit nutrisi pasien tidak ada masalah.

F. Aktifitas
selama sakit aktifitas pasien sebagian besar dilakukan di bed, mandi hanya
di lap dengan air hangat setiap pagi dan sore hari, pergi dari bed Cuma saat
mau bab/bak karena pasien belum boleh banyak gerak, pasien bedrest
karena mudah lelah, setiap pagi pasien menggosok gigi dan pasien tidak
pernah mencuci rambut, rambut terlihat kusut.

G. Pemeriksaan fisik
td : 110/80 N: 106 S: 36,5 R: 32
BB sebelum sakit: 45 BB sekarang: 35 TB: 150
IMT : 15 (buruk)
H. Pemeriksaan Head To Toe
- kepala pasien berbentuk oval, rambut hitam lebat, kusut, muka agak pucat,
konjungtiva anemis, mukosa bibir kering.
- dada pasien simetris, paru vesikuler, tidak ada suara tambahan, tidak ada
nyeri tekan,
- abdomen pasien tidak ada nyeri tekan, terdengar bising usus,
- ekstremitas pasien atas dan bawah lengkap tidak ada kelainan, crt <2 dtk

I. Terapi Obat
- ospen 500mg/ 8jam
- furisemid 20mg/ 24jam
- enalapril 2,5mg/ 24jam
- prednison
- vit. B1 100mg/ 8jam
J. Analisa data
ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b/d
ketidakmampuan mencerna makanan di tandai dengan:
DS: pasien mengatakan selama sakit tidak nafsu makan, pasien
mengatakan setiap makan rasanya tidak enak dan tidak habis
DO: pasien tampak lemas, konjungtiva anemis, penurunan berat
badan (dari 45 sekarang 35), IMT: 15
intoleransi aktifitas b/d tirah baring atau imobilisasi ditandai dengan:
DS: pasien mengatakan kadang untuk bernafas sesek, pasien
mengatakan mudah lelah saat beraktivitas, pasien mengatakan
semua aktifitas dilakukan di bed
DO: pasien tampak lemas, setelah ganti linen pasien tampak
terengah-engah, pasien bedrest, N: 106 R: 32
K. Rencana Keperawatan

Hari/tgl Diagnosa Rencana keperawatan

jam keperawatan
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Senin, ketidakseimb Setelah dilakukan Nutrition management
29 angan nutrisi: tindakan keperawatan -Observasi keadaan
september kurang dari selama 3x 24jam diharap pasien
2014 kebutuhan kurang nutrisi teratasi, -Monitor intake dan
Jam tubuh b/d dengan kriteria hasil: output pasien
11.00 ketidakmamp -menunjukan kenaikan -Kaji adanya alergi
uan berat badan -Edukasi pentingnya
mencerna -Nafsu makan pasien makan bagi tubuh
makanan membaik -Kolaborasi dengan ahli
-Pasien menghabiskan gizi dalam pemberian
makanan dalam porsi diet makanan
penuh
Hari/tgl Diagnosa Rencana keperawatan
jam keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Senin, intoleransi Setelah dilakukan tindakan - observasi adanya
29 aktifitas b/d keperawatan selama 3x pembatasan pasien
september tirah baring 24jam diharap pasien dalam melakukan
2014 atau mampu mencapai toleransi aktivitas
Jam imobilisasi aktifitas dengan kriteria -Bantu pasien dalam
11.00 hasil: ambulasi
-Pasien tidak mudah lelah -Monitor keadaan umum
melakukan aktifitas pasien
-Pasien mampu melakukan -Kolaborasi dengan tim
ADLs secara mandiri kesehatan lain dalam
merencanakan program
terapi yang tepat
L. Catatan Perkembangan

Hari/tgl jam implementasi evaluasi

Senin, 09.00 Mengobservasai keadaan Senin, 29 sept 2014 jam 14.00
29 pasien (terlihat lemas) S: pasien mengatakan makan
september Mengkaji adanya alergi pada tidak habis
2014 pasien (tidak) O: pasien terlihat lemas terbaring
di tempat tidur
11.00 Mengukur berat badan A: masalah ketidakseimbangan
pasien (35 kg) nutrisi: kurang dari kebutuhan
tubuh belum teratasi
13.00 Memonitor intake dan output P: lanjutkan intervensi
pasien (3x bak, makan tidak -Observasi keadaan pasien
habis, minum 4 gelas) -Monitor intake dan output pasien
-Edukasi pentingnya makan bagi
tubuh
Next. . .
Hari/tgl jam implementasi Evaluasi
Selasa 09.30 Mengobservasi keadaan Selasa, 30 sept 2014 jam 21.00
30 pasien (lemes) S: -
september Mengukur ttv pasien O: pasien tertidur
2014 (TD:110/70, N: 110, R: 33, S: A: masalah ketidakseimbangan
36,5) nutrisi: kurang dari kebutuhan
11.00 Mengedukasi pasien tubuh teratasi sebagian
pentingnya makan bagi tubuh P: lanjutkan intervensi
13.00 Memonitor intake dan output -Observasi keadaan pasien
pasien (tidak habis 1 porsi, -Monitor intake dan output
BAK 3x, BAB 1x, minum pasien
3gelas) -Edukasi pentingnya makan
15.00 Mengobservasi keadaan bagi tubuh
pasien (lemes)
17.00 Memonitor intake dan output
pasien (1porsi tinggal sedikit,
minum 3gelas, BAK: 2x)
Next. . .
Hari/tgl jam implementasi evaluasi
Rabu, 09.00 Mengobservasi keadaan pasien Rabu, 1 okt 2014 jam 21.00
1 (lemes) S: -
oktober Mengukur ttv pasien O: -
2014 (TD:110/800, N: 110, R: 32, S: A: masalah
36,5) ketidakseimbangan nutrisi:
11.00 Mengedukasi pasien kurang dari kebutuhan tubuh
pentingnya makan bagi tubuh teratasi sebagian
13.00 Memonitor intake dan output P: lanjutkan intervensi
pasien (tidak habis 1 porsi, BAK -Observasi keadaan pasien
3x, BAB 1x, minum 3gelas) -Monitor intake dan output
14.30 Mengobservasi keadaan pasien pasien
(lemes) -Edukasi pentingnya makan
16.30 Memonitor intake dan output bagi tubuh
pasien (1porsi tinggal sedikit,
minum 3gelas, BAK: 2x)
mengukur BB pasien (35,8kg)
20.00 Mengobservasi keadaan pasien
(tertidur)
Terimakasih. . .