Duty Report

LAPORAN JAGA KOAS

Oleh:
Fikram Ahmad Fauzan 04481419074

Pembimbing:

BAGIAN/DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
2019 1
 Anamnesis
Identifikasi
• Nama : Nurmala Binti Suhaiman
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Umur : 55 tahun
• Alamat : Palembang
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Pembiayaan : BPJS
• Co-Ass : Fikram Ahmad Fauzan

2
 Anamnesis
Autoanamnesis dan Alloanamnesis
Keluhan Utama

• Muntah sejak 2 hari SMRS

Keluhan Penyerta

• Badan lemas

3
 Riwayat Perjalanan Penyakit

• Sejak ± 4 bulan SMRS, pasien mengeluh mual muntah, kencing sedikit, dan kepa sering terasa
sakit. Pasien lalu berobat ke klinik dokter spesialis penyakit dalam dginjal dan hipertensi. Dokte
r meminta pasien untuk menjalani cuci darah

• Sejak ± 2 hari SMRS, pasien mengeluh mual dan muntah

• Sejak ± 1 hari SMRS, pasien merasa mual semakin parah dan selalu memuntahkan makanan
yang diberikan, badan terasa lemas, sesak napas, mata berkunang-berkunang, badan terasa p
anas. Pasien telah menjalankan cuci darah sebanyak empat kali.
 Anamnesis
… (Cont’)

Riwayat Penyakit Dahulu

• R/ darah tinggi sejak 10 tahun yang lalu
• R/ kencing manis sejak 5 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit dalam Keluarga dan lingkungan

• R/ kencing manis dan darah tinggi disangkal

4
 Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan Umum • Tampak sakit
Kesadaran • Compos mentis
Nadi • 104x/menit
Frekuensi
Pernapasan • 29x/menit
Tekanan Darah • 180/90mmHg
Temperatur • 37,6 C
5
 Pemeriksaan Fisik Spesifik
• Kepala: Normocephali, rambut hitam tidak mudah
dicabut
• Mata: konjungtiva palpebral anemis (+/+), sklera ikterik
Kepala (-), edema palpebra (-/-)
• Hidung: sekret (+), deviasi septum (-)
• Telinga: sekret (-)
• Bibir: sianosis (-), pucat (-), cheilitis (-)

Leher • Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

6
 Pemeriksaan Fisik Spesifik
• Inspeksi: Statis hemithorax kanan = kiri, dinamis kiri = kanan
• Palpasi: nyeri tekan (-), stem fremitus kiri = kanan
Thorax • Perkusi: nyeri ketok (-), sonor di kedua lapangan paru, batas
(Pulmo) paru-hepar ICS VI, peranjakan 1 sela iga
• Auskultasi: vesikuler normal di kedua lapang paru, ronkhi (-/-)
wheezing (-/-)

• Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat

• Palpasi: ictus cordis tidak teraba
Thorax (Cor) • Perkusi: batas jantung dalam batas normal
• Auskultasi: Bunyi jantung I-II(+)normal, HR 104x/menit,
reguler,

7
 Pemeriksaan Fisik Spesifik
… (Cont’)

• Inspeksi: datar, venektasi (-), scar (-)

• Palpasi: nyeri tekan (-), lemas, hepar lien tidak
Abdomen teraba, kedua ginjal tidak teraba, ballottement (-)
• Perkusi: timpani, shifting dullnes (-)
• Auskultasi: Bising usus (+)

• Kedua palmar pucat (+), akral hangat, CRT < 3

Ekstremitas detik, pitting edema (-)

8
 Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin:
Komponen Hasil Normal
Hemoglobin 6,9 11,40 – 17,40
Eritrosit 2,44 4,40 – 6,30
Leukosit 8,28 4,73 – 10,89
Ureum 34

10
 Diagnosis

Diagnosis • CKD & Anemia

Sementara
Diagnosis • Hipertensi
Banding emergensi

112
 Rencana Pemeriksaan & Prognosis

Rencana Pemeriksaan

• Urinalisis
• Laju filtrasi glomerolus
• CT scan
Prognosis
• Quo ad vitam: dubia ad malam
• Quo ad functionam: dubia ad malam
• Quo ad sanationam: dubia ad malam
123
 Penatalaksanaan

Non Farmakologis
• Tirah baring
• Edukasi nutrisi adekuat
• Transfusi darah

Farmakologi
• Furosemide 2x1 ampul
• Asam folat 3x1
• Ceftriaxone 2x2gr
• Amlodipine 1,5 gr
134
Thank you