Laporan Jaga IGD

18 Januari 2019
Dokter Onsite:
Dr. dr. Sulaiman Yusuf, Sp.A(K)

Dokter Muda:
Wiku STY
Inneke Trisnawati

Bagian/ SMF Ilmu Kesehatan Anak FK UNSYIAH/ RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh
2019
 Divisi Arafah 1 Jejaring Konsul Baru JUMLAH
Rekap
DPJP Raber DPJP Raber
Pasien Anak
Alergi 0 0 0 0 0 0
18 Januari
Respi 0 4 4 3 0 11
2019
Neuro 12 1 3 0 0 16
Nefro 1 1 0 0 0 2
HOM 4 0 1 0 0 5
Infeksi 5 0 1 0 0 6
Kardio 0 0 0 0 0 0
TKPS 0 2 0 0 0 2
Endokrin 1 0 0 0 0 1
Gastro 1 1 5 2 0 9
Nutrisi 2 4 0 2 0 8
PICU 4
NICU Level Level Level Jejaring : 14
2A : 6 2B : 3 3:4 1
POC 5 Thalasemia : 4 Hemofilia : 1 10
 Data pasien masuk

No. Identitas pasien Tanggal Tanggal Diagnosis DPJP

masuk konsul
1. Fathurrahman Taulani, Lk, 17-01-2019 17-01-2019 Kejang demam kompleks Neuroped
1174671, 2 thn
2 Noah Ali Jack, lk,9 bln, 17-01-2019 17-01-2019 Pneumonia Respi
1197661
3 M, Adam Rizky, lk, 3thn 8 17-01-2019 17-01-2019 Diare akut+ dehidrasi GEH
bln, 1102822 ringan-sedang
4 Naura, pr, 1thn 6bln, 17-01-2019 17-01-2019 Pneumonia Respi
1157898
5 Salsabil, pr, 16thn, 1104382 17-01-2019 17-01-2019 Akut Transverse Mielitis Neuroped

6 M. Zaki Mubarak, lk, 6 17-01-2019 17-01-2019 Multiple Kongenital Neonatolo

hari, 1197783 anomali gi
7 Annaya Mikaila, pr 9 bln, 17-01-2019 17-01-2019 Status Epileptikus Neuroped
1197786
8 Ahmad Kahfi, lk, 2 bln, 18-01-2019 18-01-2019 Susp. Epilepsi PBJ
1197791
 IDENTITAS
• Nama : Fathurrahman Taulani
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Tanggal lahir : 25-12-2016
• Umur : 2 tahun
• Alamat : Banda Aceh
• No. CM : 1-17-46-71
• Tanggal Masuk : 17 Januari 2019, jam 18.00 WIB
• Tanggal Pemeriksaan : 17 Januari 2019, jam 18.00 WIB
 ANAMNESIS
Keluhan Utama : Kejang

Keluhan Tambahan : Demam ± 1 hari, batuk ± 2 hari

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan demam sejak tadi malam SMRS, pada pukul
15:00 wib pasien kejang 1 kali dengan durasi ≤3 menit, kejang di daerah mata dan 2
tangan. Sebelumnya pasien pernah memiliki riwayat kejang pada usia 1 tahun dan
sekarang merupakan kejang yang kedua. Pasien batuk lebih kurang 2 hari, batuk
berdahak, pasien pilek ada dan ingus berwarna bening. Pasien makan dan minum cukup.
BAK normal, BAB normal 1 kali hari ini.

pasien sudah diperbolehkan pulang, namun setelah infus dilepas pasien

kembali kejang kurang dari 3 menit dan berhenti setelah diberikan stesolid supp 10 mg.
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien pernah mengalami kejang demam sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga :

Ibu pasien pernah memiliki riwayat kejang saat masih kecil

Riwayat Penggunaan Obat:

- Paracetamol Syr
 ANAMNESIS
Riwayat Kehamilan dan Persalinan :
Pasien merupakan anak tunggal, lahir secara SC, saat lahir segera menangis cukup bulan
dengan BBL 4300 gram, riwayat biru tidak ada. Ibu pasien rutin ANC di dokter kandungan. Selama
hamil, ibu tidak pernah sakit, riwayat DM dan HT. Riwayat minum obat-obatan dan jamu disangkal.

Riwayat Imunisasi :
Imunisasi dasar lengkap
• Lahir : Hep B O
• 1 bln : BCG, polio 0
• 2 bln : pentabio 1, polio 1
• 3 bln : pentabio 2, polio 2
• 4 bln : pentabio 3, polio 3
• 9 bln : campak

Riwayat Nutrisi :
• 0-6 bulan: ASI eksklusif
• 6–12 bulan : ASI + MPASI
• 12 bulan – 2 tahun: ASI+MPASI+ Susu formula
 Riwayat Perjalanan Penyakit

2 hari SMRS 1 hari SMRS 15.30 Jam 18.00 WIB

Pasien kembali
Batuk, pilek Demam,ba Pasien dibawa
tuk pilek kejang, masih
ke IGD
demam
RSUDZA
dengan
Demam,batuk,
dan kejang

8
8
 TANDA VITAL

120 x/menit, regular, t/v cukup, kuat

Nadi
angkat
Laju
25 x/menit
Pernafasan
Temperatur Aksila : 38,5 ºC
 Data Antropometri
• BBS : 13 kg
• BBI : 12 kg
• PB : 85 cm
• BB/U : +2 SD s/d -2 SD
• TB/U : +2 SD s/d -2 SD
• BB/TB : +2 SD s/d -2 SD
• BMI : 21,47 (>P95)
• LK : 35cm
• HA : 1 tahun 8 bln
• Status gizi : Normoweight
 PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala : LK 49 cm (normocephali), rambut warna hitam sukar
dicabut distribusi merata,
• Wajah : Simetris.
• Mata : mata tidak cekung, Konj. palp. Inferior tidak pucat,
sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor (3mm/3mm) reflek
cahaya langsung (+/+), reflek cahaya tidak langsung (+/+)
• Telinga : Normotia.
• Hidung : Napas cuping hidung (-)
• Mulut : bibir tidak hiperemis, faring tampak hiperemis
• Leher : simetris, pembesaran KGB tidak ada
• Thorax
I : Simetris, tidak tampak adanya retraksi, ruam
maculopapular
P : Stem Fremitus kanan = Stem Fremitus kiri
P : Sonor dikedua lapangan paru
A : Suara napas vesikuler, Rhonki basah halus di bilateral di
basal paru.
• Jantung
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis teraba di ICS 5 midclavicula sinistra
A : BJ I > BJ II, Reguler, Bising Jantung tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIK
• Abdomen
I : Simetris, distensi tidak ada,
P : soepel, turgor kulit kembali cepat, Pembesaran organ tidak ada, nyeri tekan suprapu
bik
tidak ada
P : Timpani
A : Peristaltik 6-7 kali/menit
• Ekstremitas Superior Inferior
CRT < 2 dtk < 2 dtk
Akral hangat hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
Ruam maculopapular ada ada
• Genetalia
Genitalia : belum sirkumsisi, tidak ada fimosis
• Anus dan perineum
Anal rash tidak ada
 Hasil Laboratorium
17/01/2019
Hematologi
RSUDZA Nilai Rujukan
16.41
Hemoglobin 10.6 12,0 – 14,5 g/dL
Hematokrit 32 45-55
Eritrosit 5.7 4,7-6,1 106/mm3
Leukosit 12,0 4,5-15 103/mm3
Trombosit 382 150-450.103U/L
MCV 56 80-100 fL
MCH 19 27-31 pg
MCHC 33 32-36 %
RDW 21,4 11,5-14,5 %
Eosinofil 0 0-6%
Basofil 1 0-2%
Neutrofil Batang 0 2-6%
Neutrofil Segmen 68 50-70%
Limfosit 21 20-40%
Monosit 10 2-8%
Diagnosa Banding :

- Kejang Demam Kompleks

- Febris ec dd 1. Rhinofaringitis
2. ISK
Diagnosa Kerja :

- Kejang Demam Kompleks

- Rhinofaringitis
 KEBUTUHAN CAIRAN

Kebutuhan cairan anak Laki-laki, BBS = 13 kg

KC = (10 kg x 100 cc/hari) + (3kg x 50 cc/hari)

= 1000+150
=1150 cc/ hari
 KEBUTUHAN NUTRISI

• Kebutuhan Kalori anak laki-laki usia: 2 tahun,

BBI: 12 kg
= 972-996 kkal/hari
• Kebutuhan Protein anak laki-laki usia: 2 tahun
BBI: 12 kg
= 1,2 gr/kg/hari x 12 kg
= 14,4 gr/ hari
 TATALAKSANA

• TATALAKSANA SUPORTIF
1. IVFD 2 : 1 1150 cc/hr = 48 cc/jam
2. Kompres aktif hangat
3. Diet 1000 kkal + 15 gram protein per hari
Terbagi atas MB 3x/hari snack 2x/hari

• TATALAKSANA MEDIKAMENTOSA
1. Pamol supp 175 mg
2. Paractamol syr 3-4x1 ½ cth
3. Novalgin 130mg 3x1 IV
4. Stesolid supp 10mg jika kejang
4. Diazepam syr 3x3/4 cth
5. Ambroxol syr 3x1 ¾ cth
Planning
- DPJP: Neuroped
- Monitoring suhu/2 jam
- Urin Rutin
- Edukasi pada saat pasien pulang
FOTO KLINIS PASIEN