Asuhan Keperawatan pada Ny.

R
di Ruang Rawat Geriatri RSCM
 Outline
Tujuan

Pengkajian Individu Lansia

Analisis data

Rencana Asuhan Keperawatan

Implementasi
 Tujuan
Mengidentifikasi hasil pengkajian
individu pada lansia dan rencana asuhan
keperawatan pada lansia di setting
Rumah Sakit
Kasus
Ny. R (63 tahun) masuk rumah sakit sejak tanggal 10 Februari
2019. Ny. R dibawa ke rumah sakit oleh anaknya karena
mengalami kelemahan mendadak pada sisi sebelah kanan
sehari sebelumnya. Keluarga mengatakan Ny. R juga mengalami
kesulitan menelan dan cenderung tersedak saat makan. Ketika
dirawat Ny. R cenderung tidur dan sedikit melakukan aktivitas
fisik. Ketika ditanya mengenai waktu, Ny. R cenderung bingung
membedakan siang dan malam.
Pengkajian Individu Lansia
 Pengkajian Individu Lansia
Nama RS RSCM – Gedung A Lantai 8 /
Ruang Rawat Geriatri
Alamat RS Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta
10430
Tanggal Masuk 10 Februari 2019

No. Register 387-62-30

 Identitas
Nama Ny. R
Jenis Kelamin Perempuan
Umur 63 tahun
Agama Islam
Status Perkawinan Cerai Mati
Pendidikan Terakhir SD
Pekerjaan Terakhir Mengurus rumah tangga
Alamat Rumah Klender, Duren Sawit, Jakarta Timur
 Alasan Berada di RS:
Ny. R dirawat di rumah sakit karena mengalami
kelemahan mendadak pada sisi sebelah kanan
dan mengalami kesulitan menelan dan cenderung
tersedak saat makan
 Riwayat Kesehatan
Tahun 2013  Ny. R dilakukan operasi
pengangkatan ginjal kanan di RS Persahabatan.
 Kebiasaan Sehari-hari: Biologis
 Ny. R makan 3 kali dengan melalui NGT. Diit cair yang
diberikan rendah protein
 Ny. R cenderung sering tidur selama di RS, durasi tidur
kurang lebih tidur siang 2 jam dan malam 5-6 jam
 Ny. R buang air kecil 3-4 kali dan buang air besar 1
kali. Saat ini, Ny. R terpasang kateter foley.
 Ny. R tampak bersih dan rutin dilakukan oral higiene
 Kebiasaan Sehari-hari: Psikologis
 Ny. R sering tampak bingung dan hanya berbicara
ketika ditanya
 Kebiasaan Sehari-hari: Sosial
 Selama dirawat, Ny. R didampingi oleh anaknya.
 Ny. R jarang berinteraksi dengan penghuni kamar rawat
 Ny. R jarang mengikuti kegiatan kemasyarakatan sebelum dirawat

 Kebiasaan Sehari-hari: Spiritual/Kultural

 Ny. R beragama Islam, selama dirawat Ny. R tampak jarang melakukan
ibadah

 Kebiasaan Sehari-hari: Aktivitas Sehari-hari

 Sebelum dirawat, Ny. R sehari-hari mengurus rumah tangga dan sesekali
menjadi buruh cuci.

 Kebiasaan Sehari-hari: Rekreasi

 Ny. R sering menghabiskan waktu di rumah dengan ibunya (alm.)
 Pemeriksaan Fisik: Tanda Vital
 Keadaan Umum
Ny. R terlihat bingung ketika ditanyakan identitas,
waktu, dan tempat. Ny. R cenderung tenang.
Kesadaran Compos Mentis
Suhu 36,7◦C
Nadi 87x/menit
Tekanan Darah 100/74 mmHg
Pernapasan 17x/menit
Berat Badan 50 Kg
BMI 20, 8 (normal)
 Pemeriksaan Fisik: Kebersihan Perorangan
 Kepala
Rambut Sedikit berminyak
Mata Konjungtiva tidak anemis
Hidung Hidung terlihat bersih, tidak ada obstruksi, terpasang NGT
Mulut Mukosa bibir agak kering, gigi terlihat kekuningan
Telinga Terlihat adanya serumen pada telinga

 Leher
Kulit di daerah leher terlihat normal
 Dada/Thorax
Dada Dada terlihat simetris, tidak ada retraksi dada
Paru-Paru Suara napas vesikuler, pola napas normal
Jantung Terdengar suara S1, S2, mumur dan gallop tidak ada
  Abdomen
Simetris dan bising usus normal (8x/menit)
 Muskuloskeletal
Kaki dan tangan terlihat normal, kaki dan tangan kanan
dapat digerakan secara perlahan

 Keadaan Lingkungan Sekitar

Nakas Ny. R tampak rapi dan bersih
 Informasi Penunjang
Diagnosa Medis: Hemiparase Dextra, susp. CAP
Analisa Data Data Diagnosis
DS
1. Ny. R mengatakan ingin berjalan seperti biasa lagi
DO Gangguan Mobilitas
1. Ny. R tampak berpegangan pada bedside rail ketika ingin merubah Fisik
posisi
2. Ny. R tampak kesulitan untuk merubah posisi dari tidur ke duduk
DO
1. Ny. R termasuk dalam usia lansia
2. Ny. R memiliki riwayat kelemahan pada tangan dan kaki sebelah kanan
3. Ny. R tampak kesulitan untuk merubah posisi dari tidur ke duduk
4. Ny. R tampak berpegangan pada bedside rail ketika ingin merubah posisi Risiko Jatuh
DS
1. Ny. R mengatakan ingin turun dari tempat tidur dan berjalan
Rencana Asuhan
Keperawatan
 Diagnosa
Kode: 00088
Domain 4: Aktivitas/istirahat
Kelas 2: Aktivitas/kegiatan
Gangguan Mobilitas Fisik
Definisi :
Keterbatasan gerakan
independen, pergerakan
badan atau satu atau lebih
ekstremitas
NOC
Kode: 0207
Domain I: Kesehatan Fungsional
Kelas : Mobilitas
Pergerakan Sendi: Pasif
Indikator :
020703 Jari (Kanan)
020705 Ibu Jari (Kanan)
020707 Pergelangan tangan (Kanan)
020709 Siku (Kanan)
020711 Bahu (Kanan)
020713 Pergelangan kaka (Kanan)
020715 Dengkul (Kanan)
NIC
Terapi Latihan: Mobilitas Sendi
Aktivitas:
- Menentukan keterbatasan
pergerakan sendi dan dampak
pada fungsi pergerakan
- Dampingi pasien untuk
memposisikan tubuh untuk
pergerakan sendi pasif atau aktif
- Lakukan latihan ROM pasif
sesuai indikasi
- Anjurkan pasien latihan untuk
duduk di tempat tidur
 Diagnosa NOC
Kode: 00155 Kode: 1909
Domain 4: Pengetahuan &
Domain 11: keamanan dan
Perilaku Kesehatan
proteksi
Kelas : Pengendalian resiko dan
Kelas 2: cedera fisik
keamanan
Risiko Jatuh Perilaku pencegahan jatuh
Indikator :
Definisi : rentan 1. Meminta bantuan (190923)
mengalami peningkatan 2. Letakkan pegangan untuk
terhadap jatuh, yang dapat mencegah jatuh (190903)
menyebabkan gangguan 3. Gunakan pegangan tangan
fisik dan kesehatan. sesuai kebutuhan (190905)
NIC
Pencegahan Jatuh (6490)
Aktivitas:
• Identifikasi defisit kognitif atau
fisik pasien yang dapat
meningkatkan kemungkinan jatuh
di lingkungan tertentu.
• Identifikasi perilaku dan faktor
yang berdampak pada risiko jatuh.
• Monitor kekuatan otot,
keseimbangan, dan tingkat
kelelahan saat ambulasi.
• Pasang penanda risiko jatuh untuk
menginformasikan perawat lain
• Pasang bedside rail ketika
keluarga tidak ada
Implementasi
 Tanggal Jam Implementasi
28/02/2019 10.30 1. Menentukan keterbatasan pergerakan
sendi dan dampak pada fungsi
pergerakan
2. Mendampingi pasien untuk
memposisikan tubuh untuk
pergerakan sendi pasif atau aktif
12.30
1. Memonitor kekuatan otot,
keseimbangan, dan tingkat kelelahan
saat ambulasi.
2. Memasang penanda risiko jatuh untuk
menginformasikan perawat lain
3. Memasang bedside rail ketika
keluarga tidak ada
Evaluasi
S:
• Pasien mengatakan tangan dan kaki
kanannya dapat digerakan
O:
• Pasien dapat melakukan pergerakan
sendi pasif
• Pasien dapat duduk dengan dibantu
A: Dx: Gangguan mobilitas fisik
A: Masalah belum teratasi
P:
• Dampingi pasien untuk memposisikan
tubuh untuk pergerakan sendi pasif atau
aktif
• Lakukan latihan ROM pasif sesuai
indikasi
• Anjurkan pasien latihan untuk duduk di
tempat tidur
 Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
28/02/2019 12.30 1. Memonitor kekuatan otot, S:
keseimbangan, dan tingkat kelelahan • -
saat ambulasi. O:
• Penanda risiko jatuh terpasang
2. Memasang penanda risiko jatuh untuk • Bedside rail terpasang
menginformasikan perawat lain
A: Dx: Risiko Jatuh
3. Memasang bedside rail ketika A: Masalah belum teratasi
keluarga tidak ada
P:
• Monitor kekuatan otot, keseimbangan,
dan tingkat kelelahan saat ambulasi.

• Pasang penanda risiko jatuh untuk

menginformasikan perawat lain

• Pasang bedside rail ketika keluarga tidak

ada
 Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
01/03/2019 10.30 1. Dampingi pasien untuk S:
memposisikan tubuh untuk
O:
pergerakan sendi pasif atau aktif
A: Dx: Gangguan Mobilitas Fisik
2. Lakukan latihan ROM pasif sesuai A:
indikasi
P:
3. Anjurkan pasien latihan untuk duduk
di tempat tidur