IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Ny. Base

Umur : 70 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Ruangan : observasi IGD
DPJP :
 ANAMNESIS
 Keluhan Utama : Nyeri Dada
 Anamnesis Terpimpin:

 Ny. Basse umur 70 thn dengan keluhan merasa

SUBJEKTIF

Lemas dan nyeri pinggang. Dari hasil anamnesis

didapatkan bahwa pasien juga mengeluh sesak
napas yang memberat sejak tadi pagi. Sesak napas
memberat apabila pasien berbaring dan melakukan
aktivitas ringan.
 Keluhan lain: sesak kadang-kadang,batuk sejak 1
minggu yang lalu. Sakit kepala (+), Nyeri ulu hati
(+), mual (-), muntah (-). BAB & BAK dbn.
RIWAYAT PENYAKIT DAN PENGOBATAN
 Pasien memiliki riwayat penyakit Jantung
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Present Tanda Vital

OBJEKTIF

• Tekanan Darah : 180/90

mmHg
• Nadi:71x/menit, reguler
• Sakit : Sakit sedang • Pernapasan: 24x/menit
• Kesadaran : Composmentis • Suhu: 36.5o C/axillar
 PEMERIKSAAN FISIK (Lanjutan)
Bentuk oval dan simetris (normocephal)
KEPALA

mudah dicabut (-)

RAMBUT

Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-),

MATA pergerakan bola mata dalam batas normal, TIO dalam batas normal

Sekret (-/-) Perdarahan (-/-), pendengaran dalam batas normal, nyeri

HIDUNG tekan Proc. Mastoideus (-/-)

Otorrhea (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), Perdarahan (-/-).

TELINGA

Bibir tampak pucat (-), kering (-), gusi berdarah (-), lidah tampak kotor
MULUT (-), tremor (-), faring (normal), tonsil T1T1 hiperemis (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK (Lanjutan)

Pembesaran kelenjar tiroid (-), kelenjar getah bening, massa (-), JVP
LEHER
(normal), kaku kuduk (-)

Inspeksi : Pergerakan simetris kanan dan kiri, skar (-), sela iga
(normal), retraksi sela iga (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), massa tumor (-), vocal premitus (kanan =
TORAKS kiri)
Perkusi : Pekak di basal (-) nyeri ketuk (-)
Auskultasi : bronkovesikuler (+), ronkhi (-/-), wh (-/-)

Inspeksi : Iktus Cordis tak nampak

Palpasi : Iktus Cordis tak teraba
JANTUNG Perkusi : batas jantung kanan pada ICS V linea parasternal
dextra, batas jantung kiri ICS V linea axillaris anterior sinistra
Auskultasi: Murmur (-)
 PEMERIKSAAN FISIK (Lanjutan)

Inspeksi : Datar, ikut gerak napas

Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
ABDOMEN
Palpasi : nyeri tekan regio epigastrium (-), Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani (+)

Kekuatan otot ekstremitas superior 5-5, inferior 5-5, kesan normal

• Deformitas (-), edema (-), nyeri tekan (-)
EKSTREMITAS

Sawo matang, bintik-bintik perdarahan (-),

KULIT
 EKG

Interpretasi:
Irama : sinus Segmen ST : Depresi
Regularitas : reguler Gel. T : T inverted
Heart rate : 1500/20: 75x/menit Kesimpulan: Iskemik
Axis : lead I (+) dan aVf (+)
Gel. P :N
Interval PR : normal
Kompleks QRS : LVH
ASSESMENT
Susp. CHF ec. PJK
PENATALAKSANAAN
Non Farmakologi
Farmakologi IVFD RL 16 tpm

Tirah baring Inj. Furosemid 3x2 Amp

Mikardis 80 mg 1x1

Nitrokaf 2x1

Clopidogrel 1x1
Simvastatin 1x1
Alprazolam
TERIMA KASIH