Duty Report

LAPORAN JAGA KOAS

Oleh:
Ilsyafitri Bonita 04844821921038

Pembimbing:

BAGIAN/DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
2019 1
 Anamnesis
Identifikasi
• Nama : HBS
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Umur : 61 tahun
• Alamat : Jl. Lebak Jaya
• Pekerjaan : Buruh
• Pembiayaan : BPJS
• DPJP : dr. Ferry Y, SpPD-KKV
• Co-Ass : Ilsyafitri Bonita

2
 Anamnesis
Autoanamnesis dan Alloanamnesis
Keluhan Utama

• Sesak napas yang semakin berat sejak 3 bulan SMRS

3
 Riwayat Perjalanan Penyakit

• Sejak ± 8 tahun SMRS, pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri menembus kepunggung, pasi
en dibawa ke RS dan didiagnosis serangan jantung. Pasien diberi tatalaksana, namun lupa na
ma obat yang diberikan kemudian pasien mengalami perbaikan
• Sejak ± 5 tahun SMRS, pasien mengeluh mengeluh nyeri dada sebelah kiri, menembus kepung
gung, pasien merasa sesak seperti ditimpa benda berat. Pasien masuk IGD, diberi tatalaksana,
namun pasien lupa nama obat lalu pasien merasa baikan.
• Sejak ± 4 tahun SMRS, pasien masuk rumah sakit dengan diagnosis penyempitan jantung. Pas
ien terdapat mengi
• Sejak ± 3 bulan SMRS, pasien mengeluh sesak saat beristirahat, pasien berobat ke dokter Sp.
PD, pasien mendapatkan tatalaksana obat namun pasien lupa obatnya. Pasien merasa keluha
nnya berkurang setelah minum obat, pasien juga mengeluh demam, batuk yang berdahak (puti
h atau kuning) ± 1 minggu
• Sejak ± 1 bulan SMRS, pasien merasa sesak terus menerus, muncul saat istirahat, serangan te
rjadi pada malam hari. Pasien lalu berobat ke dokter Sp.PD lalu diberi obat isosorbit 6 butir, pas
ien meminum obat tersebut setengah tablet tiap serangan hingga obat habis. Pasien juga meng
eluh batuk, demam dan mengi
• Sejak ± 2 hari SMRS, pasien merasa sesak, mengi dan mual karena magh
 Anamnesis
… (Cont’)

Riwayat Penyakit Dahulu

• R/ darah tinggi (+)
• R/ kencing manis disangkal
• R/asma disangkal

Riwayat Penyakit dalam Keluarga dan lingkungan

• R/ darah tinggi (+)

• R/ kencing manis disangkal
• R/asma disangkal

4
 Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan Umum • Tampak sakit sedang

Kesadaran • Compos Mentis

Nadi • 86x/menit

Frekuensi
Pernapasan
• 20x/menit, reguler, thorakoabdominal

Tekanan Darah • 140/70 mmHg

Temperatur • 36,7C

5
 Pemeriksaan Fisik Spesifik
• Kepala: Normocephali, rambut hitam tidak mudah
dicabut
• Mata: konjungtiva palpebral anemis (-/-), sklera ikterik
(-), edema palpebra (-/-)
Kepala • Hidung: sekret (-), deviasi septum (-)
• Telinga: sekret (-)
• Bibir: sianosis (-), pucat (-), cheilitis (-)
• Mulut: atrofi papil lidah (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-
T1 tenang

• Pembesaran KGB (-), JVP (5+-2)cmH2O, pembesaran

Leher tiroid (-)

6
 Pemeriksaan Fisik Spesifik
• Inspeksi: Statis hemithorax kanan = kiri, dinamis kiri = kanan
• Palpasi: nyeri tekan (-), stem fremitus kiri = kanan
Thorax • Perkusi: nyeri ketok (-), sonor di kedua lapangan paru, batas
paru-hepar ICS VI, peranjakan 1 sela iga
(Pulmo) • Auskultasi: vesikuler menurun di kedua lapang paru,
ronkhi (-/-) wheezing di apeks paru (+/+) inspirasi dan
ekspirasi

• Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat

• Palpasi: ictus cordis tidak teraba
Thorax (Cor) • Perkusi: batas jantung dalam batas normal
• Auskultasi: Bunyi jantung I-II(+)normal, reguler, murmur (-)
diastolik, gallop (-)

7
 Pemeriksaan Fisik Spesifik
… (Cont’)

• Inspeksi: datar, venektasi (-), scar (-)

• Palpasi: nyeri tekan (-), lemas, hepar lien tidak
Abdomen teraba, kedua ginjal tidak teraba, ballottement (-)
• Perkusi: timpani, shifting dullnes (+)
• Auskultasi: Bising usus (+)

• Kedua palmar pucat (-), akral hangat, pitting

Ekstremitas edema pretibial (+/+)

8
EKG: Irama sinus, HR=97x/menit, axis normal, gel P mitral, PR interval 0,10-0,12 dtk
QRS kompleks 0,12 dtk, R/S di V1 < 1, SV1+R V5/V6 34, LV strain V5-V6
spesifik di V5-V6, ST changes (-), R/S di V1 < 1
Kesan: Left Atrial Enlargement, Left Ventricel Hypertrophy
 Diagnosis

Diagnosis • Asma kardiale +

Sementara edema paru
Diagnosis • PPOK
Banding • COR Pulmonale

112
 Rencana Pemeriksaan & Prognosis

Rencana Pemeriksaan

• Ro Thorax
• Echocardiografi

Prognosis
• Quo ad vitam: dubia
• Quo ad functionam: dubia ad malam
• Quo ad sanationam: dubia ad malam
123
 Penatalaksanaan

Non Farmakologis
• Tirah baring
• Edukasi
• O2 3-4L/M, via nasal kanul

Farmakologi
• Drip aminofilin 1 ½ ampul dalam D5% gtt X/menit
• Furosemid 2x20mg IV
• Acetylsistein 3x200mg
• NRF 2x5 mg
• ISDN 5mg
134
Thank you