PARADE

Departemen Ilmu Kesehatan THT-KL

RSUD Ulin / FK ULM
Banjarmasin
TOTAL PASIEN RENCANA OPERASI 2
PASIEN
IDENTITAS
Nama : Tn. Ruslan
Jenis Kelamin : laki - laki
Usia : 41 th
Alamat : Desa simpang lima
kec. Simpang empat Kab. Banjar
Pekerjaan : supir truk
Suku : banjar
Agama : Islam
No. RMK : 1-34-41-25

Diagnosa OMSK bilateral tipe aman

PRO timpanoplasti mastoidektomi dengan GA
ANAMNESIS

KU : pendengaran kedua telinga berkurang

RPS
Pasien mengeluhkan telinga kurang mendengar
sejak 6 tahun yang lalu, muncul perlahan-lahan di
kedua telinga. Awalnya di telinga kiri kemudian
telinga kanan. Telinga berdenging sejak gendang
telinga terasa pecah dan mengeluhkan keluar
cairan di telinga pada kedua telinga. Cairan keluar
berwarna kuning keruh dan kadang berwarna
bening pada kedua telinga. Pasien juga
mengeluhkan nyeri yang hilang timbul pada
telinga sebelah kiri, nyeri tidak menjalar.
RPS
Keluhan juga disertai pusing berputar yang timbul
saat posisi tubuh berubah atau saat kelelahan.
Rasa penuh pada telinga (-), mual/muntah (-/-),
keluhan hidung (-), keluhan tenggorokan (-).
Pasien tidak ada riwayat trauma atau penggunaan
obat-obatan yang mempunyai efek samping
merusak telinga.
Kurang lebih 10 tahun yang lalu pekerjaan pasien
adalah pendulang emas dan sering menyelam.
RPD: infeksi telinga tengah berulang yang
diobatin sendiri , alergi (+)

RPK: Riwayat Penyakit Serupa (-)

Asma (-)
PEMERIKSAAN FISIK
KU : tampak sakit ringan
GCS : E4V5M6 / compos mentis
TTV
TD : 130/80 mmHg
HR : 75 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36,2°C
Sp.O2: 98 % (tanpa bantuan 02)
STATUS LOKALIS THT-KL
TELINGA:
MT = Intak : (+/-)
I= Kelainan kongenital (-/-)
RC : (+/-)
Massa (-/-)
granulasi (-/-) Hiperemis (-/-)
P= Massa (-/-) Retraksi (-/-)
Nyeri tekan auricula (-/-) Bulging (-/-)
Nyeri tekan tragus (-/-) Perforasi (-/+)
Nyeri tekan retroauricula (-/-)
MAE = granulasi (-/-) TES PENDENGARAN
Atresia (-/-)
Sekret (-/-)
Rinne : -/-
Serumen (-/-)
Weber : lateralisasi ke kiri
Hiperemis (-/-)
Edema (-/-) Swabach :
pendengar=pemeriksa/memanjang
HIDUNG:
I= Bentuk hidung : normal SINUS PARANASALIS
Deviasi septum (-)
Massa (-/-) Nyeri tekan sinus maksillaris (-/-)
Sekret (-/-) Nyeri tekan sinus frontalis (-/-)
Epistaksis (-/-)
Hiperemis (-/-)
P= Krepitasi (-) Transluminasi : tidak dilakukan
Massa (-/-)
Nyeri tekan hidung (-/-)
RA = Sekret (-/-)
Epistaksis (-/-)
Hipertrofi concha (-/-)
Warna concha normal
Massa (-/-)
Hiperemis (-/-)

RP = Tidak dilakukan
TENGGOROK:
Rongga Mulut : Mukosa bibir lembab
Ginggiva : hiperemis (-/-), stomatitis (-/-)
Gigi geligi : lengkap
Pallatum molle : normal
palatum durum : normal
Uvula di tengah
Faring : Warna, hiperemis (-)
Edema (-)
Granulasi (-)
Pseudomembran (-)

Tonsil : Dextra Sinistra

Ukuran T1 T1
Warna normal normal
Permukaan licin licin
Kripta tidak Melebar tidak Melebar
Detritus (-) (-)
KEPALA DAN LEHER:
Massa (-/-)
Pembesaran KGB (-/-)
Nyeri tekan KGB (-/-)
 Darah lengkap
Hb 14,0
Leukosit 10700

Hematokrit 4,81
PEMERIKSAAN Trombosit 287000

PENUNJANG PT 9,1
APTT
LABORATORIUM 26,1
GDP 112
Kolesterol total 233
18 Maret 2017 SGOT 19
SGPT 12
Ur 33
Cr 0,7

Albumin 5,2
PEMERIKSAAN PENUNJANG
RADIOLOGI
• Foto Thorax AP
(21 Maret 2017)
Kesimpulan :
Cor, pulmo, dan soft
tissue dalam batas
normal
CT scan Kepala-
Leher dengan
kontras

kesimpulan :
dalam batas
normal
 Audiometri
22 April 2017

Interpretasi :
Telinga kiri : tuli campuran,
derajat ketulian tuli sedang-
berat
Telinga kanan : tuli campuran
derajat ketulian tuli sedang
 Diagnosis
OMSK bilateral tipe aman

Rencana

Timpanoplasti mastoidektomi sinistra

TOTAL PASIEN RENCANA OPERASI 2
PASIEN
IDENTITAS
Nama : Tn. Handri Peter
Jenis Kelamin : laki-laki
Usia : 42 tahun
Alamat : Komplek MJ Perdana II Blok F No. 24
Sungai Lulut
Pekerjaan :
Suku : Banjar
Agama : Islam
No. RMK : 1194225

DIAGNOSA OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS DEXTRA

19
ANAMNESIS (Autoanamnesa)

KU : Gangguan pendengaran

20
RPS
Gangguan pendengaran sejak 2 tahun yang lalu SMRS.
Gangguan pendengaran pada telinga kiri dan kanan yang
muncul secara perlahan. Telinga kiri sudah pernah di
operasi dan sudah membaik. Nyeri telinga kanan (-), telinga
kanan berdenging, keluar cairan pada telinga kanan namun
sudah berhenti. Awalnya, pasien sering mengorek telinga
dengan korek telinga. Tidak ada riwayat pemakaian obat
ototoksik, trauma, flu berulag, alergi debu dan udara.
Pasien sering mengeluh hidung tersumbat yang berulang.
Tidak ada alergi, biasanya dibiarkan saja. Pasien pernah
mengeluh nyeri tenggorok, sulit menelan namun bernafas
normal, sering ngorok. Pasien memiliki riwayat sakit TB
pada tahun 2016 dan menjalani pengobatan 9 bulan lalu
dinyatakan sembuh oleh dokter spesialis paru. 21
RPD: Riwayat Penyakit Serupa (+)
Riwayat Asma (-)
Riwayat Thypoid (-)
Riwayat TB (+)

RPK: Riwayat Penyakit Serupa (-)

PEMERIKSAAN FISIK
KU : tampak sakit sedang
GCS : E4V5M6 / compos mentis
TTV
TD : 120/80 mmhg
HR : 80 x/menit
RR : 18 x/menit
T : 36,4 ‘C
Sp.O2: 98 % (tanpa bantuan 02)

23
STATUS LOKALIS THT-KL
TELINGA: MT = Intak : (-/+)
I= Kelainan kongenital (-/-)
RC : (-/+)
Massa (-/-)
Hiperemis (-/-)
granulasi (-/-)
P= Massa (-/-) Retraksi (-/-)
Nyeri tekan auricula (-/-) Bulging (-/-)
Nyeri tekan tragus (-/-) Perforasi (+/-)
Nyeri tekan retroauricula (-/-)
CAE = granulasi (-/-) TES PENDENGARAN
Atresia (-/-)
Sekret (-/-) Rinne : -/+
Serumen (+/+) Weber : Terdapat lateralisasi pada
Hiperemis (-/-) telinga kanan
Edema (-/-) Swabach : memanjang/normal

24
HIDUNG:
I= Bentuk hidung : normal SINUS PARANASALIS
Deviasi septum (-)
Massa (-/-) Nyeri tekan sinus maksillaris (-/-)
Sekret (-/-) Nyeri tekan sinus frontalis (-/-)
Epistaksis (-/-)
P= Krepitasi (-)
Massa (-/-)
Nyeri tekan hidung (-/-)
Transluminasi : tidak dilakukan
RA = Sekret (-/-)
Epistaksis (-/-)
Hipertrofi concha (-/+)
Warna concha hiperemis (-/+)
Massa (-/-)
Hiperemis (-/-)
Fenomena pallatum molle (-/-)
RP = Tidak dilakukan

25
TENGGOROK:
Rongga Mulut : Mukosa bibir lembab
Ginggiva : hiperemis (-/-), stomatitis (-/-)
Gigi geligi : normal
Pallatum molle dan durum : normal
deviasi uvula (-)
Faring : Warna merah normal, hiperemis (-)
Edema (-)
Granulasi (-)
Pseudomembran (-)
Post nasal drip (-)
Tonsil : Dextra Sinistra
Ukuran T1 T1
Warna normal normal
Permukaan licin licin
Kripta tidak melebar tidak Melebar
Detritus (-) (-)

26
KEPALA DAN LEHER:
Massa (-/-)
Pembesaran KGB (-/-)
Nyeri tekan KGB (-/-)

27
 PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM (25-04-2017)
pemeriksaan hasil nilai rujukan
pemeriksaan hasil nilai rujukan
Hemoglobin 15,4 11,00-16,00 ESR 10 0,0-10,0
leukosit 6,8 4,65-10,3 hasil PT 10,6 9,9-13,5
eritrosit 5,7 4,00-5,50
INR 0.98 -
hematokrit 4, 32,00-44,00
control normal PT 11,4 -
trombosit 147 150-356
HASIL APTT 34,2 22,2-37,0
RDW CV 12,6 12,1-14,0
MCV 83,6 75,0-96,0 control normal
26,1 -
APTT
MCH 25,8 28,0-32,0
glukosa darah
MCHC 30, 33,0-37,0 108 70-105
puasa
BASOFIL% 0,2 0,0-1,0 SGOT 29 0-45
EOSINOFIL% 0,1 1,0-3,0 SGPT 22 0-45
GRAN% 70,1 50,0-70,0 Cholesterol total 293 150-220
LIMFOSIT% 20,6 25,0-40,0 albumin 5,0 3,5-5,5
monosit% 9,0 3,0-9,0 ureum 16 10-50
basofil# 0,01 <1 creatinin 0, 9 0,7-1,4
eosinofil# 0,01 <3 natrium 144 135-146
gran# 4,75 2,50-7,00 kalium 4,0 3,4-5,4
limfosit# 1,4 1,25-4,0 chlorida 111 95-100
28
monosit# 0,61 0,30-1,00
PEMERIKSAAN PENUNJANG
RADIOLOGI
• Foto Thorax AP
(21 Februari 2017)
Kesimpulan :
D/ minimal lesion TB
 Audiometri
12 April 2017
Interpretasi :
Telinga kiri : tuli sensorineural
derajat tuli sedang-berat
Telinga kanan: tuli campuran,
derajat tuli sangat berat
 Diagnosis
OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS
DEXTRA

Rencana
Timpanoplasty mastoidektomi dextra
TERIMA
KASIH