REFRESHING

Mutia Rahmawati
2014730066
Dokter Pembimbing :
dr. Sukardy, Sp. OG
KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAYANG CIANJUR
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2018
 Antepartum
Perdarahan
Postpartum
 Perdarahan Antepartum

• perdarahan dari saluran genitalia yang terjadi setelah

Definisi usia kehamilan 24 minggu dan sebelum persalinan
janin.

• Spotting – noda, bercak darah yang ditemukan pada

celana dalam atau pembalut
• Minor Haemorrhage – perdarahan kurang dari 50 mL
Klasifikasi • Major Haemorrhage – perdarahan 50 mL – 1000 mL
dengan tidak adanya tanda-tanda syok
• Masive Haemorrhage – perdarahan lebih dari 1000
mL dan/atau tanda-tanda syok
 Plasenta Previa
Definisi
• plasenta yang berimplantasi pada segmen
bawah rahim demikian rupa sehingga menutupi
seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum.
Etiologi
• Paritas tinggi, usia lanjut, bekas bedah sectio
caesaria, miomektomi, dan perokok
Epidemiologi
• Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan
dengan paritas tinggi dan pada usia di atas 30
tahun.
 Klasifikasi
• Plasenta previa komplit
• Plasenta previa parsial
• Plasenta previa marginalis
• Plasenta letak rendah
 Gambaran Klinik
• perdarahan uterus keluar
melalui vagina tanpa rasa nyeri.
• Perdarahan akhir trimester
kedua keatas atau > 20 minggu.
• Perdarahan pertama
berlangsung tidak banyak dan
berhenti sendiri, perdarahan
terjadi kembali tanpa sebab
jelas dan akan berulang dengan
perdarahan yang lebih banyak
dan mengalir.
• Perdarahan bisa berlangsung
sampai pascapersalinan.
Diagnosis
• Anamnesis
• Kapan mulai terjadinya
perdarahan, berapa banyak
darah, warna, konsistensi, dan
karakteristik perdarahan.
• Pemeriksaan luar
• Pada pemeriksaan Leopold =
posisi terendah janin yang
masih tinggi dan kelainan
letak janin.
• Pemeriksaan dalam
• Tidak boleh dilakukan karena
akan memacu perdarahan
lebih banyak. Boleh dilakukan
jika sudah disiapkan operasi
Sectio caesaria.
• Pemeriksaan penunjang
• pemeriksaan ultrasonografi
(USG)
 Tatalaksana umum Terapi konservatif Terapi aktif

• Infus cairan IV (NaCl • Rawat inap, tirah • pemecahan selaput

0,9% atau RL baring dan berikan ketuban dan
• Lakukan penilaian antibiotik profilaksis persalinan
jumlah perdarahan • pemeriksaan USG pervaginam
• Berikan tokolitik bila • sectio caesarea
ada kontraksi : • Jika persalinan
• MgSO4 4 g IV dosis dilakukan dengan
awal dilanjutkan 4 g sectio caesarea dan
setiap 6 jam, atau terjadi perdarahan dari
• Nifedipine 3 x 20 tempat plasenta :
mg/hari • Jahit lokal
• tokolitik dikombinasi perdarahan
dengan • Infus oksitosin 10
betamethasone 12 unit dalam 500 ml
mg IV dosis tunggal cairan (NaCl 0,9%
• sulfas ferosus atau atau RL) IV dengan
ferous fumarat per kecepatan 60
oral 60 mg selama 1 tetes/menit
bulan • ligasi arteri dan
• Pastikan tersedianya histerektomi
sarana transfusi darah
 • Terlepasnya sebagian atau seluruh
permukaan maternal plasenta dari tempat
Definisi implantasinya yang normal pada lapisan
desidua endometrium sebelum waktunya
yakni sebelum anak lahir.

• Sebab primer : tidak diketahui

• Usia muda, primiparitas
• Kategori fisik: trauma tumpul perut (KDRT atau kecelakaan).
Etiologi • Kategori kelainan rahim : mioma submukosum di belakang
plasenta, uterus berseptum.
• Penyakit ibu : tekanan darah tinggi, kelainan pembekuan darah.
• latergik : merokok dan kokain.

• insiden solusio plasenta di Indonesia diyakini

Epidemiologi lebih tinggi daripada negara maju.
 Klasifikasi
 Ruptur sinus marginalis
 Solusio plasenta parsialis
 Solusio plasenta totalis
 Derajat Solusio plasenta
Solusio Plasenta Solusio Plasenta Solusio Plasenta
Ringan Sedang Berat
• Luas plasenta yang • Luas plasenta yang • Luas plasenta yang
terlepas < 25% terlepas 25% - 50% terlepas > 50%
• Jumlah darah yang • Jumlah darah yang • Jumlah darah >1000
keluar < 250 ml keluar >250 ml tapi ml
• Gejala-gejala belum mencapai • Gejala-gejala dan
perdarahan sukar 1000 ml tanda-tanda klinik
dibedakan dari • Gejala-gejala dan jelas, keadaan
plasenta previa tanda-tanda sudah umum penderita
kecuali warna darah jelas : nyeri pada buruk disertai syok,
yang kehitaman perut yang terus dan hampir semua
• Komplikasi (-) menerus, denyut janinnya telah
jantung janin meninggal
menjadi cepat & • Komplikasi
hipotensi koagulopati dan
gagal ginjal, oliguria
biasanya telah ada
 Gambaran Klinik
Solusio Plasenta Ringan Solusio Plasenta Sedang Solusio Plasenta Berat

• Rasa nyeri perut ringan • Rasa nyeri akut dan • Perut sangat nyeri dan
• Darah yang keluar sedikit tegang pada perut yang tegang serta keras
• Tanda-tanda vital dan terus menerus seperti papan (defance
keadaan umum ibu • Denyut jantung janin musculare)
ataupun janin masih baik biasanya telah • Perdarahan berwarna
• Perut sedikit tegang tapi menunjukkan gawat janin hitam
bagian-bagian janin dan keadaan janin gawat • Palpasi janin tidak
masih dapat dikenali • Perdarahan pervaginam mungkin lagi dilakukan
• Kadar fibrinogen darah jelas dan berwarna • Fundus uteri lebih tinggi
dalam batas-batas kehitaman keluar lebih • Inspeksi : perut membulat
normal yaitu 350 mg% banyak dan kulit diatasnya
• Takikardi kencang dan berkilat
• Hipotensi • Denyut jantung janin tidak
• Oliguria mulai ada terdengar
• Kadar fibriogen • Keadaan umum
berkurang antara 150 memburuk disertai syok
sampai 250 mg/ 100 ml • Hipofibrinogenemia,
• Penderita pucat karena oliguria, dan
mulai ada syok dan trombositopenia
keringat dingin
• Bisa timbul his dan
persalinan telah dimulai
 Solusio Plasenta
Faktor Resiko Kadar haemoglobin

Hipertonia Uteri Uji pembekuan darah

Nyeri Evaluasi keadaan janin Pantau produksi urin

Evaluasi medik dan
Konfirmasi USG
tanda vital
Singkirkan plasenta previa Anemis & koagulopati
atau abdomen akut lainnya
Kondisi Bayi

Hidup Mati

Kondisi Serviks
Normal
Gawat janin
Kaku/rigid Lunak

Pembukaan lengkap Pembukaan 1 jari Pembukaan > 3 cm

Nilai pelvic
bagian terendah di
tidak
dasar panggul
memadai
 SECTIO
CAESAREA

Amniotomi
percepat kala II

Amniotomi
PARTUS Akselerasi ( infus
PERVAGINAM oksitosin

Tatalaksana
Komplikasi
• Syok hipovolemik
• Perdarahan postpartum
• Gagal ginjal
• Koagulopati

Prognosis
• Solusio plasenta ringan masih mempunyai prognosis
yang baik bagi ibu dan janin
• Solusio plasenta sedang mempunyai prognosis yang
lebih buruk terutama terhadap janinnya karena
mortalitas dan morbiditas perinatal yang tinggi di
samping morbiditas ibu yang lebih berat.
• Solusio plasenta berat mempunyai prognosis yang
paling buruk baik terhadap ibu lebih-lebih terhadap
janinnya.
 • perdarahan yang terjadi segera setelah persalinan melebihi 500 cc yang dibagi menjadi bentuk
perdarahan primer dan perdarahan postpartum sekunder.
Definisi

• postpartum primer disebabkan oleh atonia uteri, retensio plasenta, robekan jalan lahir
• postpartum sekunder disebabkan oleh sisa plasenta atau koteledonnya
Etiologi

• Faktor predisposisi kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum sebelum terjadinya proses

kehamilan
Epidemiologi

• Primer : Perdarahan dengan jumlah sekitar 400 sampai 500 cc, terjadi umumnya mendadak dan
tanpa disadar, Penurunan kesadaran
• sekunder : perdarahan terjadi terus-menerus setelah seharusnya lokia rubra berhenti, syok,
Gambaran mudah terjadi infeksi sekunder sehingga dapat menimbulkan lokia yang terjadi berbau dan keruh,
Klinik serta fundus uteri yang tidak segera mengalami inovulasi, terjadi subinovulasi uteri.
 Ruptur Uteri

Definisi Ruptur uteri komplit Etiologi Anomali atau kerusakan yang

ialah keadaan robekan
pada rahim dimana
telah terjadi hubungan
antara rongga amnion
dan rongga
peritoneum.
telah ada sebelumnya karena
trauma atau sebagai
komplikasi persalinan pada
rahim yang masih utuh atau
bekas sectio caesarea pada
persalinan sebelumnya

Persalinan yang
Ruptur uteri inkomplit mengalami distosia,
hubungan kedua
rongga tersebut masih grandemultipara,
dibatasi oleh penggunaan oksitosin
peritoneum viserale untuk mempercepat
persalinan
 Klasifikasi

Keadaan Kapan
Etiologinya
robek terjadinya
• Inkomplit • Ruptur • Spontan
• Komplit uteri • Traumatika
gravidarum • Jaringan
• Ruptur parut
uteri
intrapartum

Gambaran Klinik
• Nyeri perut mendadak
• Hb dan tekanan darah yang
menurun
• Takikardi
• anemis dan tanda-tanda lain
dari hipovolemia
• pernapasan yang sulit
• Palpasi ibu : sangat nyeri
• bagian tubuh janin mudah
teraba di bawah dinding
abdomen ibu
• Hemoperitoneum sebabkan
nyeri dada
• Askultasi denyut jantung
janin sering tidak terdengar
Diagnosis
• Ruptur uteri iminens mudah dikenali
pada ring van Bandl yang semakin tinggi
dan segmen bawah rahim yang tipis
• Ruptur uteri inkomplit : nyeri perut
mendadak, tidak jelas ada tanda
perdarahan intra abdominal, perdarahan
pervaginam , dapat terjadi syok, his bisa
ada atau tidak ada, bagian janin tidak
teraba langsung di bagian bawah kulit
dinding perut, DJJ bisa terdengar atau
tidak, urin bisa bercampur darah
• Ruptur komplit lakukan pemeriksaan
dalam:
• meraba permukaan rahim dan dinding
perut yang licin
• robekan biasanya di segmen bawah
rahim
• Dapat memegang usus halus atau
omentum melalui sobekan
• Dinding perut ibu dapat ditekan
menonjol keatas oleh ujung jari-jari
tangan dalam
komplikasi Tatalaksana Prognosis

Bila terjadi pada

histerektomi dan bekas sectio
Syok resusitasi serta caesarea atau
hipovolemik antibiotik yang pada dehisens
sesuai. perdarahan
yang terjadi
minimal
sehingga tidak
sampai
menimbulkan
kematian
Sepsis Histerorafi maternal atau
kematian
perinatal.
 Atonia uteri

Definisi Etiologi
Regangan rahim berlebihan,
Kelelahan karena persalinan
Atonia uteri adalah lama
keadaan lemahnya
tonus/kontraksi rahim
yang menyebabkan
uterus tidak mampu Kehamilan grande-multipara,
menutup perdarahan ibu dengan keadaan umum
terbuka dari tempat yang buruk, anemis, atau
implantasi plasenta menderita penyakit menahun
setelah bayi dan
plasenta lahir
Mioma uteri, Infeksi
intrauterin, Ada riwayat
pernah atonia uteri
sebelumnya
 Diagnosis Pencegahan

•setelah bayi dan plasenta • Melakukan secara rutin

lahir perdarahan masih
aktif dan banyak
bergumpal
•palpasi : fundus uteri
masih setinggi pusat atau
lebih lembek dengan
kontraksi
•darah sebanyak 500 – • Pemberian misoprostol
1000 cc yang sudah keluar
dari pembuluh darah,
tetapi masih terperangkap
dalam uterus dan harus
diperhitungkan dalam
kalkulasi pemberian darah
pengganti.
manajemen aktif kala III
pada semua wanita yang
bersalin karena hal ini
dapat menurunkan
insidens perdarahan
pascapersalinan akibat
atonia uteri
peroral 2 – 3 tablet (400 –
600 µg) segera setelah
bayi lahir
 Tatalaksana

• Sikap Trendelenburg, memasang venous line, dan memberikan oksigen

• merangsang uterus dengan cara :
• Masase fundus uteri
• Pastikan plasenta lahir lengkap
• Berikan 20 – 40 unit oksitosin dalam 1000 ml unit larutan NaCl 0,9% / RL
dengan kecepatan 60 tetes/menit dan 10 unit IM. Lanjutkan infus
oksitosin 20 unit dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/ RL dengan
kecepatan 40 tetes/menit hingga perdarahan berhenti
• Ergometrin 0,2 mg IM/IV lambat. 0,2 mg IM setelah 15 menit. 0,2 mg
IM/IV lambat setiap 4 jam
• Jika perdarahan berlanjut, berikan 1 mg asam traneksamat IV (bolus
selama 1 menit, dapat diulang setelah 30 menit)
• kompresi bimanual interna selama 5 menit
• Bila perdarahan tidak berhenti, Siapkan tindakan operasi laparotomi
dengan pilihan beda konservatif (mempertahankan uterus) atau
melakukan histerektomi. Alternatifnya berupa :
• Ligasi arteria uterina atau arteria ovarika
• Operasi ransel B Lynch
• Histerektomi supravaginal
• Histerektomi total abdominal
 Retensio Plasenta

Definisi
• plasenta yang belum lahir dalam setengah jam
setelah janin lahir.

Etiologi
• Faktor predisposisi terjadinya plasenta akreta
adalah plasenta previa, bekas sectio caesarea,
pernah kuretase berulang, dan multiparitas.
 Klasifikasi
Plasenta yang belum lahir dan masih
Plasenta Adhesiva melekat di dinding rahim oleh karena
kontraksi rahim kurang kuat untuk
melepaskan plasenta

Plasenta yang belum lahir dan masih

Plasenta Akreta melekat di dinding rahim oleh karena vili
korialisnya menembus desidua basalis
dan Nitabuch Layer

Plasenta yang belum lahir dan masih

Plasenta Inkreta melekat di dinding rahim oleh karena vili
korialisnya menembus miometrium
Plasenta yang belum lahir dan masih
Plasenta perkreta melekat di dinding rahim oleh karena vili
korialisnya menembus perimetrium
 Tatalaksana

• Berikan 20 – 40 unit oksitoksin dalam 1000 ml larutan

NaCl 0.9% / Ringer Laktat dengan kecepatan 60
tetes/menit dan 10 unit IM. Lanjutkan infus oksitosin
20 unit dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/ RL dengan
kecepatan 40 tetes/menit hingga perdarahan berhenti
• Lakukan tarikan tali pusat terkendali
• Bila tarikan tali pusat tidak berhasil, lakukan plasenta
manual secara hati-hati
• Berikan antibiotik profilaksis dosis tunggal (ampisilin 2
gr IV dan metronidazol 500 mg IV)
• Segera atasi atau rujuk ke fasilitas yang lebih lengkap
bila terjadi komplikasi perdarahan hebat atau infeksi
• Lakukan eksplorasi ke dalam rahim dengan cara
manual/ digital atau kuret dan pemberian
uterotonika.