KEGUGURAN BERULANG

A. Definisi
Abortus adalah keluarnya atau ekstrasi dari rahim ibu atau janin
seberat 500 gram atau kurang dan tidak mampu untuk bertahan hidup
(WHO). Secara umum diterima bahwa sekitar 1 persen pasangan subur
mengalami keguguran berulang yang secara klasik didefinisikan sebagai
tiga atau lebih keguguran berturut-turut pada ≤ 20 minggu atau dengan
berat janin <500 gram.
Keguguran berulang atau recurrent pregnancy loss (RPL) adalah
keguguran yang sudah terjadi sekurangnya tiga kali berturut-turut (Royal
College of Obstetricians and Gynecologists). Keguguran berulang atau
recurrent pregnancy loss (RPL) adalah dua atau lebih kehamilan dengan
tanda-tanda abortus (dilihat dari pemeriksaan ultrasonografi dan
pemeriksaan histopatologi) tetapi tidak harus berturut-turut waktunya
(American Society for Reproductive Medicine).

B. Epidemiologi
RPL adalah masalah kesehatan reproduksi yang penting, karena
mempengaruhi 2% -5% pasangan. Insiden RPL sangat bervariasi antara
laporan karena perbedaan definisi dan kriteria yang digunakan, serta
karakteristik populasi. Insiden aborsi sulit untuk dilakukan tetapi mungkin
10-20% dari semua kehamilan klinis berakhir dengan keguguran dan
angka sebesar 10% diinduksi atau disengaja. Sekitar 75% keguguran
terjadi sebelum minggu ke-16 dan sekitar 80% terjadi sebelum minggu ke-
12 kehamilan. Diperkirakan terjadinya keguguran 1-2% kehamilan pada
trimester kedua sebelum 24 minggu kehamilan

C. Etiologi
Ada banyak penyebab putatif dari keguguran berulang, namun
hanya tiga yang diterima yaitu kelainan kromosom orangtua, sindrom
antibodi antifosfolipid, dan kelainan uterus. Penyebab lain yang dicurigai
tetapi tidak terbukti adalah alloimmunity, endocrinopathies, faktor

1
lingkungan, dan berbagai infeksi. Infeksi jarang menyebabkan bahkan
keguguran sporadis. Dengan demikian, sebagian besar tidak mungkin
menyebabkan keguguran berulang, terutama karena antibodi maternal
biasanya telah berkembang. Selama bertahun-tahun, berbagai mutasi
trombofilia yang diwariskan yang termasuk faktor V Leiden, prothrombin
G20210A, kekurangan protein C dan S, dan defisiensi antitrombin
dicurigai.
Faktor genetik biasanya mengakibatkan kehilangan embrio dini,
sedangkan kelainan anatomi autoimun atau uterus lebih mungkin
menyebabkan kerugian trimester kedua (Schust, 2002). Seperti disebutkan,
kerugian pada trimester pertama pada keguguran berulang memiliki
insidensi kelainan genetik yang secara signifikan lebih rendah daripada
kehilangan sporadis.
Terdapat penelitian yang menggambarkan mengenai frekuensi
penyebab terbanyak terjadinya keguguran berulang di wilayah jepang.
Terdapat 927 pasangan yang terdaftar pada penelitian tersebut.

2
 Beberapa penyebab yang terjadi pada keguguran di usia trimester pertama
dan kedua antara lain :

1. Faktor Epidemiologi
Usia ibu dan jumlah keguguran sebelumnya merupakan dua faktor
risiko independen untuk keguguran lebih lanjut. Bertambahnya usia ibu
dikaitkan dengan penurunan baik jumlah dan kualitas oosit yang tersisa.
Sebuah penelitian melaporkan risiko keguguran yang terkait usia pada
kehamilan yang diakui adalah: 12-19 tahun, 13%; 20-24 tahun, 11%;
25-29 tahun, 12%; 30-34 tahun, 15%; 35–39 tahun, 25%; 40–44 tahun,
51%; dan ≥45 tahun, 93%. Usia suami yang bertambah juga telah
diidentifikasi sebagai faktor risiko keguguran. Risiko keguguran paling
tinggi di antara pasangan di mana wanita berusia ≥35 tahun dan pria
≥40 tahun.
Riwayat reproduksi sebelumnya adalah prediktor independen dari
hasil kehamilan yang akan datang. Risiko keguguran sekitar 40%
setelah tiga keguguran berturut-turut, dan prognosis memburuk dengan
bertambahnya usia ibu. Kelahiran hidup sebelumnya tidak menghalangi
seorang wanita mengalami keguguran berulang. Konsumsi alkohol
yang berat beracun bagi embrio dan janin. Bahkan konsumsi alkoho
yang lebih dari lima atau lebih botol alkohol per minggu dapat
meningkatkan risiko keguguran berulang. Studi retrospektif baru-baru
ini melaporkan bahwa obesitas meningkatkan risiko keguguran sporadis
dan berulang.
Faktor ayah: Anomali kromosom sperma (translokasi) dapat
menyebabkan keguguran. Beberapa wanita yang keguguran berulang
mungkin memiliki kehamilan normal setelah menikah dengan pria yang
berbeda.

2. Sindrom antifosfolipid
Sindroma antifosfolipid merupakan kelainan yang disebabkan oleh
antibodi antifosfolipid dan mengakibatkan kematian janin berulang,
morbiditas maternal, dan infertilitas akibat berbagai proses

3
imunopatogenik pada plasenta yang dihubungkan dengan terbentuknya
trombosis atau terhambatnya proses fibrinolitik.
Sindroma antifosfolipid dapat ditemukan pada wanita normal dan
wanita hamil normal tanpa kelainan klinik lainnya. Pada wanita hamil
normal ditemukan 4,6% antibodi antikardiolipin dan 1,8% sampai
13,7% antikoagulan lupus, sedangkan pada wanita yang pernah
mengalami abortus berulang ditemukan 2,5% sampai 21% antibodi
antikardiolipin dan 0% sampai 9% antikoagulan lupus. Terjadi
peningkatan antibodi antifosfolipid sebanyak lebih dari lima kali pada
wanita yang mengalami abortus berulang dibandingkan pada wanita
normal. Sebagian besar kematian janin ditemukan diatas usia gestasi 10
minggu.2,5,6 Pada kehamilan dengan sindroma antifosfolipid
ditemukan 50% sampai 85% antikardiolipin IgG dan 27% sampai 94%
antikoagulan lupus
Mekanisme keguguran pada wanita dengan APAS adalah:
(a) penghambatan fungsi dan diferensiasi trofoblas,
(b) aktivasi jalur komplemen,
(c) pelepasan mediator inflamasi lokal (sitokin, interleukin) dan
(d) trombosis vaskular uteroplasenta .

4
 Secara in vivo, mekanisme yang bertanggung jawab terhadap
trombosis dan keguguran pada pasien-pasien dengan sindrom
antifosfolipid belum diketahui, meskipun telah diketahui beberapa
kemungkinan jalur patogenik sindrom tersebut. Yang pertama, antibodi
antifosfolipid dapat mempengaruhi fungsi cascade koagulasi yang
menimbulkan status prokoagulan. Keadaan ini meliputi inhibisi aktivasi
protein C dan antitrombin III, inhibisi fibrinolisis dan upregulasi
aktivitas faktor jaringan. Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, β2-
glikoprotein I, secara in vivo, dapat berfungsi sebagai antikoagulan dan
dengan demikian antibodi-antibodi terhadap molekul ini dapat
berpengaruh melalui mekanisme ini. Protein-protein lain yang penting
dalam regulasi koagulasi, seperti protrombin, protein C dan S, dan
anneksin V, juga dapat menjadi target antibodi antifosfolipid. Selain itu,
ada bukti-bukti yang menunjukkan bahwa ikatan anneksin V dengan
permukaan prokoagulan dapat dihambat oleh antibodi antifosfolipid.
Antibodi antifosfolipd (aPL) diduga berperan pada keseimbangan
eikosanoid, yaitu meningkatkan tromboksan A2 (TXA2) dan
menurunkan prostaksiklin yang diproduksi oleh endotel. Seperti
diketahui, TXA2 merupakan vasokonstriktor kuat yang membantu
agregasi trombosit. Morbiditas obstetrik pada sindroma antifosfolipid
dikarenakan pembentukan trombosis pada pembuluh plasenta.
Pengamatan perubahan plasenta pada kematian janin akibat antibodi
antifosfolipid ditunjukkan dengan adanya vaskulopatia arteri spirales,
infark plasenta, atau kombinasi keduanya. Perubahan plasenta pada
penderita sindroma antifosfolipid akan berakibat insufisiensi plasenta
yang akan diikuti dengan keadaan hipoksia yang akan berakibat
kematian janin.
Manifestasi obstetrik sindrom ini yang paling sering adalah
keguguran yang berulang. Resiko terbesar terjadinya keguguran pada
wanita dengan antibodi antifosfolipid adalah pada usia kehamilan 10
minggu ke atas (periode fetus). Sebaliknya, keguguran pada populasi
umumnya paling sering ditemukan pada 9 minggu pertama kehamilan.

5
Selain itu, ada bukti-bukti bahwa wanita dengan antibodi antifosfolipid
memiliki peningkatan resiko melahirkan prematur oleh karena
hipertensi selama kehamilan dan insufisiensi uteroplasental.
Manifestasi lainnya adalah adanya trombosis pada berbagai organ.
Sindrom antifosfolipid dalam kehamilan dapat menimbulkan
komplikasi obstetri berikut: keguguran spontan, keguguran berulang
pada umur kehamilan 10 minggu atau lebih, hipertensi dalam
kehamilan dengan resiko tinggi partus preterm, kelahiran preterm,
insuffisiensi uteroplasenta, dan komplikasi yang diakibatkanoleh terapi
Sindrom antibodi antifosfolipid definit dinyatakan positif apabila
memenuhi setidaknya satu kriteria klinis dan satu kriteria laboratoris.
 Kriteria klinis
1. Trombosis vaskular
 Satu atau lebih episode trombosis arterial, vena, atau
pembuluh darah kecil pada jaringan atau organ manapun.
 Trombosis harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan imaging
atau Doppler atau pemeriksaan histopatologis, kecuali
trombosis vena superfisial.
 Untuk konfirmasi histopatologis, trombosis harus
ditemukan tanpa adanya inflamasi dinding pembuluh darah
yang signifikan.
2. Morbiditas kehamilan
 Satu atau lebih kematian janin yang tidak dapat dijelaskan
pada umur kehamilan 10 minggu atau lebih, dengan
morfologi janin normal yang didapatkan melalui
pemeriksaan ultrasonografi atau pemeriksaan janin
langsung, atau
 Satu atau lebih kelahiran prematur dengan morfologi
neonatus normal pada umur kehamilan ≤34 minggu oleh
karena pre eklampsia atau eklampsia berat, atau
insufisiensi plasenta berat, atau

6
  Tiga atau lebih aborsi spontan berturut-turut sebelum umur
kehamilan 10 minggu yang tidak dapat dijelaskan, tanpa
kelainan anatomi maternal atau abnormalitas hormonal dan
kelainan kromosom paternal dan maternal

 Kriteria laboratorium
1. Adanya antibodi IgG dan/atau IgM isotop antikardiolipin di
dalam darah, dengan titer medium atau tinggi, pada 2 kali
pemeriksaan atau lebih, dengan interval setidaknya 6 minggu,
yang diukur dengan pemeriksaan enzyme-linked
immunosorbent assay standar untuk antibodi β 2 -glikoprotein
I – dependen antikardiolipin.
2. Adanya lupus antikoagulan di dalam plasma, pada 2 kali
pemeriksaan atau lebih dengan interval setidaknya 6 minggu,
yang dideteksi berdasarkan panduan komunitas internasional
untuk trombosis dan hemostasis (Scientific Subcommittee on
Lupus Anticoagulants/Phospholipid Dependent Antibodies)
dengan tahap-tahap sebagai berikut:
a. Pemanjangan koagulasi yang tergantung fosfolipid
yang tampak pada uji skrining, seperti activated partial
thromboplastin time, kaolin clotting time, dilusi Russell’s
viper venom time, dilusi prothrombin time, Textarin time.
b. Kegagalan untuk mengoreksi pemanjangan waktu
koagulasi pada uji skrining dengan menambahkan platelet
normal-dengan sedikit plasma.
c. Pemendekan atau koreksi pemanjangan waktu
koagulasi pada uji skrining dengan penambahan fosfolipid
yang berlebihan.
d. Tidak adanya kelainan koagulopati lain, seperti
inhibitor faktor VII atau heparin

7
3. Faktor genetik
Mayoritas (50%) dari keguguran dini disebabkan oleh kelainan
kromosom di dalam konsepsi. Trisomi autosomal adalah kelainan
sitogenetik yang paling umum (50%). Trisomi untuk setiap kromosom
telah dilaporkan. Trisomi yang paling umum adalah trisomi 16 (30%).
Polyploidy telah diamati pada sekitar 22% dari abortus. (Polyploidy
mengacu pada keberadaan tiga atau lebih kelipatan dari jumlah
kromosom haploid, misalnya 3n = 69, 4n = 92. Triploidy lebih umum
daripada tetraploidy). Monosomi X (45, X) adalah kelainan kromosom
tunggal yang paling umum pada keguguran (20%). Penataan ulang
kromosom struktural diamati pada 2-4% dari abortus. Ini termasuk
translokasi, penghapusan, pembalikan dan pembentukan cincin.
Kelainan kromosom lain seperti mosaik, trisomi ganda, dll. Ditemukan
pada sekitar 4% dari abortus.
 Parental chromosomal rearrangements
Pada sekitar 2-5% pasangan dengan keguguran berulang, salah satu
pasangan membawa kromosom struktural yang abnormal. Meskipun
pembawa translokasi biasanya fenotip, kehamilan mereka berada
pada peningkatan risiko keguguran dan dapat mengakibatkan
kelahiran hidup dengan beberapa malformasi kongenital dan / atau
cacat mental sekunder akibat pengaturan kromosom yang tidak
seimbang.
Risiko keguguran dipengaruhi oleh ukuran dan kandungan genetik
dari segmen kromosom. 2 hingga 4 persen dari kerugian yang
berulang, evaluasi kariotipik kedua orang tua dianggap oleh banyak
orang sebagai bagian penting dari evaluasi. Dalam penelitian
sebelumnya, translokasi timbal balik yang seimbang menyumbang
setengah dari kelainan kromosom, translokasi robertsonian untuk
yang keempat, dan mosaik kromosom X — sindrom 47, XXY atau
Klinefelter — untuk 12 persen (Therapel, 1985). Kelainan
kromosom ini berulang untuk kerugian berturut-turut (van den
Boogaard, 2010).

8
  Embryonic chromosomal abnormalities
Pada pasangan dengan keguguran berulang, kelainan kromosom
pada embrio mencapai 30–57% dari keguguran berikutnya. Risiko
keguguran yang diakibatkan kelainan kromosom embrio meningkat
dengan bertambahnya usia ibu.

4. Faktor anatomi
Beberapa kelainan saluran genital telah terlibat dalam keguguran
berulang dan hasil kehamilan buruk lainnya, tetapi tidak infertilitas
(Reichman, 2010). Menurut Devi Wold dan rekan (2006), 15 persen
wanita dengan tiga atau lebih keguguran berturut-turut akan ditemukan
memiliki anomali uterus kongenital atau didapat. Abnormalitas yang
didapat, sinekia uterin — Asherman — sindrom — biasanya dihasilkan
dari penghancuran area endometrium yang luas. Ini bisa mengikuti
kuretase uterus atau ablatif
Abnormalitas anatomi (3–38%) Faktor Cervico-uterus: Ini terkait
terutama pada aborsi trimester kedua.
 Inkompetensi serviks, baik kongenital atau didapat adalah salah
satu penyebab paling umum dari midtrimester dan aborsi
berulang. Kelemahan leher rahim merupakan penyebab yang
diketahui dari keguguran pada trimester kedua, tetapi insidensi

9
 yang sebenarnya tidak diketahui, karena diagnosis pada
dasarnya adalah yang klinis. Saat ini tidak ada tes obyektif yang
memuaskan yang dapat mengidentifikasi wanita dengan
kelemahan serviks di negara yang tidak hamil. Diagnosis
biasanya didasarkan pada riwayat keguguran trimester kedua
yang didahului oleh ketuban pecah spontan atau dilatasi serviks
tanpa rasa sakit.

 Malformasi kongenital uterus dalam bentuk uterus bikornuata

atau septate mungkin bertanggung jawab untuk keguguran
rekuren pada midtrimester. Kontribusi pasti bahwa anomali
uterus bawaan membuat keguguran berulang tetap tidak jelas
karena prevalensi dan implikasi reproduksi anomali uterus pada
populasi umum tidak diketahui.

Prevalensi anomali uterus yang dilaporkan pada populasi

keguguran berulang berkisar antara 1,8% dan 37,6% .
Variabilitas ini mencerminkan perbedaan dalam kriteria dan
teknik yang digunakan untuk diagnosis dan fakta bahwa
penelitian yang tersedia telah menyertakan wanita dengan dua,
tiga atau lebih keguguran. di trimester pertama dan kedua
kehamilan. Prevalensi malformasi uterus tampaknya lebih tinggi
pada wanita dengan keguguran trimester kedua dibandingkan
dengan wanita yang mengalami keguguran pada kehamilan
pertama, tetapi hal ini mungkin terkait dengan kelemahan
serviks yang sering dikaitkan dengan malformasi rahim.44
Telah dilaporkan bahwa wanita dengan arkuata uteri cenderung
keguguran lebih pada trimester kedua sementara wanita dengan
uterus septate lebih mungkin mengalami keguguran pada
trimester pertama.
Sebuah tinjauan retrospektif dari kinerja reproduksi pada
wanita dengan anomali uterus yang tidak diobati telah

10
 menunjukkan bahwa wanita ini mengalami tingkat keguguran
dan kelahiran prematur yang tinggi, dengan tingkat persalinan
hanya 50% .42 Namun, penelitian retrospektif bias oleh seleksi
pasien dan, sampai dengan baik. data prospektif terkontrol
menjadi tersedia, peran anomali uterus pada keguguran berulang
akan tetap dapat diperdebatkan.
Leiomioma uterus ditemukan pada sebagian besar wanita
dewasa dan dapat menyebabkan keguguran, terutama jika
terletak di dekat lokasi implantasi plasenta. wanita yang
menjalani embolisasi arteri uterus mioma memiliki peningkatan
risiko keguguran pada kehamilan berikutnya (Homer, 2010).
Sebaliknya, anomali saluran genital kongenital biasanya berasal
dari pembentukan duktus mullerian abnormal atau fusi
abnormal. Ini memiliki insiden keseluruhan sekitar 1 dari 200
wanita (Nahum, 1998).
Distribusi anomali dan tingkat kerugian terkait ditunjukkan
pada Tabel 18-5. Tergantung pada anatomi mereka, beberapa
dapat meningkatkan risiko keguguran dini, sedangkan yang lain
dapat menyebabkan aborsi atau kelahiran prematur.
Unicornuate, bicornuate, dan septate uteri terkait dengan ketiga
jenis kerugian (Reichman, 2010). Melihat cara lain, anomali
uterus perkembangan ditemukan pada sekitar 20 persen wanita
dengan keguguran rekuren dibandingkan dengan sekitar 7
persen kontrol (Salim, 2003). Telah terbukti sulit untuk
menunjukkan bahwa koreksi anomali uterus meningkatkan hasil
kehamilan awal.

 Uterine (fibroid) terutama dari berbagai submukosa mungkin

bertanggung jawab tidak hanya untuk infertilitas tetapi juga
untuk aborsi. Hal ini disebabkan oleh distorsi atau pemusnahan
parsial dari rongga uterus. Penyebab lainnya adalah: penurunan

11
 vaskularisasi di lokasi implantasi, degenerasi fibroid merah dan
peningkatan iritabilitas uterus.

 Adhesi intrauterin (synechiae) mengganggu implantasi,

plasentasi dan pertumbuhan janin. Tergantung pada tingkat
keparahan pelekatan, mis. total (Asherman's syndrome), kopral
atau servicoisthmik, pasien menderita amenorrhea,
hypomenorrhea, infertilitas, atau aborsi berulang.

12
5. Faktor Endoktrin
Menurut Arredondo dan Noble (2006), 8 hingga 12 persen dari
keguguran berulang disebabkan oleh faktor endokrin. Studi untuk
mengevaluasi ini tidak konsisten dan umumnya kurang kuat. Dua
contoh, keduanya kontroversial, adalah defisiensi progesteron yang
disebabkan oleh defek luteal-fase dan sindrom ovarium polikistik
(Bukulmez, 2004; Cocksedge, 2008; Nawaz, 2010). Sebaliknya, efek
abortifacient yang terkenal dari diabetes yang tidak terkontrol. Kontrol
glikemik perikonsepsi optimal akan mengurangi sebagian besar
keguguran ini.
Faktor endoktrin (10–15%) Luteal Phase Defect (LPD)
menyebabkan keguguran dini karena implantasi dan plasentasi tidak
didukung secara memadai. Sekresi progesteron yang kurang dari korpus
luteum atau respon endometrium yang buruk terhadap progesteron
adalah penyebabnya. Kelainan tiroid: Overtyroidism atau
hipertiroidisme berhubungan dengan peningkatan kehilangan janin.
Antibodi autoroid sering meningkat. Diabetes mellitus ketika dikontrol
dengan buruk menyebabkan peningkatan keguguran.

13
 Hiperprolaktinemia berhubungan dengan infertilitas dan
keguguran, dengan mengubah sumbu hipotalamus-hipofisis-ovarium,
sehingga menyebabkan gangguan folikulogenesis dan anovulasi.
Gangguan tiroid, terutama hipotiroidisme, telah lama dikaitkan dengan
infertilitas, hasil kehamilan yang buruk, dan RPL. Dua penelitian
kohort terbaru menemukan prevalensi hipotiroidisme subklinis yang
tinggi (didefinisikan sebagai TSH> 2,5 mIU / L) pada wanita dengan
RPL (19% dan 21%).
Sindrom ovarium polikistik (PCOS) dikaitkan dengan peningkatan
risiko keguguran. Banyak mekanisme yang dianggap terlibat, termasuk
resistensi insulin dan hiperinsulinemia, hiperandrogenemia, atau
peningkatan aktivitas aktivator-1 inhibitor plasminogen. Modifikasi
gaya hidup, termasuk penurunan berat badan dan olahraga
meningkatkan resistensi insulin dan bisa mengurangi risiko keguguran.
Metformin, obat yang mensensitisasi insulin, umumnya digunakan pada
wanita dengan PCOS dan telah terbukti meningkatkan manajemen berat
badan dan toleransi glukosa, mengurangi produksi androgen, dan
meningkatkan kesuburan. Studi tentang efisiensinya dalam mengurangi
risiko keguguran pada wanita dengan PCOS telah menghasilkan hasil
yang bertentangan, dan tidak ada cukup bukti untuk
merekomendasikannya untuk RPL. Namun, metformin sering
diresepkan pada wanita dengan PCOS, aman selama kehamilan, 66 dan,
bersama dengan penurunan berat badan, bisa berguna untuk pasien
PCOS dengan RPL.

6. Faktor immunologi
Gangguan imunologi (5–10%) diantaranya :
 Faktor kekebalan: Sitokin adalah molekul imun. Respons
sitokin dapat berupa tipe T-helper 1 (Th1) atau tipe T-helper 2
(Th2). Respon Th1 adalah produksi sitokin proinflamasi
[interleukin-2, interferon dan tumor necrosis factor (TNF)].
Respon Th2 adalah produksi sitokin anti-inflamasi (interleukin

14
 -4, -6 dan -10). Keberhasilan kehamilan adalah hasil dari
respon sitokin Th2. Wanita dengan keguguran berulang
memiliki lebih banyak respon Th 1.
 Autoimunitas: Sel Natural Killer (NK) hadir dalam darah
perifer dan yang ada di uterus berbeda secara fungsional. Tidak
ada hubungan antara jumlah sel NK dan hasil kehamilan di
masa mendatang meskipun sel-sel NK membantu invasi
trophoblast, proliferasi dan angiogenesis. Ketidaksesuaian
antigen leukosit manusia (HLA) antara pasangan atau tidak
adanya antibodi pemblokiran ibu tidak dianggap sebagai
penyebab keguguran berulang.

7. Infeksi
Infeksi (5%) adalah Infeksi janin transplasenta terjadi dengan
sebagian besar mikroorganisme dan kematian janin dapat disebabkan
oleh apapun. Infeksi bisa terjadi akibat :
 Viral: Rubella, cytomegalovirus, variola, vaccinia atau HIV.
 Parasit: Toksoplasma, malaria.
 Bakteri: Ureaplasma, chlamydia, brucella.
Spirochetes tidak menyebabkan aborsi sebelum minggu ke-20
karena ketebalan sawar plasenta yang efektif.

8. Inherited Thrombophilic Defects

Baik trombofilia yang diturunkan dan didapat, termasuk resistensi
protein C yang teraktivasi (paling sering karena mutasi faktor V
Leiden), defisiensi protein C / S dan antitrombin III,
hyperhomocysteinaemia dan mutasi gen prothrombin, merupakan
penyebab terjadinya thrombosis sistemik. Selain itu, trombofilia yang
diturunkan telah terlibat sebagai penyebab yang mungkin dalam
keguguran berulang dan komplikasi kehamilan yang terlambat dengan
mekanisme yang diduga sebagai trombosis dari sirkulasi uteroplasenta.
Trombofilia yang diwariskan menyebabkan keguguran awal dan akhir

15
 karena koagulasi intravaskular dan trombosis. Protein C resistensi
(faktor V Leiden mutasi) adalah penyebab paling umum. Kondisi lain
adalah: Defisiensi protein C dan hyperhomocysteinemia mutasi gen
antitrombin III atau prothrombin.
Skrining untuk trombofilia yang diturunkan (khususnya, faktor V
Leiden dan mutasi gen prothrombin, protein C, protein S, dan defisiensi
antitrombin) dapat dibenarkan secara klinis ketika pasien memiliki
riwayat pribadi tromboemboli vena dalam pengaturan faktor risiko non-
rekuren (seperti operasi) atau kerabat tingkat pertama dengan
trombofilia berisiko tinggi yang diketahui atau dicurigai. Meskipun
hubungan antara trombofilia herediter dan kehilangan janin telah
disarankan, penelitian kohort prospektif telah gagal untuk
mengkonfirmasi hal ini. Pengujian rutin wanita dengan RPL untuk
trombofilia yang diturunkan saat ini tidak dianjurkan.

9. Faktor Psikologi dan Lingkungan

Beberapa faktor lingkungan telah dikaitkan dengan peningkatan
risiko keguguran: Obesitas, didefinisikan sebagai indeks massa tubuh>
30 kg / m2, merokok, konsumsi kafein yang berlebihan (> 300 mg /
hari, atau setara dengan dua cangkir) , asupan alkohol berlebihan, dan
kokain. Asupan alkohol ringan sampai sedang tidak terkait dengan
peningkatan risiko. Gaya hidup sehat dengan paparan minimal terhadap
faktor-faktor ini harus didorong pada wanita dengan RPL.
RPL dapat memiliki dampak psikologis yang signifikan terhadap
kehidupan pribadi dan profesional pasangan yang terkena, dan berbagai
perasaan telah dilaporkan, seperti kesedihan dan depresi, putus asa, rasa
bersalah, kecemasan, dan kemarahan terhadap pasangan, teman, atau
dokter yang merawat. Beberapa laporan telah melihat kemungkinan
etiologi psikologis untuk RPL, tetapi asosiasi tersebut sangat sulit
dibuktikan dengan adanya berbagai variabel dan faktor pembaur. Satu
penelitian menemukan bahwa depresi meningkatkan risiko keguguran
dini, tetapi hasil keseluruhannya tidak meyakinkan. Namun, beberapa

16
 penelitian menunjukkan bahwa dukungan psikologis penting pada
pasangan dengan RPL.
Jelas bahwa keguguran menyebabkan beban psikologis yang
sangat besar pada pasangan yang terkena dan bahwa peningkatan
kepekaan terhadap efek itu diperlukan selama evaluasi tindak lanjut dan
selama kehamilan berikutnya. Pasien dengan keguguran berulang
rentan terhadap kemarahan, depresi, kecemasan,dan perasaan sedih dan
bersalah. Etiologi psikologis yang mungkin untuk keguguran berulang
disarankan oleh percobaan yang diterbitkan dengan data yang diperluas
dalam publikasi selanjutnya.

D. Patomekanisme
Pada minggu-minggu awal, kematian ovum terjadi pertama, diikuti
oleh pengeluarannya. Pada minggu-minggu berikutnya, faktor lingkungan
ibu terlibat menyebabkan keluarnya janin yang mungkin memiliki tanda-
tanda kehidupan tetapi terlalu kecil untuk bertahan hidup. Sebelum usia
kehamilan 8 minggu: Ovum, dikelilingi oleh vili dengan penutup desidua,
dikeluarkan secara utuh. Kadang-kadang, os eksternal gagal berkembang
sehingga seluruh massa ditampung di kanal serviks yang membesar dan
disebut keguguran cervical (Gambar 16.1). Antara 8 minggu dan 14
minggu: Pengeluaran janin umumnya terjadi setelah plasenta dan selaput
ketuban. Sebagian mungkin terpisah sebagian dengan perdarahan cepat

17
 atau tetap melekat sepenuhnya pada dinding uterus. Di luar minggu ke-14:
Proses pengeluaran mirip dengan “mini labor”. Janin dikeluarkan pertama
diikuti oleh pengeluaran plasenta setelah interval yang bervariasi.

E. Gejala Klinis
 Keguguran preembrionik dan embrionik (< 6 minggu)
 Keguguran janin (6 – 8 minggu)
 Keguguran trimester kedua (8 – 20 minggu)

F. Pemeriksaan Penunjang
 USG Transvaginal
 Pemeriksaan Antibodi β2GPI, ACA dan LA
 Pemeriksaan sistem koagulasi
 Pemeriksaan hormon sistem reproduksi

G. Penatalaksanaan ‘
 Kelainan kromosom
o Konseling mengenai pola penurunan kelainan kromosom.
Kemungkinan berulang dan ketidaktersediaan terapi berkoordinasi
dengan ahli genetika

18
 Gangguan tiroid dan diabetes
o Kolaborasi dengan departemen ilmu penyakit dalam

 Defek fase luteal atau PCOS

o Defek fase luteal ditangani dengan pemberian preparat progestogen
selama fase luteal (14 hari)
o PCOS ditangani dengan stimulasi ovarium menggunakan klomifen
sitrat, aromatase inhibitor atau rekombinan FSH

 Hiperprolaktinemia
o Singkirkan kemungkinan hipotiroid, penggunaan obat yang
memicu peningkatan kadar hormon prolaktin atau adanya massa di
hipofisis
o Pemberian dopamin agonis (bromokriptin) mulai dosis terendah
sampai maksimum 7,5 mg/hari atau kabergolin mulai 0,25 mg/
minggu

 Sindrom antifosfolipid
o Pemberian aspirin 1 x 81 mg/hari secara segera setelah pasien
positif hamil dan dihentikan paling tidak 3 minggu sebelum
persalinan
o Pemberian heparin setelah adanya detak jantung janin :
 Unfractioned Hepatin (UFH) 2 x 5000 IU/hari subkutan
sampai 1 hari sebelum persalinan.

19
 DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Hauth, J. C., Rouse, D. J., &
Spong, C. Y. 2018. Obstetri Williams 25th Edition. Jakarta: EGC.

2. Konar, Hiralal. 2015. Textbook of Obstetric Eighth Edition. India. Jaypee

3. Herlambang. 2016. Kehamilan dengan sindroma anti-fosfolipid Volume 4 No 1

hal 156-178. Jambi. Divisi Fetomaternal Bagian Kebidanan dan Kandungan
FKIK Universitas Jambi/RSUD Raden mattaher

4. Professor L Regan FRCOG, Miss M Backos MRCOG, and Dr R Rai MRCOG.

2014. The Investigation and Treatment of Couples with Recurrent
Firsttrimester and Second-trimester Miscarriage. London. RCOG

5. American Society For Reproductive Medicine. 2012. Evaluation and

Treatment of Recurrent Pregnancy Loss : a commite opinion. Birmingham.
Elsevier

20