LAPORAN JAGA IGD

Minggu, 24 Maret 2019

Pembimbing :
dr.H. Zaini Dahlan Sp.PD. FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD. DR. M. YUNUS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BENGKULU
2019
KASUS 1
 IDENTITAS

Nama : Tn. SH
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 62 tahun
Agama : Islam
Suku : sumsel
Alamat : Kab. Empat lawang
ANAMNESIS
 ANAMNESIS

Keluhan Utama :
Sesak nafas sejak +- 6 jam SMRS
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dating dengan keluhan sesak sejak
sekitar 6 jam SMRS. Sesak dirasakan secara tiba-
tiba saat pasien sedang berjalan kekamar mandi.
Sesak dirasakan terus menerus dan tidak
menghilang ketika beristirahat. Keluhan sesak
juga disertai batuk berdahak, dahak berwarna
kuning kehijauan, pasien juga mengeluhkan
demam
2 minggu yang lalu pasien dirawat di ICCU
RSMY dengan diagnosis CHF
Riwayat penyakit dahulu:

Hipertensi (-)
DM (-)
Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan

atau riwayat sakit serupa
Riwayat Pribadi

Riwayat Alergi : Debu (-), dingin (-), serat kain (-)

Riwayat Imunisasi : Tidak diketahui

Riwayat Kebiasaan : Riwayat olahraga jarang berolahraga

Riwayat merokok (+)
Riwayat minum obat-obatan, obat sesak nafas (-)
Riwayat Gizi
• Sehari-hari pasien sebelum sakit makan
teratur, 2-3 kali sehari dengan nasi 1 piring,
dengan jenis makanan sehari-hari.
Riwayat Sosial Ekonomi
• Penderita adalah laki-laki, sudah menikah,
dengan latar belakang pendidikan SMA.
Aktivitas sehari-hari sebagai petani sawit.
Pasien tinggal di rumah pribadi dengan
sanitasi dan ventilasi cukup. Biaya pengobatan
ditanggung oleh BPJS.
• Kesan : Sosial ekonomi menengah ke bawah
PEMERIKSAAN FISIK
 STATUS PRESENT
KU : TSS
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15 (E4V5M6)
TD : 90/60 mmHg
N : 86 x/menit reguler, isi dan
tegangan cukup
RR : 32 x/menit
T : 38,4 °C
SpO2 : 96%
 STATUS PRESENT
Status Gizi
BB : 60 kg
TB : 160 cm
BMI : 23,40 kg/m2
Status gizi : Normoweight
 STATUS GENERALIS

Kepala : Normocephali, simetris, jejas (-), rambut tidak

mudah rontok dan berwarna hitam, tersebar
merata, spider nevi (-).
Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), edema palpebra (-/-), refleks pupil langsung
(+/+), refleks pupil tidak langsung (+/+), cekung (-/-)
Hidung : Nafas cuping hidung (+), sekret (-/-), deviasi (-/-)
 STATUS GENERALIS

Telinga : Sekret (-/-), serumen (-/-), nyeri tekan tragus (-/-),

nyeri tekan mastoid(-/-)
Mulut : Bibir tidak sianosis, mukosa bibir kering (-), pucat
(+), lidah tidak kotor, gusi berdarah, karies gigi (-),
tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis, nyeri saat
menelan (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tidak teraba
membesar, JVP 5-2 mmHg tidak meningkat.
 STATUS GENERALIS
Pulmo I : Gerakan dinding dada simetris saat statis dan
dinamis (+), Retraksi dinding dada (-)
P : Stem fremitus kanan-kiri normal
P : Sonor
A : Vesikuler (+/+), rhonki (+/+), wheezing (-/-)
Cor I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung dalam batas normal
A : Bunyi Jantung I-II (+), irama reguler, murmur (-),
gallop (-)
 STATUS GENERALIS
Abdomen I : Datar (+), simetris (+), cembung (-), striae (-),
edema (-), massa (-), luka bekas operasi (-),
caput medusa (-).
P : Supel, massa (-). nyeri tekan epigastrium (-)
hepar dan lien tidak teraba membesar,
turgor kulit normal.
P : Timpani, shifting dullness (-) undulasi (-)
A : Bising usus (+) normal

Extremitas : +/+
CRT < 2 detik, akral hangat ,
−/−
Superior dan −/−
Inferior pitting edema
−/−
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

GDS 118 mg/dL 70-120mg/dL

HT 40% 37-47 %

HB 13,0 gr/dL 13-18 gr/dl

150.000-400.000
Trombosit 288.000 sel/mm3
sel/mm3

Leukosit 8.300 /mm3 4.000-10.000/mm3

Ureum 57 20-40 mg/dl

Kreatinin 1,7 0.5-1.2 mg/dl

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Assesment
PPOK + CHF
Terapi