Mochamad Meizan Ferdianto

012085716
KASUS 1
• Nama : Tn R
• Umur : 35 tahun
• Jenis kelamin : laki
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Penambang emas tradisional
• No rekam medis : 01373387
• Alamat : Grobokan
• Status care : JKN Non PBI
Luka Pada Kaki Kanan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung pada hari
(26-02-2019) pukul 23.00 WIB rujukan dari RSU.
Soedjati Purwodadi, dengan keluhan luka pada kaki
kanan sejak 10 hari yang lalu. Berawal dari tersiram air
panas dan makin meluas, berwarna kehitaman, berbau
busuk disertai nanah. Tidak pernah mengalami luka
pada kaki yang tak kunjung sembuh. Keluhan lain
berupa Mual(-), Muntah (-), Lemas (+), BAK (+) dan
demam (+).
Pemeriksaan Fisik
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum Kesadaran Tanda vital

TD : 78/48 mmhg

Nadi : 92x/menit
Composmentis

RR : 18X/menit
Tampak sakit sedang

Suhu
RR : 36,7°C
: 20x/menit
GCS E4V5M6

VAS : 8
Bentuk Kepala : Mesocephal, hematoma (-), luka robek (-)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, pupil isokor Ø 3mm/3mm, refleks cahaya
+/+
Telinga : bentuk normal, simetris, otore -/-
Hidung : bentuk normal, septum deviasi -/-, rinore -/-
Bibir : bibir kering (-), sianosis -/-, laserasi (-)
Gigi : lengkap, maloklusi (-)

Trakea berada di tengah, tidak deviasi dan intak.

 PEMERIKSAAN FISIK THORAX
EXAMINATION ANTERIOR
Inspeksi RR : 18 x/min, pernapasan thoracal,
hyperpigmentasi (-), spider nevi (-),
Statis atrofi M. Pectoralis (-), Hemithoraks
D=S, ICS Normal, Diameter AP < LL
POSTERIOR
RR : 18 x/min, pernapasan thoracal,
hyperpigmentasi (-), spider nevi (-),
atrofi M. Pectoralis (-), Hemithoraks
D=S, ICS Normal, Diameter AP < LL

Dinamik Pergerakan hemitoraks D=S ,retraksi Pergerakan hemitoraks D=S ,retraksi

otot pernapasan (-), retraksi ICS (-) otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)

Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm
fremitus D=S fremitus D=S

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-) Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-)

Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tak tampak
PALPATION
Ictus cordis teraba ICS VI, 3 cm dari medial linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus
parasternal (-), sternal lift (-)
PERCUTION
Dull sound
 Upper borderline : ICS II linea sternalis sinistra
 Waist : ICS III linea parasternalis sinistra
 Lower right borderline : ICS V linea sternalis dextra
 Lower left borderline : ICS V, 2 cm lateral from linea mid clavicula sinistra
AUSCULTATION

 Aorta valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), AI<A2

 Pulmonal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), P1<P2
 Trikuspidal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), T1>T2
 Mitral valve : S1 & S2 standard, additional sound (-), M1>M2
Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
EXAMINATION RESULT
Inspeksi Simetris, cembung, sikatriks (-), dilatasi vena(-), pulsasi aorta di
regio epigastric (-)
Aukultasi Peristaltik (+) 19x/menit
Bising aorta abdominal (-), a.lienalis, a.femoralis (-)
Perkusi Timpani
Right liver span 11 cm
Left liver span 6 cm,
Traube’s space thympani
Palpasi Nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)

Interpretasi Normal
 Pemeriksaan fisik ekstremitas

Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
CRT <2 detik /<2detik <2detik/<2detik
Pulsasi distal luka a. Radialis : +/+ a. Dorsalis pedis : -/-
 Status lokalis

• Regio Femur Dextra

Look : ulkus multipel (+) di 1/3 distal femur
dengan ukuran terbesar 5x4x0,5 cm, dasar
jaringan nekrotik (+), warna kehitaman, pus (+)
Feel : arteri poplitea teraba (+)
Move : ROM terbatas karena nyeri
• Regio Cruris Dextra
Look : gangren (+) di cruris, terlihat tendon,
jaringan nekrotik (+), warna kehitaman, pus (+).
Feel : arteri dorsalis pedis teraba (+)
Move : ROM terbatas karena nyeri
 Status lokalis

• Regio Pedis Dextra

Look :
gangren (+) di digiti I dan II,
jaringan nekrotik (+), warna
kehitaman, pus (-).
Ulkus (+) di dorsum pedis ukuran
2x2x0,5 cm, dasar jaringan
nekrotik, warna kuning tua, pus
(+).
Feel : CRT sulit dinilai
Move : ROM terbatas karena nyeri
 Diagnosa klinis

• Diabetic Foot Dextra Wagner Grade IV

• Gas Ganggren Femur, Cruris, dan Pedis Dextra
 Diagnosa kerja

• Diabetic Foot Dextra Wagner Grade IV

• Gas Ganggren Femur, Cruris, dan Pedis Dextra
• DM type II dengan hipoglikemi
 Tatalaksana IGD
Ganti balut
KASUS 2
• Nama : Ny. S
• Umur : 56 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• No rekam medis : 01373961
• Alamat : Semarang Barat
• Ruang rawat : Aden
• Status care : JKN Non PBI
Luka Pada Kaki kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung pada hari
(01-03-2019) pukul 22.00 WIB rujukan dari . Dengan
keluhan luka pada kaki kiri. Sekitar sepuluh hari yang
lalu pasien melakukan operasi di kaki dengan keluhan
yang sama. Pasien rutin control dan meminum obat.
Pasien memiliki penyakit Diabetes dan Hipertensi
namun tidak terkontrol. Keluhan lain berupa nafsu
makan menurun, Mual(-), Muntah (-), Lemas (+), BAK
(+) dan demam (-).
Pemeriksaan Fisik
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum Kesadaran Tanda vital

TD : 143/75 mmhg

Nadi : 92x/menit
Composmentis

RR : 18X/menit
Tampak sakit sedang

Suhu
RR : 37,2°C
: 20x/menit
GCS E4V5M6

VAS : 8
Bentuk Kepala : Mesocephal, hematoma (-), luka robek (-)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, pupil isokor Ø 3mm/3mm, refleks cahaya
+/+
Telinga : bentuk normal, simetris, otore -/-
Hidung : bentuk normal, septum deviasi -/-, rinore -/-
Bibir : bibir kering (-), sianosis -/-, laserasi (-)
Gigi : lengkap, maloklusi (-)

Trakea berada di tengah, tidak deviasi dan intak.

 PEMERIKSAAN FISIK THORAX
EXAMINATION ANTERIOR
Inspeksi RR : 18 x/min, pernapasan thoracal,
hyperpigmentasi (-), spider nevi (-),
Statis atrofi M. Pectoralis (-), Hemithoraks
D=S, ICS Normal, Diameter AP < LL
POSTERIOR
RR : 18 x/min, pernapasan thoracal,
hyperpigmentasi (-), spider nevi (-),
atrofi M. Pectoralis (-), Hemithoraks
D=S, ICS Normal, Diameter AP < LL

Dinamik Pergerakan hemitoraks D=S ,retraksi Pergerakan hemitoraks D=S ,retraksi

otot pernapasan (-), retraksi ICS (-) otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)

Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm
fremitus D=S fremitus D=S

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-) Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-)

Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tak tampak
PALPATION
Ictus cordis teraba ICS VI, 3 cm dari medial linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus
parasternal (-), sternal lift (-)
PERCUTION
Dull sound
 Upper borderline : ICS II linea sternalis sinistra
 Waist : ICS III linea parasternalis sinistra
 Lower right borderline : ICS V linea sternalis dextra
 Lower left borderline : ICS V, 2 cm lateral from linea mid clavicula sinistra
AUSCULTATION

 Aorta valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), AI<A2

 Pulmonal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), P1<P2
 Trikuspidal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), T1>T2
 Mitral valve : S1 & S2 standard, additional sound (buzzing +)
Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
EXAMINATION RESULT
Inspeksi Simetris, cembung, sikatriks (-), dilatasi vena(-), pulsasi aorta di
regio epigastric (-)
Aukultasi Peristaltik (+) 19x/menit
Bising aorta abdominal (-), a.lienalis, a.femoralis (-)
Perkusi Timpani
Right liver span 11 cm
Left liver span 6 cm,
Traube’s space thympani
Palpasi Nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)

Interpretasi Normal
 Pemeriksaan fisik ekstremitas

Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
CRT <2 detik /<2detik <2detik/<2detik
Pulsasi distal luka a. Radialis : +/+ a. Dorsalis pedis : +/+
 Status lokalis

• Regio Pedis Sinistra

Look : ulkus (+), tissue loss (+), jaringan nekrotik (+), pus (+).

Feel : arteri dorsalis pedi teraba (+), krepitasi (+)

Move : ROM terbatas karena nyari.

 Diagnosa klinis

• DIABETIC FOOT DEXTRA WAGNER GRADE IV

Pemeriksaan Penunjang
 EKG

Interpretasi : NSR
 13 Januari 2019 di RSU Wiliam Booth
HEMATOLOGY HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Hemoglobin 5,3 11.7-15.5 g/dl

Hematokrit 19,1 33 – 45 %

Leukosit 19,1 3.6 – 10.6 ribu/Ul

Trombosit 711 140-392 ribu/Ul

16 Januari 2019 di IGD RSI Sultan Agung

KIMIA HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Gula Darah Sewaktu 403 75-110 Mg,dk

 Diagnosa kerja

• Diabetic Foot Dextra Wagner Grade IV

 Tatalaksana IGD
• Infus RL 20 tpm
• Injeksi insulin Humalog 10 U im
• Injeksi Paracetamol 1 gr iv drip loading
• Injeksi Amoxilin Sulbaktam 3 x 1,5g iv
• Ganti balut
 Tatalaksana Bangsal
Inj. Humalog 3x10 unit IM
Inj. Amoxicilin Sulbactam 3x1,5g iv
Paracetamol 3x 500 mg po