Failure Mode and Effect Analysis

(FMEA)
SERAH TERIMA ALAT KOTOR INSTALASI BEDAH SENTRAL DI UNIT CSSD
 Sesi I :
Konsep Dasar Manajemen Resiko dan Peran
FMEA
 Unsur penting dari manajemen risiko:

• Satu alat yang dapat digunakan melakukan analisis dari akibat

suatu kejadian yang berujung pada risiko tinggi adalah FMEA
(failure mode and effect analysis).
• Proses mengurangi risiko dilakukan paling sedikit satu kali
dalam satu tahun dan dibuat dokumentasinya.
 Pengertian

• Failure mode and effects analysis (FMEA) merupakan suatu teknik yang
digunakan untuk perbaikan sistem yang telah terbukti dapat meningkatkan
keselamatan.
• FMEA merupakan teknik yang berbasis tim, sistematis, dan proaktif yang
digunakan untuk mencegah permasalahan dari proses atau pelayanan sebelum
permasalahan tersebut muncul/terjadi.
• FMEA dapat memberikan gambaran tidak hanya mengenai permasalahan-
permasalahan apa saja yang mungkin terjadi namun juga mengenai tingkat
keparahan dari akibat yang ditimbulkan.
 8 Langkah FMEA
1. Menentukan proses yang mempunyai resiko tinggi dan membentuk tim
2. Menyusun diagram proses
3. Brainstorming potential failure modes dan akibat-akibat yang
ditimbulkan
4. Menentukan prioritas failure modes
5. Identifikasi akar penyebab masalah dari failure modes
6. Membuat rancangan ulang proses
7. Analisa dan pengujian proses baru
8. Implementasi dan monitoring rancangan ulang proses
 Model FMEA
Failure Mode and Effect Analysis

NModel Penyebab Akibat Occ SV D T R P N Kegiatan Validasi

oKegagalan Perbaikan
disain

Sumber: Failure Mode and Effect Analysis in Health Care: proactive risk
reduction (Joint Commision Resources and Acreditation of Health Care
Organization USA, 2005)
 Sesi I I :
Persiapan Pelaksanaan FMEA & Menentukan Proses
dengan Risiko Tinggi
 Langkah 1

Memilih proses yang berisiko tinggi dan

Menetapkan proses yang berisiko tinggi :
Melakukan kajian dokumentasi (data
sekunder) terhadap kejadian alat rusak/hilang/
set tidak lengkap karena tidak adanya serah
terima alat kotor dalam pelayanan kesehatan
di RS
KATEGORI RISIKO SKOR RANKING
DAMPAK FREKUENSI
(RISK REGISTER RSUD CENGKARENG) RISIKO RISIKO

Pelayanan lama di IGD pada pemeriksaan

penunjang (laboratorium) karena sistim komputer 4 5 20 1
lama dan masih manual

Stok obat sering kosong 4 4 16 2

Jaringan Komputer bermasalah (lambat), Server

bekerja kurang maksimal karena belum pernah
4 4 16 3
mengalami penggantian, Mesin server mati dan
SIM error
Set alat operasi rusak/ hilang/ kurang karena tidak
ada serah terima alat kotor 4 4 16 4

Tempat tidur pasien yg tidak sesuai dengan

jumlah pasien IGD 3 5 15 6
9
 Langkah 1
Langkah 2

Membuat flow chart (diagram

alur) yang rinci yaitu menentukan
titik awal dan akhir dari proses,dan
menganalisa flow chart
 Langkah 1
Langkah 3

Mengidentifikasi kemungkinan
kegagalan proses dan efek
yang ditimbulkan
 Kegagalan & Efeknya
Langkah 1: Menerima informasi dari Instalasi Bedah Sentral untuk pengambilan alat kotor

No Failure Mode Kemungkinan sebab-sebab Kemungkinan akibat-akibat Pengendalian saat ini

Probabilitas

keparahan
kejaidan

Deteksi
potensial kegagalan dari kegagalan

RPN
1 Pengambilan alat  Pramu CSSD tidak 5  Proses dekontaminasi 3  Pengadministrasi 3 45
kotor lama langsung mengambil tidak bisa langsung CSSD
alat kotor di IBS dikerjakan  Pramu CSSD
 Pramu CSSD sedang  Alat tersebut tidak bisa bagian
mengerjakan proses segera dipakai kembali dekontaminasi
dekontaminasi/  Instrumen berkarat
pencucian alat karena tidak langsung
 Pramu yang menerima dicuci
informasi tidak
langsung
memberitahukan
kepada pramu yang
mengambil alat kotor
 Langkah 2: Mengambil alat kotor di R Kotor Instalasi Bedah Sentral

No Failure Mode Kemungkinan sebab-sebab Kemungkinan akibat-akibat dari Pengendalian saat ini

Probabilitas

keparahan
potensial kegagalan kegagalan

kejaidan

Deteksi

RPN
1 Kegagalan dalam Tidak ada petugas IBS yang 10 Kelengkapan alat tidak dapat 5  Perawat Penyelia 3 150
mendeteksi jumlah menyerahkan alat dan tidak langsung diketahui (jumlah dan  Pengadmintrasi
alat kotor dengan ada tatap muka serta tidak spesifikasi alat) CSSD
 Pramu CSSD
segera ada komunikasi
dekontaminasi

2 Alat kotor yang Tidak adanya pencatatan alat 10 Jika ada kehilangan atau 5  Perawat Penyelia 4 200
diambil tidak kotor oleh petugas IBS dan kerusakan alat tidak dapat  Pengadmintrasi
terdokumentasi hanya dilakukan oleh Pramu ditelusuri dengan cepat CSSD
 Pramu CSSD
dengan baik CSSD (pencatatan sepihak)
dekontaminasi

3 Tercampur nya alat  Pramu CSSD langsung
yang rusak dan masih membawa alat kotor
baik yang diletakkan di R.
Kotor IBS ke R
Dekontaminasi
 Alat kotor diambil
secara glondongan
5  Alat rusak disterilisasi dan 6  Perawat Penyelia 8 240
digunakan kembali  Pengadmintrasi
 Tindakan operasi dapat CSSDP
 Pramu CSSD
terganggu karena set alat
dekontaminasi
yang digunakan ada alat
yang rusak
 Operasi berlangsung
lama, pasien
terinfeksi,adanya jaringan
yang rusak
 Langkah 3: Menghitung alat kotor di ruang dekontaminasi CSSD
N Failure Mode Kemungkinan sebab-sebab Kemungkinan akibat-akibat dari Pengendalian saat ini

Probabilitas

keparahan
o potensial kegagalan kegagalan

kejaidan

Deteksi

RPN
1 Kegagalan dalam  Pramu menghitung alat 8  Alat tidak bisa di set dengan 7  Perawat Penyelia 7 392
menghitung sendiri lengkap ketika ada alat yang  Pengadmintrasi CSSD
jumlah set  Penghitungan tidak teliti hilang/kurang/rusak  Pramu CSSD
 Penghitungan tergesa-  Pengembalian alat steril ke dekontaminasi
gesa IBS terlambat
 Tindakan dapat tertunda
2 Jumlah dan Pengetahuan Pramu CSSD 8 Setting alat tidak dapat dilakukan 4  Perawat Penyelia 5 160
nama alat tidak tentang alat kurang sehingga karena nama dan jumlah alat  Pengadmintrasi CSSD
sesuai mencatat jumlah dan nama tidak sesuai set alat sehingga  Pramu CSSD
alat sesuai dengan yang proses sterilisasi menjadi lama dekontaminasi
diketahuinya saja (menunggu alat yang sesuai)
Operasi tidak efektif (buka set
baru)
3 Kegagalan dalam Kurangnya pengetahuan 5  Alat menjadi rusak dan tidak  7 Perawat Penyelia 6 210
metode pramu CSSD tentang bisa digunakan lagi  Pengadmintrasi CSSD
penanganan spesifikasi alat  Operasi tertunda  Pramu CSSD
sterilisasi alat  Adanya biaya penggantian dekontaminasi
Tidak dilakukan serah terima alat (mahal)
alat
4 Pramu tertusuk Pemeriksaan alat kotor yang 4 Pramu CSSD tertular penyakit 7  Pengadmintrasi CSSD 6 168
benda tajam tidak lengkap  Pramu CSSD
Pramu CSSD menghitung dekontaminasi
tidak teliti
Tidak ada pemilahan dari IBS
Pisau masih terpasang di alat
 Langkah 4: Melakukan konfirmasi alat kotor yang kurang (tidak sesuai)

No Failure Mode Kemungkinan sebab- Kemungkinan akibat- Pengendalian saat ini

Probabilitas

keparahan
kejaidan

Deteksi
potensial sebab kegagalan akibat dari kegagalan

RPN
1 Miskomunikasi  Tidak dilakukan serah 8 Antara CSSD dan IBS terjadi 5  Perawat 5 200
Petugas IBS terima bersama miskomunikasi terhadap  Pengadmintrasi CSSD
mengenai alat  Tidak adanya pencatatan hilangnya alat sehingga  Pramu CSSD
yang kurang/ hubungan kerja tidak harmonis dekontaminasi
hilang

2 Alat yang kurang Alat terbawa ke laundry
tidak ditemukan bersama linen
Alat masuk ke tempat
sampah
Alat tertinggal di tubuh
pasien
Alat terbawa oleh pihak
ketiga (terikut ke alat sewa)
5  Alat rusak tidak bisa 7  Perawat Penyelia 6 210
digunakan kembali dan  Pengadmintrasi CSSD
mesin cuci linen rusak  Pramu CSSD
 Tidak dapat dilakukan dekontaminasi
setting alat karena alat
tidak ditemukan
 Tindakan operasi tidak
dapat dilakukan
 Langkah 1
Langkah 4

• Menetapkan kemungkinan tingkat

keparahan dari efek tersebut
◦Kemungkinan terjadinya kegagalan
◦Tingkat keparahan
◦Kesulitan men-deteksi adanya kegagalan
• Selanjutnya menghitung Risk Priority
Number (RPN) dengan tujuan untuk
menentukan prioritas tindakan
 Keparahan
Nilai Severity
1 Slight annoyance
2-3 Moderate system problem
4-5 Major system problem
6 Minor injury
7 Major injury
8-9- Terminal injury or death
10
 Keseringan
Nilai Occurrence Probability
1 Tidak diketahui 1 dalam
kemungkinannya 10.000
2-3- Mungkin tapi belum 1 dalam 5.000
4 diketahui datanya
5-6 Terjadi, tetapi jarang 1 dalam 200
7-8 Terjadi dan sering 1 dalam 100
9-10 Terjadi, sangat 1 dalam 10
sering/pasti
 Deteksi
Like lihood Detectable Probability
Very high Error selalu terdeteksi 9 out off 10
(1)
High (2,3) Error sangat mungkin 7 out off 10
Terdeksi
Moderate Mungkin terdeteksi 5 out off 10
(4,5,6)
Low (7,8) Kemungkinan kecil 2 out off 10
terdeteksi
Remote (9) Tidak mungkin terdeteksi 0 out off 10
 Criticality Analysis
Nama Proses: Proses Serah Terima Alat Kotor Instalasi Bedah Sentral ke Unit CSSD
Langkah-langkah proses Failure Mode Occuran Severi Detectab Risk Priority Solusi
ce ty ility) Number

Menerima informasi dari Pengambilan alat kotor lama 5 3 3 45

Instalasi Bedah Sentral untuk
pengambilan alat kotor

Mengambil alat kotor di R Kegagalan dalam mendeteksi jumlah alat 10 5 3 150

Kotor Instalasi Bedah Sentral kotor

Alat kotor yang diambil tidak terdokumentasi 10 5 4 200 Pencatatan alat kotor
dengan baik
Tercampur nya alat yang rusak dan masih baik 5 6 8 240 Penandaan dan pemisahan
alat rusak
Menghitung alat kotor di ruang Kegagalan dalam menghitung jumlah set 8 7 7 392 Penghitungan bersama antara
dekontaminasi CSSD Petugas IBS dan Pramu CSSD

Jumlah dan nama alat tidak sesuai 8 4 5 160

Kegagalan dalam metode penanganan 5 7 6 210 Serah terima alat kotor antara
sterilisasi alat Petugas IBS dan CSSD

Pramu tertusuk benda tajam 4 7 6 168

Melakukan konfirmasi alat
kotor yang kurang (tidak
sesuai)
Miskomunikasi Petugas IBS dengan Pramu 8 5 5 200 Serah terima alat kotor antara
CSSD mengenai alat yang kurang Petugas IBS dan CSSD
Alat yang kurang tidak ditemukan 5 7 6 210 Alat kotor harus diserahkan
langsung ke CSSD
 Tentukan
tindakan

Severity
Tinggi

Jenis
Occurance RPN RPN
kegagalan
dan akibat
Rendah

Detection
Biarkan
 Langkah 1
Langkah 5

Mengidentifikasi masalah dengan alat

bantu fish bone dilakukan dari failure
mode dengan RPN tertinggi (untuk
menemukan akar penyebab dan
hubungannya).
 Worksheet 5. Melakukan Root Cause Analysis dengan Diagram FishBone

SDM/ Man MATERIAL

Petugas IBS •Dokumentasi pencatatan

hanya di Unit CSSD
•Tidak melakukan
pencatatan
•Kurangnya kesadaran
tentang dokumentasi
•Petugas sibuk
•Karakter yang cuek

Alat kotor yang

diambil tidak
terdokumentasi
Prosedur serah dengan baik
terima alat
•Tidak adanya tatap muka
•Informasi tentang alat
antara petugas IBS dan
kurang jelas
Pramu CSSD
•SPO tidak dijalankan
dengan baik

METODE SARANA/ PRASARANA

 SDM/ Man PASIEN MATERIAL/ ALAT

Petugas CSSD •Alat kelihatan

masih baik
•Pramu CSSD kurang teliti
•Karakter yang tergesa-gesa •Tindakan ke
•Kurang mengenali spesifikasi pasien tertunda
alat •Belum adanya penandaan
•Kurang kompetensi dan pemisahan alat rusak
•Petugas salah interpretasi
tentang alat

Tercampurnya
alat yang rusak
dan masih baik
Prosedur penerimaan
alat rusak •Informasi tentang alat rusak

•Tidak adanya mekanisme

croscek antar petugas IBS dan
CSSD
•SPO tidak dijalankan dengan
baik

SARANA/ PRASARANA
METODE
 SDM/ Man PASIEN

Petugas IBS Petugas CSSD

• Tidak menyerahkan
langsung ke Pramu
CSSD
• Petugas IBS sibuk
kerja
Prosedur Konfirmasi tidak
jelas
 Prosedur penyerahan alat
kotor diletakkan saja di
tempat kotor mengakibatkan
alat diambil dan dihitung
sendiri oleh pramu CSSD.
METODE
• Pramu menghitung tidak
teliti
• Kurang mengenal nama
dan spesifikasi alat
• Petugas tidak tatap muka
dengan petugas IBS
Kegagalan
dalam
menghitung
jumlah set
SARANA/ PRASARANA
 MATERIAL/ ALAT
SDM/ Man PASIEN

Pramu CSSD
Penggantian alat
•Kurang mengenali spesifikasi yang baru
alat Operasi tertunda memerlukan waktu
•Kurang kompetensi yang lama dan mahal •Alat rusak
•Salah interpretasi nama alat
•Petugas masih baru

Kegagalan dalam metode

penanganan sterilisasi alat
Prosedur sterilisasi
• Prosedur tidak dijalankan
dengan baik sesuai spesifikasi
alat

METODE
SARANA/ PRASARANA
 SDM/ Man PASIEN MATERIAL/ ALAT

Petugas IBS

•Salah interpretasi
•Tidak melakukan pencatatan •Alat hilang/ kurang
•Tidak tatap muka dengan pramu
CSSD

Miskomunikasi Petugas
IBS mengenai alat yang
kurang/ hilang
Prosedur pengembalian
alat rusak
•Kurang informatif
•Tidak adanya mekanisme
croscek antar petugas IBS dan
CSSD
•SOP tidak dijalankan dengan
baik

METODE SARANA/ PRASARANA LINGKUNGAN

 SDM/ Man PASIEN MATERIAL/ ALAT

Petugas IBS
•Tindakan operasi tidak dapat
•Meletakkan alat tidak pada dilakukan •Alat hilang/ kurang
tempatnya •Rescedule tindakan •Alat tidak dapat diset
•Alat terbawa ke bersama linen kembali
ke laundry
•Alat terbawa ke sampah medis
•Alat terbawa ke set alat yang
disewa

Alat yang kurang

Prosedur pengembalian tidak ditemukan
alat kotor

•Tidak adanya mekanisme

croscek antar petugas IBS dan
CSSD
•SOP tidak dijalankan dengan
baik

METODE SARANA/ PRASARANA LINGKUNGAN

 Langkah 1
Langkah 6

Melakukan Desain ulang untuk

diujicobakan dan diukur apakah
desain baru dapat meminimalkan
risiko kejadian
 Worksheet 6. Impementasi dan Monitoring Rancangan Ulang Proses

No. Apa? Siapa? Kapan paling Status Komentar / Solusi nyata

lambat? P-D-S-A

1 Pencatatan alat kotor Petugas IBS Mei 2016 lengkap Ada catatan mengenai nama, jumlah alat
Pramu CSSD kotor yang diterima/ diberikan (di Unit CSSD
dan IBS)
2 Pemisahan dan penandaan alat rusak Perawat, Pramu CSSD, Mei 2016 lengkap Alat rusak harus langsung dipisahkan dan
Pengadministrasi CSSD diberi label/tanda oleh Petugas IBS dan
penggantian alat baru diberi label benang
putih oleh CSSD
3 Serah terima alat kotor dilakukan Petugas IBS, Pramu Mei 2016 lengkap Adanya tatap muka, penghitungan,
bersama antara petugas IBS dan CSSD pemeriksaan dan pencatatan serah terima
Pramu CSSD alat kotor
4 SPO Penerimaan Alat Kotor Perawat, Pramu CSSD, Mei 2016 lengkap Sosialisasi SPO di setiap unit pelayanan IBS
Pengadministrasi CSSD dan CSSD

5 SPO Penerimaan Alat rusak Perawat, Pramu CSSD, Mei 2016 lengkap Sosialisasi SPO di setiap unit pelayanan IBS
Pengadministrasi CSSD dan CSSD

6 SPO Penyerahan Alat rusak Perawat, Pramu CSSD, Mei 2016 lengkap Sosialisasi SPO di setiap unit pelayanan IBS
Pengadministrasi CSSD dan CSSD

7 SPO Penggantian Alat Rusak Perawat, Pramu CSSD, Mei 2016 lengkap Sosialisasi SPO di setiap unit pelayanan IBS
Pengadministrasi CSSD dan CSSD
 ALUR SERAH TERIMA ALAT KOTOR ALUR SERAH TERIMA ALAT RUSAK
INSTALASI BEDAH SENTRAL KE CSSD INSTALASI BEDAH SENTRAL KE CSSD

Mulai Mulai

Petugas IBS Petugas IBS

Membawa alat kotor ke ruang Membawa alat rusak dan
dekontaminasi CSSD dan buku formulir alat rusak ke ruang
catatan alat kotor CSSD

Pramu CSSD dan Petugas IBS

Pramu CSSD dan Petugas
melakukan serah terima alat
IBS melakukan serah terima
dengan memeriksa nama dan
alat dengan memeriksa nama
jumlah alat kotor
dan jumlah alat rusak

Pramu CSSD mencatat Pramu CSSD mencatat nama

nama dan jumlah alat kotor dan jumlah alat ke dalam buku
alat rusak

Pramu CSSD dan Petugas

IBS melakukan tandatangan Pramu CSSD dan Petugas
sebaga bukti alat kotor telah IBS melakukan tandatangan
diserahterimakan sebaga bukti alat rusak telah
diserahterimakan

Pramu CSSD melakukan

proses sterilisasi mulai dari
dekontaminasi, precleaning Pramu CSSD melakukan
sampai steril pengemasan alat rusak
berserta formulirnya

Selesai

Pramu CSSD menyimapan

kemasan alat rusak ke gudang
alat rusak

Selesai
 Langkah 1
Langkah 7

• Ujicoba desain baru

diawali dengan melakukan
sosialisasi desain baru kepada
petugas terkait
• Melakukan implementasi desain
baru
 Langkah 1
Langkah 8

• Evaluasi desain baru

• Skoring kembali nilai RPN (Risk
Priority Number) untuk melihat
efektifitas hasil desain ulang dengan
parameter sesuai hasil pengukuran
risiko tahap sebelumnya.
 hasil evaluasi desain baru
NILAI RPN SEBELUM NILAI RPN SETELAH
DESAIN BARU DESAIN BARU

Langkah-langkah Failure Mode OCC SEV DEC RPN OCC SEV DEC RPN
proses
Mengambil alat kotor Alat kotor yang 10 5 4 200 4 4 3 48
di R Kotor Instalasi diambil tidak
Bedah Sentral terdokumentasi
dengan baik

Tercampur nya 5 6 8 240 5 4 6 120

alat yang rusak
dan masih baik
Menghitung alat kotor Kegagalan dalam 8 7 7 392 6 5 5 150
di ruang menghitung
dekontaminasi CSSD jumlah set
 Hasil evaluasi desain baru
NILAI RPN SEBELUM NILAI RPN SETELAH
DESAIN BARU DESAIN BARU

Langkah-langkah Failure Mode OCC SEV DEC RPN OCC SEV DEC RPN
proses
Menghitung alat Kegagalan dalam 5 7 6 210 5 5 5 125
kotor di ruang metode penanganan
dekontaminasi sterilisasi alat
CSSD
Pramu tertusuk benda 4 7 6 168 4 5 5 100
tajam
Melakukan Miskomunikasi Petugas 8 5 5 200 6 3 4 72
konfirmasi alat IBS mengenai alat yang
kotor yang kurang kurang
(tidak sesuai)

Alat yang kurang tidak 5 7 6 210 5 5 5 125

ditemukan
 Langkah 1
KESIMPULAN

Hasil analisa efek kegagalan dari alur serah

terima alat kotor Instalasi Bedah Sentral ke
Unit CSSD :
1. ReDesain ulang SPO dan ALUR Serah
terima alat kotor dan alat rusak
2. Pencatatan serah terima alat kotor dan
rusak dilakukan di IBS dan UNIT CSSD
3. Dilakukan pemisahan alat rusak dan alat
kotor
4. Nilai RPN setelah desain baru menurun
dibandingkan sebelumnya
Terimakasih