MORNING REPORT

19 MARET 2019

Mirna Nastiti Louqi Machfud

201810401011026

Pembimbing : dr Yuswar Nurullah, Sp.B

SMF BEDAH RS BHAYANGKARA KEDIRI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2019
1. IDENTITAS
 Nama : Tn. Suyono
 No. RM : -
 Umur : 53 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Alamat : Jati Tarokan, Kediri
 Agama : Islam
 Suku : Jawa
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Wiraswasta (Toko Sembako)
 Tanggal Pemeriksaan : 18 Februari 2019

2
 ANAMNESIS
 Keluhan Utama  nyeri ulu hati
 Riwayat Penyakit Sekarang (RPS):
Pasien datang ke IGD tgl 15 Maret 2019 pukul 15.15 dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 5 hari yang
lalu, nyeri dirasakan hilang timbul terasa seperti ditusuk-tusuk. Rasa sakit akan bertambah bila
penderita batuk. Batuk tidak berdahak (+) sejak 4 hari yang lalu, sesak (+), mual (-), muntah (-),
demam (-), riwayat demam (-), menggigil (-), perut kembung (-), penurunan nafsu makan (-),
penurunan berat badan (-), lemah (-), sakit kepala (-), pusing (-), nyeri dada (-). BAB normal, kuning
kecoklatan, 5 hari yang lalu BAB encer dengan lendir (+) sebanyak 3 kali . BAK lancar, warna kuning
pekat.

3
 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD): nyeri perut berulang (-), infeksi hepatitis virus (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga (RPK): Kakak kandung kolelithiasis
 Riwayat Sosial (RS) : Sehari-hari pasien bekerja di toko miliknya. Pasien jarang mengkonsumsi
makanan berlemak seperti gorengan, sehari-hari pasien makan sayur, pasien makan sayur
bersantan seminggu sekali. Pasien perokok aktif, satu hari menghabiskan 15-20 batang rokok.
Pasien tidak mengkonsumsi alkohol.
3. Pemeriksaan fisik

5
Status General
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : E4V5M6
Tanda vital
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 103x/ menit
 Respirasi : 24x/ menit
 Suhu aksila : 36,20C
6
Kepala dan leher :A/I/C/D  -/+/-/-
Thorax :
 I : normothorax, simetris kanan=kiri
 P : NT (-), vocal fremitus kanan=kiri
 P : sonor kanan = kiri
 A : vesikuler, Rh -/- Wh-/-
Jantung :
 I : IC tidak tampak
 P : IC tidak teraba
 P : pekak, batas jantung kesan normal
 A : BJ I/II murni, regular, bising (-)
Ekstremitas : akral hangat, edema -/-
Pemeriksan Fisik lokal (Status lokalis) :

Abdomen
I : datar, ikut gerak napas
A : bising usus (+) kesan normal
P : Hepar teraba 3 cm dibawah arcus costa, permukaan rata, konsistensi
lunak, tepi reguler, sudut tajam, nyeri tekan (-). Lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (+), nyeri tekan regio abdomen lainnya (-),
P : timpani (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium:
GDA : 131
WBC : 22.700
Hb : 11,9 gr/dl
PLT : 505 x 10^3
LED : 38 mm/jam
PT: 12,2 C 10,0
APTT 37,8 c 26,7
Alkali P : 0,91
Bilirubin Total: 0,59 Bilirubin direk: 0,32
SGOT: 24 SGPT : 26

USG Abdomen Total:

• Abses hepar multiple
• Efusi pleura kanan
• Cholelithiasis ukuran 5,5mm
 4.
Diagnosis

10
Diagnosis
- Abses hepar multiple ec Kolelithiasis

DD
- Kolesistitis akut
- Hepatoma
5. Planning
Terapi :
Non medikamentosa :
- MRS
- Diet rendah lemak

Medikamentosa :
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi Scopamin 2x1 ampul prn
- Injeksi Ranitidin 2x1 ampul
- Sucralfat syr 3x1 Cth
- Cotrimoxazol 2x2 tablet
Monitoring
- Keluhan pasien (nyeri ulu hati)
- Tanda vital
TERIMA KASIH