DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DALAM SP2KP DI RUANG MPKP

Oleh:
TIM BUILDING SP2KP
 PENGERTIAN
PENCATATAN DAN PELAPORAN ADALAH

1. MENGKOMUNIKASIKAN FAKTOR-FAKTOR
YANG PENTING DALAM UPAYA
MEMPERTAHANKAN KELANJUTAN SUATU
KEGIATAN

2. MEMPERSIAPKAN DAN
MEMPERTAHANKAN LAPORAN
BERBAGAI KEGIATAN MELALUI GRAFIK

3. MEMASUKAN INFORMASI TENTANG

PASIEN UNTUK KEBUTUHAN PERAWATAN
: IDENTIFIKASI MASALAH,
PERENCANAAN DAN EVALUASI
LANJUTAN…………….
4. MENULISKAN HASIL
PEMANTAUAN, TINDAKAN,
ALASAN TINDAKAN,
KEMAJUAN PASIEN ( FISBACH,
1991 )

5. MENGKOMUNIKASIKAN
SECARA TERTULIS PADA STAFF
KEPERAWATAN DAN TIM
KESEHATAN LAIN YANG
MEMERLUKAN DATA PASIEN
SECARA TERTAUR ( KRON &
GRAY, 1987 )
KESIMPULAN PENCATATAN DAN
PELAPORAN

MERUPAKAN DOKUMENTASI
INFORMASI TENTANG KEGIATAN
KEPERAWATAN YANG
BERHUBUNGAN DENGAN PASIEN
YANG BERTUJUAN UNTUK :

MERUMUSKAN MASALAH KLIEN

MENERAPKAN RENCANA TINDAKAN
PELAKSANAAN
EVALUASI
TUJUAN PENCATATAN & PELAPORAN
1. MENGIDENTIFIKASI STATUS KESEHATAN KLIEN DALAM RANGKA MENCATAT
KEBUTUHAN KLIEN, MERENCANAKAN, MELAKSANAKAN TINDAKAN
KEPERAWATAN, DAN MENGEVALUASI TINDAKAN.

2. KOMUNIKASI : UNTUK KESINAMBUNGAN PELAYANAN, TIDAK TERJADI

TUMPANG TINDIH DAN PENGULANGAN PELAYANAN

3. PENDIDIKAN : MEDIA BELAJAR BAGI TIM, MAHASISWA DAN TIM KESEHATAN

LAIN

4. PENGALOKASIAN DANA : MERENCANAKAN TINDAKAN YANG TEPAT SESUAI

DANA YANG TERSEDIA
Lanjutan………………

5. EVALUASI : DASAR MELAKUKAN EVALUASI TERHADAP

HASIL IMPLEMENTASI DAN MENJAMIN KELANGSUNGAN
ASKEP YANG DIBERIKAN, SERTA MENILAI PRESTASI
KERJA STAF

6. JAMINAN MUTU : MEMBERI JAMINAN PADA

MASYARAKAT AKAN MUTU ASKEP YANG DIBERIKAN

7. DOKUMEN YANG SYAH : BUKTI NYATA BILA

DIPERLUKAN DI PENGADILAN

8. PENELITIAN : SUMBER DATA YANG BERHARGA

 FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
PENCATATAN & PELAPORAN

1. FAKTOR-FAKTOR SOSIAL
1. KESADARAN KONSUMEN MENINGKAT
2. MENINGKATNYA TINGKAT KETERGANTUNGAN
PASIEN YANG DIRAWAT
3. MENINGKATNYA PERHATIAN TERHADAP HASIL

2. FAKTOR-FAKTOR PRAKTIK PROFESIONAL

1. TENAGA KEPERAWATAN TERBATAS
2. STANDAR PRAKTEK
3. DATA DAN STATISTIK KEPERAWATAN
4. AUDIT KEPERAWATAN
SYARAT PENCATATAN DAN PELAPORAN
1. CATATAN MENGANDUNG ASPEK LEGAL : HARUS MEMBERI
GAMBARAN TINDAKAN YANG DILAKUKAN OLEH PERAWAT
– PENGKAJIAN TERHADAP FAKTOR2 RESIKO YANG
MEMBAHAYAKAN. ( EX : RESIKO PASIEN JATUH )
– RENCANA STRATEGI UNTUK MELINDUNGI PASIEN DARI
BAHAYA
– STRATEGI IMPLEMENTASI UNTUK MELINDUNGI PASIEN
DAN KOMPLIKASI ( EX : DEKUBITUS )
– MELAPOR DOKTER TENTANG PERUBAHAN KRITIS
STATUS KESEHATAN PASIEN
– MENDOKUMENTASIKAN DENGAN JELAS TENTANG
KEJADIAN LUAR BIASA ( EX : PASIEN KABUR, BUNUH
DIRI DLL )
2. CATATAN MEREFLEKSIKAN PROSES KEPERAWATAN
3. CATATAN MEREFLEKSIKAN STATUS KESEHATAN KLIEN
DARI SHIFT KE SHIFT
Lanjutan………..

4. BENTUKNYA DIRANCANG UNTUK

MENGHINDARI DUPLIKASI INFORMASI

5. RENCANA KEPERAWATAN DAN CATATAN

HARUS SALING MELENGKAPI

6. MENCATAT SEMUA TINDAKAN

KEPERAWATAN

7. SISTEM DOKUMENTASI DIRANCANG AGAR

MEMUDAHKAN MEMPEROLEH INFORMASI
UNTUK PENGAWASAN, JAMINAN MUTU
DAN PENELITIAN
 HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM
PEDOKUMENTASIAN POTTER dan PERRY (1989)

1. JANGAN MENGHAPUS DENGAN MENGGUNAKAN TIP-

EX ATAU MENCORET TULISAN YANG SALAH KETIKA
MENCATAT. CARA YANG BENAR ADALAH DENGAN
MEMBUAT SATU GARIS PADA TULISAN YANG SALAH,
TULIS KATA “SALAH” LALU DIPARAF KEMUDIAN
CATATAN DIBENARKAN.

2. JANGAN MENULIS KOMENTAR YANG BERSIFAT

MENGKRITIK KLIEN MAUPUN TENAGA KESEHATAN
LAINNYA, KARENA PERNYATAAN TERSEBUT DAPAT
DIGUNAKAN SEBAGAI BUKTI TERHADAP PERILAKU
YANG TIDAK PROFESSIONAL ATAU ASUHAN
KEPERAWATAN YANG TIDAK BERMUTU. TULISLAH
HANYA URAIAN OBYEKTIF PERILAKU KLIEN DAN
TINDAKAN YANG DILAKUKAN OLEH TENAGA
KESEHATAN YANG LAINNYA.
Lanjutan......................

3. KOREKSI SEMUA KESALAHAN SESEGERA MUNGKIN

KARENA KESALAHAN MENULIS DAPAT DIIKUTI DENGAN
KESALAHAN TINDAKAN. OLEH KARENA ITU JANGAN
TERGESA-GESA MELENGKAPI CATATAN, PASTIAKAN
BAHWA INFORMASI AKURAT.

4. CATAT HANYA FAKTA, CATATAN HARUS AKURAT DAN

REALIBLE. PASTIAKN APA YANG TERTULIS ADALAH
FAKTA, JANGAN BERSPEKULASI ATAU MENULIS
PERKIRAAN SAJA.
Lanjutan ………..

5. TULIS HANYA UNTUK DIRI SENDIRI KARENA PERAWAT

BERTANGGUNG JAWAB DAN BERTANGGUNG GUGAT
ATAS INFORMASI YANG DITULISNYA.

6. JANGAN BIARKAN PADA AKHIR CATATAN PERAWAT

KOSONG, KARENA ORANG LAIN DAPAT MENAMBAHKAN
INFORMASI YANG TIDAK BENAR PADA BAGIAN YANG
KOSONG TADI.

7. SEMUA CATATAN HARUS DAPAT DIBACA, DITULIS

DENGAN TINTA DAN MENGGUNAKAN BAHASA YANG
LUGAS, KARENA TULISAN YANG TIDAK TERBACA
DAPAT DISALAH TAFSIRKAN
 Lanjutan…………..

8. HINDARI PENGGUNAAN PENULISAN

YANG BERSIFAT UMUM (KURANG
SPESIFIK).

9. MULAILAH MENCATAT DENGAN

WAKTU DAN DIAKHIRI DENGAN TANDA
TANGAN.

10. JANGAN TUNGGU SAMPAI AKHIR

GILIRAN DINAS BARU MENCATAT
PERUBAHAN PENTING YANG TERJADI
BEBERAPA JAM LALU
DOKUMENTASI KEPERAWATAN DALAM MPKP
1. FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

2. FORMAT STANDAR RENPRA

3. FORMAT IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

4. FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

5. RESUME KEPERAWATAN

6. KARDEX ( DAFTAR OBAT, TD, NADI, SUHU DAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

7. FORMAT DAFTAR INFUS

8. FORMAT LAPORAN PERGANTIAN DINAS

 PENGKAJIAN
1. DIISI LENGKAP DALAM 24 JAM PERTAMA

2. FPRMAT PENGKAJIAN DI ISI OLEH PP DENGAN LENGKAP, BILA PP

TIDAK ADA , MAKA FORMAT PENGKAJIAN DIISI OLEH PA, MELIPUTI :
1. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA
2. TANDA VITAL SAAT KLIEN MASUK
3. KELUHAN UTAMA SAAT MASUK
4. DATA FOKUS SAAT MASUK

3. HASIL PENGKAJIAN PA DIVALIDASI OLEH PP

4. DITANDATANGANI OLEH PP
 FORMAT RENCANA KEPERAWATAN
1. RENCANA KEPERAWATAN DIBUAT OLEH PP BERDASARKAN HASIL PENGKAJIAN

2. BILA PP TIDAK ADA, STANDAR RENPRA DIBUAT OLEH PA BERDASARKAN HASIL

PENGKAJIAN DATA FOKUS ( MINIMAL 1 DIAGNOSA UTAMA)

3. DILENGKAPI DAN DIVALIDASI OLEH PP

4. DITANDATANGANI OLEH PP
 MPKP DI RUMAH SAKIT

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

(Standar Renpra MPKP/GJK/Dx. Kep. 2/6)

Nama pasien : . . . . . . . . . . . . . . No. Rekam Medik : . . . . . . . . . . . .

Usia pasien :.............. Diagnosis Medik :..... . ......

Tgl. Diagnosis Tujuan Tindakan Keperawatan Ket.

Intolera nsi Klien mampu Monitor tanda-tanda vital sebelum

a ktivita s bd: beraktivitas dan setelah melakukan aktivitas,
terutama pada klien yang mendapat
Ketidakseimbangan Kriteria evaluasi: terapi vasodilator, diuretik, dan beta
antara O 2 yang Kesadaran bloker
dipakai dan yang hingga CM Catat respons jantung dan paru
membutuhkan Aktivitas terhadap aktivitas. Catat adanya
Kelemahan meningkat takikardia, dispnea, diaporesis,
Bredrest yang lama hingga minimal disritmia, dan palor
Imobilitas Mobilitas Monitor faktor penyebab kelelahan
Data mandiri seperti nyeri, karena tindakan
penunjang : Kekuatan otot prosedur
Kesadaran...... maksimal Evaluasi adanya perkembangan
Aktivitas...... TTV: TD, N, P aktivitas yang tidak toleran terhadap
Mobilitas stabil pra- dan klien
minimal/maksimal pasca-aktivitas Bantu klien melakukan aktivitas
TD sesuai dengan toleransi klien.
...../.....mmHg Dekatkan meja sehingga mudah
N........x/mnt dijangkau
P.........x/mnt Pertahankan keseimbangan antara
Kelemahan umum aktivitas dan istirahat
Kekuatan otot Lakukan program rehabilitasi atau
aktivitas secara bertahap sesuai
kemampuan.
Libatkan keluarga dalam intervensi
Berikan O2 sesuai program

GJK : Gagal Jantung Kongestif TTD Perawat Primer

( )
 FORMAT IMPLEMENTASI

1. BERISIKAN RANGKAIAN KEGIATAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN

LAPORAN DALAM 3 SHIF

2. FORMAT IMPLEMENTASI DIISI OLEH PP DAN ATAU PA SETELAH

MELAKSANAKAN TINDAKAN SESUAI RENPRA

3. TULIS JAM TINDAKAN DILAKUKAN DAN LAKUKAN EVALUASI FORMATIF

LAMPIRAN 15
IMPLEMITASI TINDAKAN KEPERAWATAN
RUANG RAWAT :...........................................
RSUP NASIO NAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
BIDANG KEPERAWATAN

Nama : .................................................................................. No. Rekam Medik : ................................................................. Diagnosa Medis : .......................................................................... Tanggal : ..................... ...............................................

WAKTU NAMA
PEMASU-
PENGELUARAN NO JENIS TINDAKAN P S S M HAL-HAL ISTIMEWA (paraf)
KAN
KESADARAN

PERIFER

MUNTAH
JAM TD N P S CVP WSD PAREN 1 LATIH NAFAS DALAM
TERAL
ORAL

WSD
FISIOTERAPI DADA

NGT

BAD
BAK
3 BERI MAKAN
4 MEMANDIKAN
5 PERAWATAN KULIT
6 KOMPRES
7 UBAH POSISI
8 LATIH MOBIL ISASI
9 BANTU ELIMINASI
10 KEBERSIHAN TT
11 RAWAT LUKA
12 KOMUNIKASI TERAPEUTIK
13 PEND KES/RENCANA PULANG
14 P/R/C 02
15 P/R/C NGT
16 P/R/C INFUS
17 P/R/C D. KATETER
18 ENEMA
19 BERI OBAT SUNTIK
20 BERI OBAT ORAL
21
22
23
24

KET : P. Pasang, R. Rawat, C.Cabut

JUMLAH
TOTAL JUMLAH
 FORMAT IMPLEMENTASI AL -IHSAN

TGL JAM TINDAKAN EVALUASI PARAF

2 /12/09 09.00 MENGUKUR TANDA-TANDA VITAL TD ; 120/80 mmHg, NADI 80X,
SUHU 36,2, RR ; 18mnt
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

1. DIISI OLEH PP PADA SETIAP AKHIR DINAS

2. CATATAN PERKEMBANGAN DIBUAT UNTUK SETIAP DIAGNOSA

KEPERAWATAN YANG ADA PADA KLIEN

3. CATATAN PERKEMBANGAN DIISI DENGAN SOAP

4. TULIS TANGGAL EVALUASI DAN SERTAKAN NAMA PP DAN

PARAF

5. BILA SUDAH TERATASI TULIS TANGGAL TERATASI PADA

STANDAR RENPRA DAN KETERANGAN
LAMPIRAN 17

RSUPN DR. CIPTO MANGUNKUSUMO

BIDANG PERAWATAN
NAMA :
NO. DOK. MED. :
RUANG RAWAT :

CATATAN PERKEMBANGAN (DIISI PP)

NO. DX
TANGGAL PERKEMBANGAN NAMA/TT
KEP.
 CATATAN PERKEMBANGAN AL-IHSAN

TGL DP S O A P E R PARAF
Format Laporan Pergantian Dinas

 DIISI PA DI AKHIR DINAS DAN DIPERIKSA OLEH PP.

 BERISI:
 KEADAAN UMUM KLIEN
 HAL-HAL PENTING YANG TELAH DILAKUKAN
DAN MEMERLUKAN PEMANTAUAN ATAU
PERHATIAN PADA DINAS BERIKUTNYA.
 PESAN UNTUK DINAS BERIKUTNYA (MIS., HASIL
TROMBOSIT TERAKHIR BELUM ADA, INGATKAN
KLIEN UNTUK LATIHAN NAPAS DALAM, DLL).

 DITANDANTANGANI OLEH PA
LAMPIRAN 19

LAMPIRAN PERGANTIAN SHIFT

(Diisi oleh PA)
Nama Pasien : Nomor Rekam Medik :

Tanggal Pagi Sore Malam

Paraf Paraf Paraf

Tanggal Pagi Sore Malam

Paraf Paraf Paraf

 Resume Keperawatan
 DIISI OLEH KEPALA RUANGAN PADA MPKP
PEMULA, DIISI OLEH PP PADA MPKP TINGKAT I.

 KOLOM NASIHAT DIISI WAKTU KLIEN AKAN

PULANG,DAN IDENTIFIKASI SECARA SPESIFIK
HAL-HAL YANG PERLU DILAKUKAN KLIEN DI
RUMAH.
LAMPIRAN 20

RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO

BIDANG PERAWATAN

RESUME PERAWATAN
NAMA : ......................................... NO. REKAM. MEDIK : ............................................
UMUR : ......................................... RUANG RAWAT : ....................................... .....
JENIS : ......................................... TGL. MASUK DIRAWAT : ............................................
PEKERJAAN : ......................................... TGL. KELUAR RS : .............................................
AGAMA : .........................................
ALAMAT : .........................................
.........................................
.........................................

1. Masalah Perawatan pada saat pasien dirawat :

................................................................................................... ........................................................................
................................................................................................... ........................................................................
................................................................................................... ........................................................................

2. Tindakan Perawatan selama dirawat :

................................................................................................... ........................................................................
................................................................................................... ........................................................................
................................................................................................... ........................................................................

3. Ev al uasi :
................................................................................................... ........................................................................
............................................................................... ............................................................................................
................................................................................................... ........................................................................

4. Nasehat pada waktu pasien pulang :

................................................................................................... ........................................................................
................................................................................................................................. ..........................................
................................................................................................... ........................................................................

Kepala Ruang Rawat/PP

.................................

NIP :
RUANG MPKP IRNA B IV KANAN
Tim I

Perawat Primer : Rini Maria, Skp.

Perawat Asosiet: 1. Suster Yuni

2. Suster Rini
3. Suster Tuti

Contoh kartu tim.

 MPKP DI RUMAH SAKIT

MPKP
Nama Klien Nama Perawat Primer Dokter :

Kardeks Format Tindakan

Keperawatan,
Pengkajian, Renpra
dan Catatan
perkembangan

Intruksi Dokter/catatan Catatan Pergantian

infus Dinas

Contoh papan nama dan lokasi penempatan dokumentasi klien.

 Dokter yang Perawat
Kamar Nama Klien Merawat Primer Keterangan

305-1 Tn. Andi Dr. Oky Ns. Riri Skep. DM

20 Juni 2004

305-2 Tn. Ahmad Dr. Nirmala Ns. Riri Skep. CKD

18 Juni 2004

Dst.

Contoh papan MPKP.

 JADWAL KEGIATAN DINAS PAGI
JAM PERAWAT PRIMER (PP) JAM PERAWAT ASOSIET(PA)
6.45-7.00 -Melihat jadwal dinas pagi siapa 6.45-7.00 -Operan (Hanya pasien yang
PA dalam tim dirawat oleh tim)
-Operan (hanya pasien yang
dirawat oleh tim)
-Merapikan tempat tidur (pasien -Merapikan tempat tidur
7.15-11.00 7.15-
tertentu) 11.00 -Konference antara PP dan PA
-Konference antara PP dan PA
-Implementasi sesuai renpra:
-Mengidentifikasi Px
Memandikan pasien yg perlu
diagnostik/lab
Monitor TTV
-Mengidentifikasi/mengatur
Membantu makan pagi
konsul pasien
Memberi obat
-Mengevaluasi/membuat rencana
kep./membaca status Mengambil PX lab

-Diskusi dengan dokter tentang Perawatan Infus

11.30- perkemb. Pasien Medikasi dll

12.30 -Istirahat bergantian dg PA 11.30- -Istirahat bergantian
-Monitoring pelaks. 12.30 -Implementasi lanjutan
Tindk&membbg PA
 LANJUTAN DINAS PAGI

JAM PERAWAT PRIMER JAM PERAWAT ASOSIET

12.30-13.30 -Membuat laporan 12.30-13.30 -Implementasi lanjutan,

perkembangan pasien (SOAP) termasuk merapikan pasien
13.30-14.00 -Operan siang 13.30-14.00 -Operan siang(Dilakukan oleh
-Penkes bagi pasien dan klg PA didampingi PP)
14.15-14.30 -Mengarahkan PA Sore -Berpartisipasi dalam penkes