III BOK Puskesmas SUDI

1 UKM Esensial Primer JENIS PERTANGGUNGJAWABAN

Jenis Belanja Volume Satuan Unit Cost (Rp) Jumlah Usulan
a Penurunan AKI dan AKB dan Perbaikan Gizi Masyarakat KEUANGAN PROGRAM
1) Surveilans Kesehatan Gizi dan KIA 66

SPPD, LPT,
a) Pelacakan dan pelaporan kematian dan pelaksanaan Transport 2 or x 10 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 1,000,000 Dokumentasi, Surat 1 berkas laporan OVM/P,RMM/P
otopsi verbal kematian Ibu dan Bayi/balita Tugas

kwitansi, nota, daftar

konsumsi makan 32 or x 2 kl/kss x 4 kali x 45,000 Rp 11,520,000 hadir, surat
b) Rapat validasi dan evaluasi data Gikia undangan
kwitansi, nota, daftar
konsumsi snack 32 or x 2 kl/kss x 4 kali x 20,000 Rp 5,120,000 hadir

Pelayanan Kesehatan Reproduksi Bagi Calon Pengantin,

2) Pasangan Usia Subur (PUS)

Rapat Koordinasi/sosialisasi Program bagi kantor urusan SPPD, LPT,

a) agama (KUA)/Lembaga/organisasi Agama/tokoh Agama Transport 2 or x 5 kl/kss x 5 kali x 50,000 Rp 2,500,000 Dokumentasi, Surat 1 berkas laporan hasil kegiatan
di Kecamatan Tugas

Pelaksanaan edukasi bimbingan perkawinan/konseling SPPD, LPT,

1 berkas laporan pemeriksaan
b) pranikah di KUA atau lembaga agama dan skrining calon Transport 2 or x 5 kl/kss x 5 kali x 50,000 Rp 2,500,000 Dokumentasi, Surat catin
pengantin Tugas

Pelaksanaan penyulUang harianan dan pelayanan KB, SPPD, LPT,

praktik P2GP dan kesehatan reproduksi, pencegahan
c) kekerasan pada perempuan dan anak dan kesehatan Transport 5 or x 2 kl/kss x 12 kali x 50,000 Rp 6,000,000 Dokumentasi, Surat 1 berkas laporan kegiatan
Tugas
penyandang disabilitas

3) Pelaksanaan Kelas Ibu (Kelas Ibu Hamil, Kelas Ibu Balita)

SPPD, LPT,
a) Pelaksanaan Kelas ibu hamil Transport 2 or x 5 kl/kss x 20 kali x 50,000 Rp 10,000,000 Dokumentasi, Surat Laporan Kelas Ibu Hamil
Tugas

Snack 12 or x 5 kl/kss x 20 kali x 20,000 Rp 24,000,000 SPPD, LPT,

b) Pelaksanaan Kelas ibu balita Transport 2 or x 8 kl/kss x 10 kali 50,000 Rp 8,000,000 Dokumentasi, Surat Laporan Kelas Ibu Balita
Snack 17 or x 8 kl/kss x 10 kali x 20,000 Rp 27,200,000 Tugas
4) Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi (P4K)

Rapat Koordinasi dengan OPD/perangkat desa dan Transport 3 or x 3 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 450,000 SPPD, LPT,
Dokumentasi, Surat 1 berkas laporan kegiatan
a) Masyarakat terkait Perencanaan Persalinan dan Tugas
Pencegahan Komplikasi (P4K), termasuk pemantauan
ibu hamil risiko tinggi konsumsi Makan 53 or x 3 kl/kss x 1 kali x 45,000 Rp 7,155,000
konsumsi Snack 53 or x 3 kl/kss x 1 kali x 20,000 Rp 3,180,000 SPPD, LPT,
Rp - Dokumentasi, Surat 1 berkas laporan pemeriksaan
ibu hamil risti
Tugas

SPPD, LPT,
b) Biaya Transport calon pendonor darah untuk Transport 1 or x 10 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 500,000 Dokumentasi, Surat 1 berkas laporan pemeriksaan
mendukung P4K dari dan/ke UTD Tugas ibu hamil risti

5) Pemantauan Tumbuh kembang harian Kembang Balita

2 or x 6 kl/kss x 5 desa x 50,000 Rp 3,000,000

Rp - Surat Tugas, LPT,

Laporan Hasil Nutrisionist, tenaga kesehatan
a) Pendampingan rujukan balita stunting/gizi buruk Transport
Kegiatan, lainnya, kader
2 or x 5 kl/kss x 2 kali x 170,000 Rp 3,400,000 Dokumentasi
Rp -

Transport 0 kali x 50,000 Rp -

Lokakarya pembuatan SOP tatalaksana balita dengan Transport 50 or x 1 kl/kss x 2 kali x 50,000 Rp 5,000,000
masalah gizi dan tumbUang harian kembang: weight Surat Tugas, LPT, Nutrisionist, tenaga kesehatan
b) Mamin 53 or x 1 kl/kss x 2 kali x 45,000 Rp 4,770,000 Dokumentasi SOP,
faltering, gizi kurang, gizi buruk, stunting termasuk lainnya
rujukan Dokumentasi

Snack 53 or x 1 kl/kss x 2 kali x 20,000 Rp 2,120,000

6) Kunjungan lapangan Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak

SPPD, LPT,
Kunjungan Pembinaan Pelayanan ANC, Persalinan, PNC
a) Transport 2 or x 17 kl/kss x 2 kali x 50,000 Rp 3,400,000 Dokumentasi, Surat 1 berkas laporan kegiatan
bagi Posyandu Prima, Praktik Mandiri, dan Posyandu Tugas

Kunjungan lapangan bumil Kurang Energi Kronik, SPPD, LPT,

b) Anemia, Bumil risti, bayi Berat Lahir rendah, dan Bayi Transport 5 or x 15 kl/kss x 4 kali x 50,000 Rp 15,000,000 Dokumentasi, Surat 1 berkas laporan pemeriksaan
Balita dengan masalah Gizi Tugas

7) Pelayanan Kesehatan Pada Anak Usia Sekolah dan Remaja

- Laporan Hasil Kegiatan
'- Hasil Penilaian

SPPD, LPT,
Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk jiwa) pada
a) Anak usia sekolah dan Remaja Transport 4 or x 13 kl/kss x 4 kali x 50,000 Rp 10,400,000 Dokumentasi, Surat
Tugas

Pendampingan di shelter penampungan pada daerah rawan

8) bencana /bencana

Surat Tugas, LPT,

a) Pendampingan di shelter penampungan pada daerah Transport 2 or x 12 kl/kss x 1 kali 50,000 Rp 1,200,000 Laporan Hasil Nutrisionist, tenaga kesehatan
rawan bencana /bencana Kegiatan, lainnya, kader
Dokumentasi

b Upaya deteksi dini, preventif dan respons penyakit

Deteksi dini faktor risiko dan penyakit tidak menular di
1)
masyarakat

SPPD, LPT, Laporan bulanan, ASIK, LPT dan

a) Deteksi dini/Skrining faktor risiko & PTM Prioritas di Transport 2 or x 33 kl/kss x 5 kali x 50,000 Rp 16,500,000 Dokumentasi, Surat Dokumentasi, ASKEP/ ASKEB/
masyarakat dan institusi Tugas SOAP

SPPD, LPT, Laporan bulanan, ASIK, LPT dan

b) Skrining
sekolah
perilaku merokok pada usia 10-18 tahun di Transport 2 x 5 x 10 kali x 50,000 Rp 5,000,000 Dokumentasi, Surat Dokumentasi, ASKEP/ ASKEB/
Tugas SOAP

Penemuan kasus aktif dan pemantauan pengobatan penyakit

2) menular, serta Program Pemberian Obat Pencegahan Masal
(POPM)

SPPD, LPT, Form PE,LPT dan Dokumentasi,

a) Pemeriksaan massal kasus malaria (Mass Blood Survey) Transport 0 kali x 50,000 Rp - Dokumentasi, Surat
ASKEP/ ASKEB/ SOAP
Tugas

SPPD, LPT, Laporan bulanan, LPT dan

Penemuan kasus hepatitis B(HBsAg reaktif) pada bayi
b) usia 9-12 bulan di masyarakat Transport 2 or x 25 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 2,500,000 Dokumentasi, Surat Dokumentasi, ASKEP/ ASKEB/
Tugas SOAP
 SPPD, LPT, Laporan bulanan, LPT dan
c) Penemuan aktif kasus PD3I, kasus HIV, NTD's, dan Transport 2 or x 40 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 4,000,000 Dokumentasi, Surat Dokumentasi, ASKEP/ ASKEB/
penyakit menular lainnya
Tugas SOAP

Penemuan kasus aktif melalui pemeriksaan penyakit SPPD, LPT, Laporan bulanan/PE, LPT dan
d) tropis terabaikan (kusta/frambusia/cacingan) pada anak Transport 2 or x 25 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 2,500,000 Dokumentasi, Surat Dokumentasi, ASKEP/ ASKEB/
sekolah dasar/MI dan Masyarakat Desa Tugas SOAP

Pemberian Obat Pencegahan Massal (POPM) SPPD, LPT, Laporan bulanan, LPT dan
Filarasis/cacingan/schistosomiasis/frambusia dan
e) Transport 0 kali x 50,000 Rp - Dokumentasi, Surat Dokumentasi, ASKEP/ ASKEB/
pemantauan minum oralit dan zinc bagi diare balita di Tugas SOAP
masyarakat

3) Penemuan kasus aktif TBC

SPPD, LPT, TB 06, TB 16, TB 16K, TB 16RK,

a) Penemuan kasus aktif TBC, investigasi kontak TBC,
pelacakan kasus mangkir TBC Transport 2 or x 40 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 4,000,000 Dokumentasi, Surat Dokumentasi, ASKEP/ ASKEB/
Tugas SOAP

Transport kader 1 or x 41 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 2,050,000

Kunjungan rumah untuk terapi pencegahan TBC, SPPD, LPT, LPT, TB 01, TB 16K,
b) pemantauan minum obat TBC Transport 2 or x 40 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 4,000,000 Dokumentasi, Surat Dokumentasi, ASKEP/ ASKEB/
Tugas SOAP

Transport kader 1 or x 40 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 2,000,000

Pemberdayaan masyarakat serta pembinaan kader

4) kesehatan dalam penanggulangan permasalahan P2P dan
Penyehatan Lingkungan

Pemberdayaan kader masyarakat dalam pencegahan SPPD, LPT, TB 16, TB 16 K,LPT dan
Penyakit Menular: Malaria, TBC, penangulangan
a) penyakit Tropis Terabaikan (Kusta / frambusia / Transport peserta 25 or x 3 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 3,750,000 Dokumentasi, Surat Dokumentasi, ASKEP/ ASKEB/
Tugas SOAP
schistosomiasis / Filariasis / cacingan)

mamin 27 or x 3 kl/kss x 1 kali x 45,000 Rp 3,645,000

Pemberdayaan kader masyarakat terlibat dalam

SPPD, LPT, Laporan bulanan, ASIK,
pelaksanaan deteksi dini Faktor Risiko Penyakit Tidak
b) Menular Transport peserta 25 or x 3 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 3,750,000 Dokumentasi, Surat Dokumentasi, ASKEP/ ASKEB/
Tugas SOAP

mamin 27 or x 3 kl/kss x 1 kali x 45,000 Rp 3,645,000

Pemberdayaan kader masyarakat melalui pemicuan

untuk ber-Perilaku Hidup Bersih Sehat dan stop Buang SPPD, LPT,
c) Air Besar Sembarangan, cuci tangan pakai sabun bagi Transport 1 or x 2 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 100,000 Dokumentasi, Surat
Desa/Kelurahan non Prioritas Tugas

mamin 26 or x 2 kl/kss x 1 kali x 45,000 Rp 2,340,000

snack 26 or x 2 kl/kss x 1 kali x 20,000 Rp 1,040,000

Pemberdayaan kader masyarakat untuk melakukan SPPD, LPT, TB 16 K, TB 16 RK, TB 16, TB 15,
kegiatan Pengawasan Minum Obat dan Investigasi
d) Kontak TBC serta pemberian Terapi Pencegahan TBC transport kader 30 or x 1 kl/kss x 3 kali x 50,000 Rp 4,500,000 Dokumentasi, Surat dan Dokumentasi, ASKEP/
Tugas ASKEB/ SOAP

snack 32 or x 1 kl/kss x 3 kali x 20,000 Rp 1,920,000

Inpeksi kesehatan lingkungan di TPP (Tempat Pengelolaan

5) Pangan), TFU (Tempat Fasilitas Umum), sarana air minum,
dan Fasyankes

Surat Tugas, LPT,

Inspeksi Kesling di Sarana Tempat dan Fasilitas Umum, Laporan Hasil Laporan hasil kegiatan dan
a) Sarana Tempat Pengelolaan Pangan, Sarana Air Minum, Transport TFU 2 or x 30 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 3,000,000 Kegiatan, dokumentasi
Fasyankes
Dokumentasi

Transport TPP 2 or x 30 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 3,000,000

Transport SAM 2 or x 24 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 2,400,000

Surat Tugas, LPT,

Pengambilan sampel untuk surveilans kualitas air minum Laporan Hasil Laporan hasil kegiatan dan
b) di tingkat rumah tangga (SKAMRT) Transport 1 or x 8 kl/kss x 1 kali x 252,000 Rp 2,016,000 Kegiatan, dokumentasi
Dokumentasi

transport kader 1 or x 4 kl/kss x 1 kali x 150,000 Rp 600,000

pembulatan 18,000 Rp 18,000

Pengiriman spesimen penyakit menular tertentu dan
6) penyaikit berpotensi KLB ke laboratorium daerah atau
laboratorium rujukan daerah di kabupaten/kota

Pengiriman dan pemeriksaan Spesimen Penyakit Potensi SPPD, LPT,

a) KLB/Wabah/Penyakit Infeksi Emerging ke Laboratorium Transport 1 or x 1 kl/kss x 6 kali x 170,000 Rp 1,020,000 Dokumentasi, Surat
Rujukan serta Pengembalian Spesimen Carrier Tugas

7) Pelayanan Imunisasi

SPPD, LPT, Laporan imunisasi

Foto kegiatan
Pelayanan Imunisasi (imunisasi rutin, antigen baru, BIAS, Transport Petugas catch up 2 or x 10 kl/kss x 5 kali x 50,000 Rp 5,000,000 Dokumentasi, Surat
Laporan Hasil Kegiatan/ data
a) sweeping, DOFU, Catch up, ORI, BLF, dll) di Posyandu/ Tugas
SPPD, LPT, sasaran/ mikroplaning
Sekolah/ Pos Imunisasi Lainnya Transport Petugas sweeping imunisasi 1 or x 10 kl/kss x 10 kali x 50,000 Rp 5,000,000 Dokumentasi,
SPPD, LPT,Surat
Transport Petugas bias 3 or x 19 kl/kss x 4 kali x 50,000 Rp Tugas Surat
11,400,000 Dokumentasi,
Tugas
Rp -

Laporan Format KIPI dan

kronologis
SPPD, LPT, Foto kegiatan
b) Investigasi kejadian kasus KIPI Transport Petugas 2 or x 25 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 2,500,000 Dokumentasi, Surat
Tugas

8) Penyelidikan dan respon kasus atau Kejadian Luar Biasa (KLB)

Verifikasi Sinyal/ Penyelidikan Epidemiologi (PE)/

SPPD, LPT, Form PE, Laporan bulanan, LPT,
a) Pelacakan Kontak Penyakit Berpotensi KLB/Wabah dan Transport petugas per lokasi/kasus 1 or x 11 kl/kss x 1 kali x 150,000 Rp 1,650,000 Dokumentasi, Surat dan Dokumentasi, ASKEP/
Penyakit Infeksi Emerging, PD3I, Zoonosis, hewan
berbisa beracun, NTD's, dan penyakit menular lainnya Tugas ASKEB/ SOAP

SPPD, LPT,
30,000 Rp 30,000 Dokumentasi, Surat
pembulatan Tugas

9) Survei dan pengendalian vektor penyakit menular di

masyarakat

SPPD, LPT, Form PE, Laporan bulanan, LPT,

a) Survei vektor malaria, DBD dan reservoar Leptospirosis Transport 2 or x 5 kl/kss x 5 kali x 50,000 Rp 2,500,000 Dokumentasi, Surat dan Dokumentasi, ASKEP/
Tugas ASKEB/ SOAP

Penyemprotan/pengasapan foging dan larvasidasi DBD SPPD, LPT, Form PE/SKDR,ASKEP/ ASKEB/
c) Transport 2 or x 5 kl/kss x 5 kali x 50,000 Rp 2,500,000 Dokumentasi, Surat SOAP
Tugas
transport kader 2 or x 5 kl/kss x 5 kali x 50,000 Rp 2,500,000
 Pelaksanaan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) / SPPD, LPT, Form PE, Laporan bulanan, LPT,
e) Pelepasan liaran nyamuk Wolbachia Transport 2 or x 20 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 2,000,000 Dokumentasi, Surat dan Dokumentasi, ASKEP/
Tugas ASKEB/ SOAP

tranport kader 2 or x 10 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 1,000,000

c Upaya Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas)
1) Pelaksanaan GERMAS di tingkat Kecamatan/Wilayah Puskesma
a)
Snack 20 or x 5 kl/kss x 1 kali x 20,000 Rp 2,000,000

Honor Narasumber Internal Kecamatan 1 or x 4 kl/kss x 1 kali x 250,000 Rp 1,000,000

Pelaksanaan Gerakan Cegah Stunting, Aksi Bergizi, (250.000)
Bumil Sehat, Aktifkan Posyandu, Jambore Kader,
Vaksinasi bersama Mitra/kelompok Masyarakat
Honor Narasumber luar wilayah (450.000) or x 2 kl/kss x 1 kali x 450,000 Rp -
Transport Petugas 3 or x 5 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 750,000
Transport Peserta or x 2 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp -
Sarana KIE (disesuaikan) Rp -
Rp -

Transport Fasilitator (diluar gedung

2 or x 55 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 5,500,000
puskesmas)
Gerakan Posyandu Aktif
Surat Tugas, LPT,
Sarana KIE (disesuaikan) 100 or x 3 kl/kss x 1 kali x 10,300 Rp 3,090,000 Laporan Hasil Nutrisionist, tenaga kesehatan
Rp - Kegiatan, lainnya
Snack 125 or x 1 kl/kss x 1 kali x 20,000 Rp 2,500,000 Dokumentasi
mamin 125 or x 1 kl/kss x 1 kali x 45,000 Rp 5,625,000

Honor Narasumber (Narasumber Internal

Kecamatan/ Narsum di luar wilayah) 2 or x 1 kl/kss x 1 kali x 450,000 Rp 900,000

Gerakan Jambore Kader

Transport peserta dan petugas (diluar 100 or x 1 kl/kss x 1 kali x 170,000 Rp 17,000,000
gedung puskesmas)

Sarana KIE (bebas disesuaikan) 2 or x 1 kl/kss x 1 kali x 269,900 Rp 539,800

sewa tempat 1 or x 1 kl/kss x 1 kali x 2,000,000 Rp 2,000,000

Pelaksanaan 5 kluster GERMAS untuk mencegah stunting

Honor Narasumber or x 2 kl/kss x 1 kali x 250,000 Rp - Daftar hadir, daftar terima honor
Snack 55 or x 2 kl/kss x 1 kali x 20,000 Rp 2,200,000 Daftar hadir, kwitansi, nota
Transport Petugas 5 or x 2 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 500,000 Daftar terima transport/kwitansi,
LPT, dokumentasi
Transport Peserta or x 2 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp - Daftar terima transport/kwitansi,
kwitansi, nota, SBBK (daftar
Sarana KIE Rp - terima media)
Rp -
aksi bergizi pada anak sekolah melalui gerakan PHBS di Honor Narasumber or x 2 kl/kss x 1 kali x 250,000 Rp - Daftar hadir, daftar terima honor
sekolah Snack 40 or x 9 kl/kss x 1 kali x 20,000 Rp 7,200,000 Daftar hadir, kwitansi, nota
Daftar terima transport/kwitansi,
Transport Petugas 3 or x 9 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 1,350,000
LPT, dokumentasi
Transport Peserta or x 2 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp - Daftar terima transport/kwitansi,
kwitansi, nota, SBBK (daftar
Sarana KIE 1 or x 1 kl/kss x 1 kali x 269,900 Rp 269,900 terima media)
Rp -
pelaksanaan gerakan cegah stunting melalui edukasi Honor Narasumber or x 2 kl/kss x 1 kali x 250,000 Rp - Daftar hadir, daftar terima honor
kader kesehatan dalam rangka pencegahan stunting Snack 15 or x 3 kl/kss x 5 kali x 20,000 Rp 4,500,000 Daftar hadir, kwitansi, nota
Daftar terima transport/kwitansi,
Transport Petugas 3 or x 3 kl/kss x 5 kali x 50,000 Rp 2,250,000
LPT, dokumentasi
Transport Peserta or x 2 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp - Daftar terima transport/kwitansi,
kwitansi, nota, SBBK (daftar
Sarana KIE kali Rp - terima media)
Rp -
aksi bergizi pada anak sekolah melalui gerakan PHBS di Honor Narasumber or x 2 kl/kss x 1 kali x 250,000 Rp - Daftar hadir, daftar terima honor
sekolah Snack 30 or x 4 kl/kss x 1 kali x 20,000 Rp 2,400,000 Daftar hadir, kwitansi, nota
Transport Petugas 2 or x 4 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 400,000 Daftar terima transport/kwitansi,
LPT, dokumentasi
Transport Peserta or x 2 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp - Daftar terima transport/kwitansi,
kwitansi, nota, SBBK (daftar
Sarana KIE Rp -
terima media)
Rp -
Kampanye gerakan cegah stunting melalui 5 pesan kunci Honor Narasumber or x 2 kl/kss x 1 kali x 250,000 Rp - Daftar hadir, daftar terima honor
Snack 25 or x 3 kl/kss x 1 kali x 20,000 Rp 1,500,000 Daftar hadir, kwitansi, nota
Transport Petugas 2 or x 3 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 300,000 Daftar terima transport/kwitansi,
LPT, dokumentasi
Transport Peserta or x 2 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp - Daftar terima transport/kwitansi,

Sarana KIE Rp - kwitansi, nota, SBBK (daftar

terima media)

Rp -
Edukasi masyarakat tentang kampung GERMAS Honor Narasumber or x 2 kl/kss x 1 kali x 250,000 Rp - Daftar hadir, daftar terima honor
Snack 25 or x 3 kl/kss x 1 kali x 20,000 Rp 1,500,000 Daftar hadir, kwitansi, nota
Daftar terima transport/kwitansi,
Transpor Petugas 2 or x 3 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 300,000 LPT, dokumentasi
Transport Peserta or x 2 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp - Daftar terima transport/kwitansi,
kwitansi, nota, SBBK (daftar
Sarana KIE Rp -
terima media)
Rp -
Gerakan bersama mengajak ibu hamil cek kehamilan Honor Narasumber or x 2 kl/kss x 1 kali x 250,000 Rp - Daftar hadir, daftar terima honor
(Gerakan Bumil Sehat / Gemil Sehat) Snack 25 or x 3 kl/kss x 1 kali x 20,000 Rp 1,500,000 Daftar hadir, kwitansi, nota
Daftar terima transport/kwitansi,
Transport Petugas 3 or x 3 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 450,000
LPT, dokumentasi
Transport Peserta 20 or x 3 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 3,000,000 Daftar terima transport/kwitansi,

kwitansi, nota, SBBK (daftar

Sarana KIE
terima media)

Snack 40 or x 3 kl/kss x 1 kali x 20,000 Rp 2,400,000 LPT,Dokumentasi, Laporan

Pelaksanaan Gerakan Pengendalian Penyakit Prioritas Bulanan, ASKEP/ ASKEB/
b) (Kardiovaskuler, DM, TB) serta kebugaran Jasmani SOAP/hasil intervensi lanjut
Honor Narasumber 1 or x 2 kl/kss x 1 kali x 250,000 Rp 500,000
PISPK
Transport 42 or x 3 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 6,300,000
Sarana KIE or x kl/kss x kali

- Laporan Hasil Kegiatan

- Hasil Penilaian
Pelaksanaan Skrining Masalah Kesehatan Jiwa di UKBM/
c) Lembaga ( Lapas, Panti, Pesantren, sekolah) Transport petugas 2 or x 40 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 4,000,000

Laporan kegiatan/hasil intervensi

lanjut PISPK/ASKEP, Foto
kegiatan
Peserta : lansia dan pendamping lansia 30 or x 2 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 3,000,000

Edukasi lansia dan lansia risiko tinggi oleh Tenaga

d) Kesehatan Puskesmas Edukasi lansia (senam lansia/demensia,
30 or x 2 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 3,000,000
edukasi gizi dll)

Snack 30 or x 2 kl/kss x 1 kali x 20,000 Rp 1,200,000

Kunjungan Rumah deteksi dini bagi lansia 2 or x 30 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 3,000,000
risti

Transport 1 or x 20 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 1,000,000

Kunjungan rumah edukasi keluarga untuk perawatan Laporan kegiatan/hasil intervensi
e) dan berobat teratur pada orang dengan gangguan jiwa lanjut PISPK/ASKEP, Foto
(ODGJ) kegiatan
Transport 2 or x 60 kl x 1 kali x 50,000 Rp 6,000,000

Laporan kegiatan/hasil intervensi

f) Pelaksanaan gerakan Kesehatan Kerja dan pembinaan Transport 80 or x 1 kl x 1 kali x 50,000 Rp 4,000,000 lanjut PISPK/ASKEP, Foto
GP2SP bersama Institusi/perusahaan
kegiatan

Laporan kegiatan/hasil intervensi

g) Pendampingan keluarga yang memiliki masalah weight Transport or x 9 kl x 5 kali x 50,000 Rp - lanjut PISPK/ASKEP, Foto
faltering, Penyakit Kronik, Bumil Risti kegiatan

3 Insentif Tenaga UKM Puskesmas

a Insentif Tenaga UKM di Puskesmas

Pemberian Insentif untuk tenaga Puskesmas yang

melaksanakan kegiatan Program Upaya Kesehatan Masyakat
1) (UKM) baik kegiatan di lapangan atau kegiatan manajemen
UKM

Pemberian Insentif untuk tenaga Puskesmas yang

melaksanakan kegiatan Program Upaya Kesehatan Insentif ASN 1 47,940,988 Rp 47,940,988
a) Masyakat (UKM) baik kegiatan di lapangan atau kegiatan Tahun
manajemen UKM
Insentif Non ASN 1 31,960,012 Rp 31,960,012
 4 Manajemen Puskesmas

a Upaya penguatan perencana melalui Mini Lokakarya

1) Upaya penguatan perencana melalui Mini Lokakarya

KAK ( saat poa ), Hasil

a) Pelaksanaan lokakarya mini bulanan puskesmas Transport kali 50,000 Rp - kesepakatan dan RTL,
dokumentasi kegiatan

Snack 35 or x 1 kl x 12 kali x 20,000 Rp 8,400,000 Laporan kegiatan, Foto kegiatan

KAK ( saat poa ), Hasil

b) Pelaksanaan lokakarya mini lintas sektor triwulanan Snack 16 or x 4 kl x 1 kali x 20,000 Rp 1,280,000 kesepakatan dan RTL,
dokumentasi kegiatan
makan 16 or 4 kl 1 kali 45,000 Rp 2,880,000
c
2) Paket Internet Puskesmas dan Pustu
Dukungan internet dalam implementasi dashboard ILP
a) Paket Data Bulanan kali 126,600
dan ASIK
Paket Data Bulanan kali 250,000 -Kwitansi Pembelian
Rp 470,174,700 79,901,000
12,560,000
Catatan : 377,713,700
untuk pengisian kolom volume diisi dengan total belanja kegiatan misalkan : perjalanan dinas/mamin dikegiatan tersebut selama 1 tahun Rp -
untuk kolom satuan jangan diubah
untuk kolom unit cost jangan diubah Rp 470,174,700
untuk besaran honorarium narasumber didalam kecamatan 250.000 per kegiatan
untuk besaran honorarium narasumber diluar wilayah kecamatan 450.000 per kegiatan
 Verifikator Program

Kesmas

Kesmas

Kesmas

Kesmas

Kesmas

Kesmas

Kesmas

Kesmas

Kesmas

Kesmas

Kesmas

Gizi

Gizi

Gizi

Gizi

Keswa/Kesmas

Kesmas

P2P

P2P

P2P

P2P
P2P

P2P

P2P

P2P

P2P

P2P

P2P

STBM

P2P

Kesling

Kesling

P2P

Imusiasi

Imunisasi

P2P

P2P

P2P
P2P

Kesmas

Pemberdayaan

Promkes

P2P

Keswa

Gizi
INSENTIF
MANAJEMEN
ESENSIAL
 Rincian
Jenis
kegiatan UKM Definisi Operasional Target Kinerja Kegiatan Volum
Belanja
Belanja

deteksi dini/ skrining faktor risiko & Transport

ptm prioritas (DM, Hipertensi, petugas dan
Deteksi dini/Skrining Kanker Servik & payudara) di Transport
faktor risiko & PTM kelompok mayarakat dan institusi kader
100% Transport 2
Prioritas di masyarakat yang beresiko atau tidak beresiko dengan
dan institusi secara rutin melalui wawancara, surat tugas
pengukuran, dan pemeriksaan dari
(posbindu) puskesmas

100%
Skrining perilaku skrining perilaku merokok pada usia menerapkan
merokok pada usia 10- remaja yang dilaksanakan di KTR di Transport Transport 2
18 tahun di sekolah lingkungan sekolah lingkungan petugas
sekolah

Transport
Transport 2
petugas
Penemuan kasus aktif skrining/penemuan terduga dan
TBC, investigasi kontak kasus secara aktif, investigasi kontak
100%
TBC, pelacakan kasus dan pelacakan kasus mangkir TBC
mangkir TBC sensitif maupun resisten
Transport Transport
1
kader Kader

Kunjungan rumah Transport

untuk terapi angka Transport 2
kunjungan rumah dalam rangka keberhasilan : petugas
pencegahan TBC,
pemantauan minum obat dan TPT
pemantauan minum 90%
obat TBC
Transport Transport
1
kader Kader
Pemberdayaan kader
masyarakat dalam
pencegahan Penyakit
Menular: Malaria, TBC,
Tranport
penangulangan Transport
Kader dan 25
penyakit Tropis peserta
Petugas
Terabaikan (Kusta /
frambusia /
schistosomiasis /
Filariasis / cacingan)

Pemberdayaan kader
masyarakat terlibat
dalam pelaksanaan Tranport
Transport
deteksi dini Faktor Kader dan 25
peserta
Risiko Penyakit Tidak Petugas
Menular

Pemberdayaan kader
masyarakat untuk tercapainya Transport
melakukan kegiatan Pembentukan dan penguatan Kader
angka petugas dan
Pengawasan Minum kesehatan dalam rangka
penemuan transport kader per
Obat dan Investigasi menciptakan pemberdayaan 30
dan kader orang/per
Kontak TBC serta masyarakat investigasi kontak,
pengobatan kk.
pemberian Terapi pemantau minum OAT dan TPT
kasus
Pencegahan TBC

Snack 40

Pelaksanaan Gerakan Honor

Pengendalian Penyakit Melaksanakan pembinaan kelompok Narasumb minimal 2 1
Prioritas terhadap penyakit prioritas er kali
KM3/KM4
(Kardiovaskuler, DM, (Kardiovaskuler, DM, TB) dalam kegiatan/tah
TB) serta kebugaran rangka Intervensi lanjut PIS PK un
Jasmani Transport 42

Sarana KIE
 Jumlah
Sasaran x
Pelaksanaan Skrining Pelayanan Kesehatan pada sasaran
Prevalensi
Masalah Kesehatan rentan yang dilakukan screening Transport
Jiwa di UKBM/ kesehatan termasuk screenung Kejadian Transport petugas dan 2
(Kesehatan petugas
Lembaga (Lapas, Panti, kesehatan jiwa menggunakan kader
Pesantren, sekolah) intrumen SDQ dan Intrument ASSIST jiwa dan
Penyalahguna
an NAPZA)

Peserta :
lansia dan 30
pendampi
ng lansia Pertemuan
asuhan
Edukasi keperawata
lansia n lansia risti
(senam
Edukasi lansia dan lansia/dem 30
lansia risiko tinggi oleh Melaksanakan pembinaan kelompok ensia,
terhadap Lansia Risti dalam rangka KM3/KM4
Tenaga Kesehatan Intervensi lanjut PIS PK edukasi
Puskesmas gizi dll)
Snack 30

Kunjungan
Rumah Transport
deteksi petugas dan 2
dini bagi kader
lansia risti

Melaksanakan kunjungan rumah Transport

dalam rangka Intervensi lanjut KM3/KM4 Transport 1
petugas
Kunjungan rumah keluarga dengan kasus ODGJ
edukasi keluarga untuk
perawatan dan
berobat teratur pada Jumlah pelayanan edukasi kepada
orang dengan keluarga dan pemnataun kepatuhan 100% Transport
Transport 2
gangguan jiwa (ODGJ) pengobatan teratur pada pasien Petugas
dengan gangguan jiwa (ODGJ)

Pelaksanaan gerakan
Melaksanakan pembinaan kelompok
Kesehatan Kerja dan
Risiko Tinggi (di Transport
pembinaan GP2SP KM3/KM4 Transport 80
Institusi/perusahaan) dalam rangka petugas
bersama
Intervensi lanjut PIS PK
Institusi/perusahaan
Pendampingan Melaksanakan kunjungan rumah
keluarga yang memiliki terhadap keluarga yang memiliki
masalah weight masalah weight faltering, Penyakit KM3/KM4 Transport Transport 1
petugas
faltering, Penyakit Krenik, Bumil Risti dalam rangka
Kronik, Bumil Risti Intervensi lanjut PIS PK
 JENIS
Satu Unit PERTANGGUNGJAWABAN
Volume Jumlah Usulan
an Cost (Rp)
KEUANGA
PROGRAM
N

Laporan
SPPD, LPT, bulanan, ASIK,
Dokument LPT dan
or x 33 kl/kss x 5 kali x 50,000 Rp 16,500,000
asi, Surat Dokumentasi,
Tugas ASKEP/ ASKEB/
SOAP

Laporan
SPPD, LPT, bulanan, ASIK,
x 5 x 10 kali x 50,000 Rp 5,000,000 Dokument LPT dan
asi, Surat Dokumentasi,
Tugas ASKEP/ ASKEB/
SOAP

TB 06, TB 16, TB
SPPD, LPT,
Dokument 16K, TB 16RK,
or x 40 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 4,000,000 asi, Surat Dokumentasi,
ASKEP/ ASKEB/
Tugas
SOAP

or x 41 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 2,050,000

LPT, TB 01, TB
16K,
or x 40 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 4,000,000 SPPD, LPT, Dokumentasi,
Dokument ASKEP/ ASKEB/
asi, Surat SOAP
Tugas

or x 40 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 2,000,000

 TB 16, TB 16
SPPD, LPT,
K,LPT dan
Dokument
or x 3 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 3,750,000 Dokumentasi,
asi, Surat
ASKEP/ ASKEB/
Tugas
SOAP

Laporan
SPPD, LPT,
bulanan, ASIK,
or x 3 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 3,750,000 Dokument Dokumentasi,
asi, Surat ASKEP/ ASKEB/
Tugas SOAP

TB 16 K, TB 16
SPPD, LPT, RK, TB 16, TB 15,
Dokument dan
or x 1 kl/kss x 3 kali x 50,000 Rp 4,500,000
asi, Surat Dokumentasi,
Tugas ASKEP/ ASKEB/
SOAP

or x 3 kl/kss x 1 kali x 20,000 Rp 2,400,000

or x 2 kl/kss x 1 kali x 250,000 Rp 500,000 LPT,Dokumentasi, Laporan

Bulanan, ASKEP/ ASKEB/
SOAP/hasil intervensi lanjut
PISPK
or x 3 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 6,300,000

or x kl/kss x kali
 - Laporan Hasil
or x 40 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 4,000,000 Kegiatan
- Hasil Penilaian

or x 2 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 3,000,000

Laporan
or x 2 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 3,000,000 kegiatan/hasil
intervensi lanjut
PISPK/ASKEP,
Foto kegiatan
or x 2 kl/kss x 1 kali x 20,000 Rp 1,200,000

or x 30 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 3,000,000

or x 20 kl/kss x 1 kali x 50,000 Rp 1,000,000

Laporan
kegiatan/hasil
intervensi lanjut
PISPK/ASKEP,
or x 60 kl x 1 kali x 50,000 Rp 6,000,000 Foto kegiatan

Laporan
kegiatan/hasil
or x 1 kl x 1 kali x 50,000 Rp 4,000,000 intervensi lanjut
PISPK/ASKEP,
Foto kegiatan
 Laporan
kegiatan/hasil
or x 9 kl x 5 kali x 50,000 Rp 2,250,000 intervensi lanjut
PISPK/ASKEP,
Foto kegiatan
Verifikato
r Program

ASKEP
P2P 2 orang 165 kegiatan KELOMPOK,
PTM

ASKEP
P2P 2 orang 50 kegiatan KELOMPOK,
SKRINING PTM

ASKEP
P2P 2 orang 40 kasus
KELUARGA

1 kader 40 kasus

P2P 2 orang 40 kasus

ASKEP
KELUARGA

1 kader 40 kasus
 ASKEP
P2P 25 peserta, 3 x kegiatan
KELOMPOK

ASKEP
P2P 25 peserta, 3x kegiatan
KELOMPOK

ASKEP
P2P 30 peserta, 3x kegiatan
KELOMPOK

20rb x 40pcs snack per

3x kegiatan

250rb honor narsum per ASKEP

2x kegiatan KELOMPOK,
P2P
PEMBINAAN
transport 50rb untuk 40 KELOMPOK
peserta + 2 nakes, per 3x
kegiatan
Keswa 2 orang x 50rb untuk 40x SKRINING
skrining KESWA

30 peserta, 2 kegiatan,
@50rb

30 peserta, 2 kegiatan ASKEP

@50rb KELOMPOK,
Gizi
PEMBINAAN
KELOMPOK
30 peserta,snack @20rb

2 orang 30x A50rb

1 orang 20x @50rb

ASKEP
KELUARGA
2 orang 60x @50rb

ASKEP
1 orang x 80 kegiatan
KELOMPOK
1 orang, 9 kasus, 5x ASKEP
@50rb KELOMPOK