TINJAUAN KASUS

2.1 PENGKAJIAN DATA

Tanggal : 08 september 2015, pukul 16.00 WIB
Tempat : Ruang Bersalin RSU Kota madiun
Data subyektif
Biodata
Istri Suami
Nama : Ny. D Tn. T
Umur : 34 tahun 39 tahun
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Tukang pijat
Penghasilan :- + Rp 90.000/hari
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Status menikah : Menikah Menikah
Umur menikah : 20 th 25 th
Lama/berapa kali menikah : 14 tahun/ 1 kali 14 tahun/ 1 kali
Alamat : Jl. Tuntang, Madiun
 Keluhan utama
Ibu mengeluarkan banyak darah setelah ari-ari lahir
 Riwayat Kesehatan

Riwayat kesehatan yang lalu

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit
dengan gejala sering makan, sering minum, sering
kencing (DM); pusing dan tensi tinggi (hipertensi);
jantung berdebar-debar, berkeringat di malam hari
(jantung); batuk >1 bulan, berdahak dan kadang
keluar darah (TBC); mata dan tubuh kuning
(hepatitis); mudah lelah, mata berkunang-kunang
(anemia); bila terluka darah sulit membeku
(hemofilia); keputihan yang gatal dan berbau (PMS);
diare >3 bulan, berat badan turun drastis (HIV/AIDS);
tidak mempunyai hewan peliharaan seperti kucing
dan burung (TORCH).
Riwayat kesehatan sekarang

Ibu mengatakan sekarang tidak sedang

menderita penyakit dengan gejala sering makan,
sering minum, sering kencing (DM); pusing dan
tensi tinggi (hipertensi); jantung berdebar-debar,
berkeringat di malam hari (jantung); batuk >1
bulan, berdahak dan kadang keluar darah (TBC);
mata dan tubuh kuning (hepatitis); mudah lelah,
mata berkunang-kunang (anemia); bila terluka
darah sulit membeku (hemofilia); keputihan
yang gatal dan berbau (PMS); diare >3 bulan,
berat badan turun drastis (HIV/AIDS); tidak
mempunyai hewan peliharaan seperti kucing dan
burung (TORCH). Ibu tidak sedang dan tidak
pernah menjalani pengobatan penyakit tertentu
 Riwayat kesehatan keluarga

Ibu mengatakan dalam keluarga ibu maupun suami

tidak ada riwayat keturunan kembar, riwayat cacat
bawaan, dan tidak ada yang menderita penyakit
dengan gejala sering makan, sering minum, sering
kencing (DM); pusing dan tensi tinggi (hipertensi);
jantung berdebar-debar, berkeringat di malam hari
(jantung); batuk >1 bulan, berdahak dan kadang
keluar darah (TBC); mata dan tubuh kuning
(hepatitis); mudah lelah, mata berkunang-kunang
(anemia); bila terluka darah sulit membeku
(hemofilia); keputihan yang gatal dan berbau (PMS);
diare >3 bulan, berat badan turun drastis (HIV/AIDS);
tidak mempunyai hewan peliharaan seperti kucing
dan burung (TORCH).
RIWAYAT KEBIDANAN
Haid
Ibu mengatakan haid pertama umur 11 tahun, siklus
haid 28 hari, lama menstruasi 5-7 hari. Konsistensi
encer dengan sedikit gumpalan. Selama haid ibu biasa
nyeri haid pada hari pertama, keputihan kadang-
kadang 3-4 hari sebelum dan setelah haid jernih, tidak
berbau, tidak berwarna dan tidak gatal, ibu
mengatakan HPHT : 18-12-2014 HPL : 25-
09-2015
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Ibu hamil anak pertama tidak ada keluhan yang serius
ibu rutin periksa kebidan lahir cukup bidan di tolong
bidan, laki-laki, berat badan lahir 3000 kg, nifas normal
tidak ada perdarahan, ibu menyusui bayi, sekarang
anak usia 12 tahun. Hamil anak ke dua normal tidak
ada keluhan yang serius ibu rutin periksa ke bidan
 Riwayat kehamilan sekarang
Ibu mengatakan hamil anak ketiga usia
kehamilan 9 bulan lebih. Ibu mengatakan
mual muntah saat hamil muda dan tidak mau
makan sayur selama 3 bulan, namun keluhan
berhenti pada kehamilan 4 bulan. Ibu periksa
hamil rutin pada bidan 10 kali. Trimester I
periksa 3 kali, trimester II periksa 3 kali,
trimester III periksa 4 kali. Selama periksa
ibu mendapatkan tablet tambah darah dan
multivitamin, ibu meminumnya secara
teratur. Ibu mendapatkan nasehat tentang
nutrisi, kebersihan, perawatan payudara, ibu
mengatakan telah melaksanakan nasehat
bidan di rumah.
 Riwayat persalinan sekarang
Ibu mengatakan merasakan kenceng-kenceng sejak
pukul 08.00 WIB tanggal 08 september 2015.
Kemudian pada pukul 13.00 ibu datang ke puskesmas
karena hasil pemeriksaan puskesmas tensi tinggi dan
terdapat bengkak pada kaki, kemudian ibu di rujuk ke
rumah sakit. Pukul 15.00 ibu tiba di rumah sakit.
Setelah dilakukan pemeriksaan ibu diberitahu bahwa
pembukaan baru 4 cm, karena ada indikasi pada
persalinan ibu di anjurkan untuk operasi cesar
sehingga dilakukan pemasangan infus dan kateter.
Belum ada 1 jam dari pemeriksaan ibu sudah merasa
ingin meneran ibu langsung di periksa ternyata
pembukaan sudah sempurna. Pukul 16.00 WIB bayi
lahir spontan, menangis keras, gerak aktif, jenis
kelamin laki-laki, 2 menit setelah bayi lahir plasenta
lahir spontan normal, kemudian langsung terjadi
perdarahan banyak.
POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

Nutrisi
Selama hamil : Ibu mengatakan saat hamil muda nafsu makan
berkurang karena ibu merasa mual, nafsu makan normal lagi
saat usia kehamilan 3 bulan. Ibu makan 3x/hari, porsi 1 piring,
terdiri dari nasi, lauk (tahu, tempe, ayam, telur), sayur (sawi,
bayam, wortel), buah (jeruk, pepaya), minum air putih 8
gelas/hari dan minum susu ibu hamil 1 gelas/hari setiap pagi.
Selama inpartu : Ibu mengatakan terakhir makan tadi siang jam
11.00 WIB, terdiri dari nasi, telur, sayur sop dan minum segelas
air putih.
Eliminasi
Selama hamil : Ibu mengatakan pada hamil tua kencing 7-8
x/hari, warna kuning jernih, bau khas. Ibu BAB 1 x/hari saat pagi
hari, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan, bau khas.
Selama inpartu : Ibu mengatakan BAB terakhir jam 06.00 WIB,
konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan dan BAK terakhir
jam 13.30 WIB, warna kuning jernih.
Istirahat dan tidur
Selama hamil : Ibu mengatakan istirahat setiap merasa
lelah, tidur malam + 8 jam, mulai pukul 21.00-05.00 WIB
dan tidur siang + 1 jam, pukul 14.00-15.00 WIB.
Selama inpartu : Ibu mengatakan sejak merasa kenceng-
kenceng ibu tidak bisa tidur dan kurang istirahat.

Personal hygiene
Selama hamil : Ibu mengatakan mandi 2 x/hari, gosok gigi
bersamaan dengan mandi, ganti baju setiap selesai mandi,
ganti celana dalam setiap kotor/basah, keramas 2 hari
sekali, cebok setiap selesai BAK/BAB dengan air dan sabun
dari arah depan ke belakang. Setiap akan mandi, ibu
melakukan perawatan payudara sesuai anjuran bidan.
 Selama inpartu : Ibu mengatakan mandi terakhir
kemarin sore. Setelah selesai BAK terakhir pukul 13.30
WIB , ibu cebok dengan sabun lalu diguyur dengan air
dari arah depan ke belakang.
Kebutuhan seksual
Selama hamil : Ibu mengatakan melakukan hubungan
seksual seminggu 2x dengan hati-hati dan tidak ada
keluhan. Dua minggu menjelang HPL, ibu berhenti
melakukan hubungan seksual.
Selama inpartu : Ibu mengatakan terakhir
berhubungan seksual 2 minggu menjelang HPL dan
tidak ada keluhan.
 Pola ketergantungan
Ibu tidak merokok, ibu dan suami tidak minum
alkohol, tidak minum kopi dan tidak tergantung pada
jenis obat-obatan tertentu, namun suami merokok.
 Latar Belakang sosial budaya
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada pantangan
makanan tertentu, tidak ada kebiasaan minum jamu,
tidak pernah pijat perut ke dukun. Dalam keluarga
ada tradisi selamatan, tingkeban dan brokohan.
 Psikososial dan Spiritual
Ibu mengatakan bahwa ibu dan keluarga sangat
mengharap kelahiran bayinya lancar dan selamat.
Suami sebagai pengambil keputusan dalam keluarga.
Ibu selalu berdoa agar dirinya dalam kondisi sehat
dan bayinya lahir dengan selamat.
Data obyektif

Pemeriksaan umum
 Keadaan umum ibu lemah, kesadaran composmentis
 Tanda-tanda vital :
T : 140/90 mmHg
N : 90 x/menit
S : 37oC
R : 20 x/menit
 Anthropomethri :
 BB sebelum hamil : 74 kg
 BB terakhir (26 Agustus 2015) : 94 kg
 TB : 156 cm
 LILA : 30 cm
Pemeriksaan fisik
Kepala
Rambut bersih, warna hitam, tidak rontok, kulit
kepala bersih tak ada luka, tidak ada benjolan
abnormal.
Muka
Tidak sembab, pucat, dan berkeringat
Mata
Simetris, sklera putih, konjungtiva palpebrae pucat.
Hidung
Bersih, tidak ada pengeluaran sekret, tidak ada polip
Mulut
Bersih, kering dan pecah-pecah, warna bibir merah
muda tidak ada stomatitis, tidak ada caries.
 Telinga
Tidak ada pengeluaran sekret, fungsi pendengaran baik.
Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid maupun kelenjar
limfe tidak ada bendungan vena jugularis.
Dada
Simetris, tidak ada retraksi intercostae, pernapasan
teratur, tidak ada wheezing dan ronchi, bunyi jantung
normal dan teratur.
Payudara
Tegang, tidak ada benjolan abnormal, tampak bayangan
vena dibawah kulit, papilla menonjol, keluar kolostrum,
ketiak tidak ada pembengkakan kelenjar limfe.
Aksila
Tidak ada benjolan dan pembesaran kelenjar limfe.
Abdomen
Fundus teraba lembek dan kurang bundar,
kandung kemih kosong.
Genetalia
Terdapat pengeluaran darah kurang lebih 600
cc warna merah segar, kental dengan stolsel
Anus, tidak ada haemoroid.
Ekstremitas
Atas : Simetris, telapak tangan tidak pucat,
tidak oedema pada jari-jari, kuku bersih dan
tidak pucat. Terpasang infus RL 20 tpm pada
tangan kiri.
Bawah : Simetris, ada oedema dan tidak
varises, kuku bersih dan tidak pucat, dingin.
DIAGNOSA KEBIDANAN
P30003,kala IV dengan HPP (Atonia Uteri). Keadaan umum
lemah. Dengan masalah anemia. Prognosa buruk.

PERENCANAAN
Tanggal 08 Sepmtember 2015, pukul 02.15 WIB
Diagnosa : P30003, kala IV dengan HPP. Keadaan umum
lemah. Dengan masalah anemia. Prognosa buruk
 Tujuan : perdarahan teratasi
 Kriteria :
Keadaan umum ibu baik
Tanda-tanda vital
T : 100/60-130/90 mmHg
S : 36,5-37,5oC
N : 76-100 x/mnt
R : 16-24 x/mnt
Abdomen bundar dan keras
Tidak terdapat perdarahan yang lebih pada vagina ( 500cc).
Intervensi :
1. Lakukan KBI selama 5 menit.
R/membantu proses penghentian perdarahan dari uterus.
2. Lakukan penilaian . jika kontarksi uterus ada lakukan
KBI selama 2 menit, jika tidak ada lakukan KBE dengan
dibantu keluarga ibu
R/ menghentikan perdarahan
3. Observasi KU, Cu, TFU, dan Perdarahan
R/ Ibu lebih tenang dan semangat dalam menghadapi
persalinannya.
4. Lakukan evakuasi bekuan darah, selaput plasenta yang
tertinggal dalam vagina
R/ dapat menentukan penyebab perdarahan
5. Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
R/ Informasi yang tepat akan membantu menurunkan
kecemasan dan ibu kooperatif dalam tindakan yang
dilaksanakan.
Anemia berhubungan dengan perdarahan
Tujuan: Tidak terjadi anemia berat dan anemia dapat segera
diatasi
Kriteria Hasil :
 Hb dalam batas normal (> 11 g/dl)
 Tidak ada tanda-tanda anemia (conjungtiva palpebra merah
muda/pucat)

Intervensi :
1. Jelaskan pada pasien penyebab terjadinya anemia
R/ Ibu mengerti tentang keadaannya
2. Anjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi yang
banyak mengandung zat besi seperti bayam
R/ Meningkatkan kadar Hb
3. Anjurkan untuk istirahat yang cukup ± 7-8 jam sehari
R/ Memulihkan keadaan ibu
4. Kolaborasi untuk pemberian obat tambah darah atau transfuse
R/ Mempercepat kenaikan kadar Hb
5. Cek Hb setelah transfuse darah
R/ Menilai kenaikan Hb
6. Anjurkan untuk minum air hangat/mengkonsumsi
makanan yang banyak mengandung protein, zat besi,
dan vitamin c sesegera mungkin.
R/ Penuhi kebutuhan nutrisi dan sebagai usaha dalam
rangka memperbaiki konsdisi ibu.
7. Observasi tanda-tanda anemia seperti konjungtiva
pucat, mata cekung, KU lemah.
PELAKSANAAN
Tanggal : 8 September 2015, pukul 16.05 WIB
P30003, kala IV dengan HPP (Atonia uteri) . Keadaan
umum lemah. Dengan masalah anemia. Prognosa
buruk
Implementasi :
1. Melakukan KBI selama 5 menit.
2. Melakukan penilaian . jika kontarksi uterus ada
lakukan KBI selama 2 menit, jika tidak ada lakukan
KBE dengan dibantu keluarga ibu
3. Mengobservasi KU, Cu, TFU, dan Perdarahan
4. Melakukan evakuasi bekuan darah, selaput plasenta
yang tertinggal dalam vagina
5. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan
keluarga
Masalah 1 : Anemia

Implementasi
1. Menjelaskan pada pasien penyebab terjadinya anemia
2. Menganjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang
bergizi yang banyak mengandung zat besi seperti bayam
3. Menganjurkan untuk istirahat yang cukup ± 7-8 jam sehari
4. Mengkolaborasi untuk pemberian obat tambah darah atau
transfuse
5. Mengecek Hb setelah transfuse darah
6. Menganjurkan untuk minum air hangat/mengkonsumsi
makanan yang banyak mengandung protein, zat besi, dan
vitamin c sesegera mungkin.
7. Mengobservasi tanda-tanda anemia seperti konjungtiva
pucat, mata cekung, KU lemah.
EVALUASI
Tanggal 08 September 2015, pukul 16.10 WIB
P30003, kala IV dengan HPP (Atonia Uteri). Keadaan
umum lemah. Dengan masalah anemia. Prognosa
buruk
S : Ibu mengatakan lega setelah dilakukan tindakan dan
berharap kondisinya membaik.
O:
- K/U cukup
- Perdarahan kembali normal
- Tanda-tanda vital
- T : 110/80 mmHg
- S : 369oC
- N : 84x/menit
- Rr : 22x/menit
Lanjutan ...
1. TFU 2 jari bawah pusat, muka agak pucat,
konjungtiva palpebra merah pucat.
2. Cu baik, teraba keras dan bundar.
3. Perdarahan normal danpa stolsel.
4. Ekstremitas hangat dan tidak pucat.

A : P30003, kala IV dengan HPP. KU baik masalah

teratasi. Prognosa baik.
P:
1. Lanjutkan pemantauan K/U ibu dan pantau terus
perbaikan TTV kondisi fisik serta perdarahan maupun
konsistensi uterus.
2. Pantau cairan tubuh ibu
3. Lanjutkan penatalaksanaan kala IV
Masalah Anemia :
S : Ibu mengatakan masih lemas
O:
Konjungtiva palpebra merah muda, bibir pucat
Ibu terlihat lemas
TD :110/70 mmHg S : 367oC N : 82x/menit Rr :
20x/menit
A : P30003 dengan Anemia teratasi sebagian
P:
1. Lanjutkan pemantuan KU, TTV
2. Lakukan pemeriksaan Hb bila konjungtiva tampak
pucat
3. Perhatikan pemenuhan kebutuhan nutrisi