LAPORAN JAGA

17 OKTOBER 2015
WIDYA ADRIANI
1008120616
Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 53 tahun
Alamat : Dusun Bina Karya, Kampar Kiri-Kampar
MR : 904473
Masuk RS : 16 Oktober 2015
Anamnesis
Autoanamnesa
Keluhan Utama :
Sesak napas yang memberat sejak 1 hari SMRS
RPS :
• Pasien mengeluhkan sesak nafas yang dirasakan
memberat sejak 1 hari SMRS. Sesak napas sudah
dirasakan sejak 2 tahun yang lalu. Sesak dirasakan hilang
timbul, tidak berkurang dengan istirahat. Sesak tidak
dipengaruhi cuaca, alergen ataupun kelelahan.
• Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 2 tahun yang lalu,
batuk berdahak, dahak susah dikeluarkan, dahak berwarna
putih, batuk darah (-).
• Pasien mengeluhkan nyeri pada dada kiri sejak 3 hari
SMRS, menjalar hingga ke punggung, bahu kiri, dan lengan.
Nyeri dirasakan berdenyut, menjalar ke lengan,
• Suara serak sejak 1 bulan SMRS. Mual (+) dan muntah(-),
nafsu makan menurun.
• Pasien merasakan penurunan berat badan (dari 76 kg
menjadi 55 kg)
• Riwayat minum OAT 6 bulan (+) dan tuntas, 3 tahun yang
lalu (2012)
RPD :
- Asma (-)
- HT (-)
- DM (-)
- Riwayat minum OAT 6 bulan (+) 3 tahun yang lalu (2012)
RPK :
• Riwayat OAT (+)
• Asma (-)
• Hipertensi(-)
• DM (-)

R Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kebiasaan :

- Pekerjaan : karyawan PT
- Merokok (+), sejak remaja, 3 bungkus/hari, sudah
berhenti 3 bulan yang lalu.
- Alkohol (+)
Pemeriksaan Fisik
PU:
- Kesadaran : Composmentis cooperatif
- TD : 130/80 mmHg
- Nadi : 80 x/m
- Suhu : 35,5 oC
- RR : 22 x/m
- KU : tampak sakit sedang
- K. Gizi : sedang
- TB 165 cm BB 55 kg
- BMI 20,22 (normoweight)
Kepala dan Leher
Kepala :
- Konjungtiva anemis -/-
- Sklera ikterik -/-
- Pupil isokor kanan dan kiri

Leher :
- Tidak ada pembesaran KGB
- JVP 5-2 cmH2O
Toraks Paru
• Inspeksi :
Statis : Simetris kiri dan kanan, scar (-)
Dinamis : bagian tertinggal pada paru kiri
• Palpasi : Vokal fremitus melemah pada paru kiri
• Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
• Auskultasi : Vesikuler (+/+) wheezing (-/-) ronki (-/-)

Toraks Jantung
• Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
• Palpasi : iktus kordis tidak teraba
• Perkusi : batas kanan jantung linea sternalis dextra
batas kiri jantung linea midklavikula sinistra
Auskultasi : s1 dan s2 reguler. Murmur (-), gallop (-)
Abdomen
• Inspeksi : perut datar, scar (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) 8x/menit
• Perkusi : tympani
• Palpasi : teraba massa pada abdomen kanan
bawah, 5 jari dibawah costa, massa teraba keras, terfiksir,
permukaan licin, ukuran kira-kira sebesar telur ayam, nyeri
(-). Hepar dan lien tidak teraba.
Ekstremitas
• atas  edema (-/-)
• bawah  edema (-/-)
• akral hangat, CRT 2 detik, sianosis (-)
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah rutin 9/10/2015
• Leukosit 8.900/uL
• Hb 13,8 g/dL
• Ht 42,1 g/dL
• Trombosit 208.000/uL
• LED 72 mm/jam
• Eritrosit 4.900.000 mm

Pemeriksaan kimia darah 9 oktober 2015

• GDS 130 mg/dL
• SGOT 123 uL
• SGPT 61 uL
• Pemeriksaan mikrobiologi 9 oktober 2015
• Sputum BTA I : Negatif
• Sputum BTA II : Negatif
• Sputum BTA III : Negatif
Rontgen Thorax 9/10/2015
- Foto RO toraks atas nama Tn S
umur 53 tahun.
- Kekerasan cukup
- Asimetris
- Sudut kostofrenikus kanan dan
kiri lancip
- Trakea ditengah
- Tampak perselubungan homogen
pada hemithoraks sinistra
inferior.
KESIMPULAN
- Tn S, 53 tahun mengeluhkan sesak nafas yang dirasakan
memberat sejak 1 hari SMRS. Sesak napas sudah dirasakan
sejak 2 tahun yang lalu. Sesak dirasakan hilang timbul, tidak
berkurang dengan istirahat. Sesak tidak dipengaruhi cuaca,
alergen ataupun kelelahan. Batuk (+) sejak 2 tahun yang lalu,
batuk berdahak, dahak susah dikeluarkan, dahak berwarna
putih, batuk darah (-). Nyeri pada dada kiri (+) sejak 3 hari
SMRS, menjalar hingga ke punggung, bahu kiri, dan lengan.
Nyeri dirasakan berdenyut, menjalar ke lengan. Suara serak
sejak 1 bulan SMRS. Mual (+) dan muntah(-), nafsu makan
menurun. Pasien merasakan penurunan berat badan (dari 76
kg menjadi 55 kg). Riwayat minum OAT 6 bulan (+) dan tuntas,
3 tahun yang lalu (2012). Merokok (+), sejak remaja, 3
bungkus/hari, sudah berhenti 3 bulan yang lalu. Alkohol (+)
• Paru
Inspeksi Dinamis: bagian tertinggal pada paru kiri
Palpasi : Vokal fremitus melemah pada paru kiri
• Abdomen
Palpasi : teraba massa pada abdomen kanan bawah,
5 jari dibawah costa, massa teraba keras, terfiksir,
permukaan licin, ukuran kira-kira sebesar telur ayam,
nyeri (-).
Daftar masalah
• Susp. Ca paru

DD
• Tumor dinding dada
• Tumor plura
• Metastasis di paru
Penatalaksanaan
• Rencana pemeriksaan
- Bronkoskopi Pemeriksaan PA

• Non farmakologis
• Bed rest, membatasi aktivitas
• Farmakologis
- Pemberian 02 Nasal kanul 3 L
- IVFD RL 20 tpm
- OBH syr 3x1
- Retaphyl 1x1
- MST 1x1 tab
- Inj. Ranitidin 2x1 amp
- Curcuma 3x1
- Cefixime 3x20 mg
TERIMA KASIH