Laporan kasus

Devy Anjani Mutia Vilbi BT

K1A1 14070
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Muh Jalil
Umur : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status :Menikah
Pekerjaan : Pensiunan PNS
DPJP : dr. Fercee Primula, Sp.Pd
No. RM : 009509
Alamat : BTN Satria
Tgl Masuk RS : 10 Februari 2019 pukul 20. 00 wita
IDENTITAS PASIEN

Keluhan Utama : Demam

Pasien baru masuk datang dengan keluhan Demam sejak 1
bulan yang lalu, Demam dirasakan hilang timbul dan
biasanya pada malam hari. Pasien meminum obat penurun
panas dan turun beberapa saat setalah minum obat kemudia
demam lagi. Kadang-kadang demam yang dirasakan hingga
mengigil. Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati dan nafsu
makan menurun sejak terjadinya demam namun minum
masih kuat. Keluhan lain seperti pusing (+), mual (-),
muntah (-), Lemas (+).BAK (dbn), belum BAB Sejak 7 hari
yang lalu. Pasien tidak ada riwayat berpergian keluar kota
tidak ada.
Riwayat penyakit dahulu HT (+),DM (-), Riwayat keluhan
yang sama (+), Riwayat penyakit keluarga (-), Riwayat
pengobatan (konsumsi paracetamol).
Riwayat Penyakit Sekarang
 Pemeriksaan Fisik

Status Present Tanda Vital

• KU : sakit sedang • TD : 100/70 mmHg

• Kesadaran : compos mentis • Nadi : 84x/ menit.
• Status gizi : BB: 50 Kg TB: 165 Reguler. Kuat angkat
IMT :18,51 (BB Normal) • Pernapasan : 20x/ menit
• Suhu : 38º C/ Axillar
 Status Generalisata
Kepala Pemeriksaan
Normosefal, simetris kiri dan kanan, Fisik
deformitas (-)
Mata o Eksoftalmus(-)
o Gerakan : dalam batas normal
o Tekanan bola mata: dalam batas normal
o Kelopak mata : tidak ada udem atau asimetris
o Konjungtiva: Anemis (-)
o Sklera :Ikterus (-)
o Pupil : isokor (+)

Telinga o Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan.

o Lubang telinga : dalam batas normal, secret (-/-).
o Nyeri tekan: (-/-).
o Peradangan pada telinga (-/-).
o Pendengaran : normal

Hidung o Perdarahan (-/-)

o Sekret (-/-)
 Status Generalisata
Mulut o Pemeriksaan Fisik
Bibir : Kering dan pucat (-)
o Tonsil : tidak ada pembesaran, dalam batas normal
o Pharyng : Hiperemis (-)
o Gusi : tidak ada luka atau perdarahan
o Lidah : Papil edem (-) lidah kotor (+)
o Mukosa : normal

Leher Kaku kuduk (-), Pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid (-), Trakea terletak di
tengah, JVP : tidak meningkat,
Thora Inspeksi
ks Normochest, bentuk simtetris kiri dan kanan, pergerakan dinding dada simetris, retraksi
dinding dada (-)
Palpasi
Nyeri tekan (-), massa (-), vokal fremitus meningkat (-)
Perkusi
Sonor pada kedua lapang paru, nyeri ketok (-)
Auskultasi
Bunyi nafas Vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Jantung
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Status Generalisata

Iktus kordis tidak tampak, deformitas (-)

Palpasi
Nyeri tekan (-), massa (-), ictus cordis teraba, thrill (-)
Perkusi
Batas jantung kanan : linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri : ICS V line mid klavikula sinistra
Auskultasi
Bising jantung I /II reguler, Murmur (-)
Abdomen Inspeksi
Perut datar, ikut gerak napas, asites (-), striae (-)
Auskultasi
Bising usus (+) kesan normal
Palpasi
Nyeri tekan epigastrium (+), massa (-), pembesar hepar dan lien(-), distensi abdomen
(-), nyeri suprapubik (-), pemeriksaan ballottement dalam batas normal. Pemeriksaan
nyeri ketuk (-/+)
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata
Ekstremitas o Edema tungkai bawah Dextra (-) / Sinistra
(-)
o Peteki (-)/(-)

5 5 Ekstremitas atas

5 5 Ekstremitas bawah
Dextra Sinistra
Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah
PEMERIKSAAN PENUNJANG
10/04/2019
PEMERIKSAAN PENUNJANG
10/04/2019
Differential Diagnosis
 Demam
-Demam Tifoid
-DBD
-Malaria
-ISK
 Assesment

Pengobatan Edukasi
-Ivfd RL 26 tpm
-Drips Neurosanbe 1
amp/24j/iv
-inj.omeprazol /12j/iv -Istrahat tirah baring
-inj.PCT 1 g/8 jam dan mengatur
-Pemberian antibiotik: tahapan mobilisasi
Lini pertama bisa -Diet tinggi kalori dan
diberikan tinggi protein
*kloramfenikol -Konsumsi obat-
(4x500 mg selama 10 obatan secara rutin
hari) ampicilin atau dan tuntas
*amoxicilin (1,5-2
gr/hari selama 7-10
hari)
Initial Plan
Pemeriksaan
-Darah Rutin
-Tubex
Prognosis

Ad Vitam : Dubia ad bonam

Ad Functionan : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam

Komplikasi intestinal
1. Perdarahan usus
2. Perforasi usus
3. Ileus paralitik
4. Pankreatitis

Komplikasi Ekstra Intestinal

1. Komplikasi Kardiovaskuler: kegagalan sirkulasi perifer (renjatan
septik), miokarditis, thrombosis, dan tromboflebitis
2. Komplikasi darah: anemia hemolitik, trombositopenia, dan/atau
Disseminated Intravascular Coagulation (DIC), dan Sindrom
uremia hemolitik
3. Komplikasi paru: pneumonia, empiema, dan pleuritis
4. Komplikasi hepar dan kandung empedu: hepatitis, dan
kolesistitis
5. Komplikasi ginjal: glomerulonefritis, pielonefritis, dan perinefritis
6. Komplikasi tulang: osteomielitis, periostitis, spondilitis, dan
artritis
7. Komplikasi neuropsikiatrik: delirium, meningismus, meningitis,
polyneuritis perifer, sindrom guillain-barre, psikosis, dan sindrom
katatonia
THANK YOU
