Morning Report

26 Februari 2019
Identitas Anamnesis

Ny. Pe Keluhan Utama : Sakit pada telapak kaki kanan

240067
47th, IRT RPS : Pasien datang ke IGD RSUD Ibnu Sina dengan keluhan sakit pada telapak kaki
Kebomas, Gresik kanan pada pukul 13.00 WIB. Pasien mengatakan telah jatuh dari sepeda motor pada
pukul 11.30 WIB. Sepeda motor pasien terpeleset karena jalanan berpasir. Kemudian,
Masuk IGD kaki kanan pasien terjepit badan sepeda motor. Pasien mengatakan mengendarai sepeda
22/2/2019 motor dengan kecepatan 20 km/jam. Setelah itu, pasien merasakan bengkak pada
13:00 WIB telapak kaki kanan. Mula-mula bengkaknya sedikit kemudian membesar sekitar 5-8 cm
dalam kurun waktu 3-4 menit. Pasien mengeluh nyeri yang menetap pada telapak kaki
kanan. Tidak ada darah.

RPD : DM (-), HT (-)

Riwayat Trauma : Ada riwayat fraktur pedis digiti 4 dextra pada tahun 1993. Pasien
mengatakan tidak dilakukan operasi. Hanya dipasang gips di daerah pedis dextra.

RPK : DM (-), HT (-)

Pemeriksaan Fisik Planning diagnosa
KU : Cukup baik Status lokalis : Lab : DL, Fungsi Ginjal, Fungsi
GCS : 456 Hati, GDA
Vital Sign :
TD: 110/70 mmHg, N: 88x/mnt,
S: 36°C,
RR: 20x/mnt
Derajat nyeri: 3
Status Generalis
KL :
a/i/c/d : -/-/-/-
pupil : bulat isokor
reflek cahaya : +/+
mulut : secret (-), darah (-)
Hidung : darah (-)
Tho : dbn
Abd : dbn
Ext. Sup. : AHKM
Ext. Inf. : AHKM
CRT <2 detik
Diagnosa akhir Planning Terapi
Close fraktur metatarsal II, III, IV dextra Pro konsul Sp.B

Apa perlu diisi obat anti nyeri untuk sementara

waktu diIGD???