MORNING REPORT

“Name”
Identitas Pasien
Nama : Ny. W

Umur : 57 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

No RM : 67596xx

Alamat : Madiun

Tanggal masuk : 16 Januari 2019

Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama

• Demam

Riwayat penyakit sekarang

• Pasien datang dengan keluhan demam mendadak sejak 5 hari yang lalu, demam
dirasakan terutama pada sore hari dan mereda pada pagi hari, keluhan disertai dengan
nyeri kepala berdenyut dan muntah pada tadi pagi sebanyak 6 kali. Keluhan muntah
sebanyak kurang lebih 5 sendok makan dan yang dimuntahkan berupa makanan
sebelumnya dan cairan. Pasien juga mengeluhkan mual sejak tadi pagi, mual terasa
terus menerus. Pasien juga mengeluhkan menggigil pada malam hari. Keluhan lemas
juga dirasakan dan nyeri pada otot punggung. Keluhan bentol-bentol kemerahan di
tubuh disangkal, keluhan mata kuning disangkal, keluhan diare disangkal. Pasien belum
pergi berobat ke dokter dan hanya meminum paracetamol untuk menurunkan demam.
Riwayat Penyakit
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Penyakit Dahulu • Tidak ada riwayat penyakit
• Hipertensi (-) serupa dalam keluarga
• DM disangkal
• DM (-)
• HT disangkal
• Gangguan ginjal (-) • Anemia disangkal
• Dislipidemia (-) • Asma disangkal
• Asma disangkal • Alergi disangkal
• Alergi disangkal Riwayat sosial dan kebiasaan
■ Pasien biasa makan dan minum
masakan rumah
Resume Anamnesis
Demam Menggigil malam hari

Nyeri Kepala Lemas

Muntah Nyeri otot punggung

Mual
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum Tampak lemah. compos mentis. GCS 456
Tekanan Darah 120 / 80
Nadi 88 x/menit, reguler, kuat angkat
Respirasi 20 x/menit
Suhu 38,90C
 Pemeriksaan Fisik
Kepala Anemia (-); Ikterus (-); Cyanosis (-); Dyspneu (-)
Leher Pembesaran KGB (-)

Thoraks Jantung

Inspeksi : Normochest, Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : ictus Kuat angkat (+), iktus  midclavicula sinistra sela iga V
Perkusi
- Batas kanan : linea parasternal dextra sela iga IV
- Batas kiri : linea axillaris anterior sinistra sela iga V
- Batas pinggang: sela iga II linea parasternalis kiri

Auskultasi :
S1 S2 tunggal reguler, bising (-)
 Pemeriksaan Fisik
Thoraks Paru

I : Pergerakan dinding dada simetris

P: Fremitus raba normal, pengembangan simetris
P: Sonor semua lapangan paru kanan,
A: Vesikuler/Vesikuler ronki wheezing
+ + - - - -
+ + - - - -
+ + - - - -
Pemeriksaan Fisik
Abdomen I : Sikatriks (-), striae (-), rash (-), massa (-), asites (-)
A : Bising usus (+) normal
Pe : Undulasi (-),
Pa : Supel, flat, Nyeri tekan (-)
Hepar tidak teraba, pembesaran hepar (-)
Pembesaran lien (-)
Ginjal tidak teraba, nyeri ketok ginjal (-)
Ekstremitas Akral Hangat (+/+) basah, tremor (-), edema (-/-)
(-/-)
Pemeriksaan Fisik
 Lab (12/9/2018) Value
Hemoglobin 12.8 12 – 16
Leukosit 1,72 4,7 – 11,3
Trombosit 97 150 – 450 ribu/ul
Hematokrit 38,6 38 – 42 %
Eritrosit 4,55 4 – 5 juta/ul
MCV 84,8 80 – 93
MCH 28,2 27 – 31
MCHC 33,3 32-36
Hitung jenis leukosit
Eosinofil (%) 0,9 0-3
Basofil (%) 1,0 0-1
Neutrofil (%) 61,3 50-62
Limfosit (%) 20,3 25-40
 Cue & Clue Problem List (Dx Initial Diagnosis Planning Planning Terapi Planning Monitoring
Awal, Dx Syndrom, (Penyebab Atau Dx Diagnosis
Problem List Lain) Etiologi)

Wanita 57 tahun Non- farmakologis 1. Monitoring urine,

• Diet TKTP TTV, DL.
• Demam 1. Obs Febris H Foto Thoraks • Bedrest
• Nyeri kepala 5 • Cek DL serial
• Muntah 2. Trombositope
• Mual nia
• Menggigil
Farmakologis
malam
• Lemas 1. Inf. Ringer
• Nyeri otot Laktat 24 tpm
punggung 2. Injeksi Sanmol 3
x 500
Px fisik 3. Injeksi
• Suhu : 38,9 Odansentron 3 x
derajat celcius 1
PO
1. Imunos plus 1 x 1