SURAT PENUGASAN KLINIS DAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

RSUD K.H. DAUD ARIF

JL. Syarif Hidayatullah No. 14
Kabupaten Tanjung Jabung Barat
 LANDASAN

PERATURAN PEMERINTAH KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA TENTANG
NOMOR 755/MENKES/PER/IV/2011 TENTANG
PENYELENGGARAAN KOMITE MEDIK
 KOMITE MEDIK
• ADALAH PERANGKAT RUMAH SAKIT UNTUK
MENERAPKAN TATA KELOLA (CLINICAL
GENERNANCE) AGAR STAF MEDIS DI RUMAH
SAKIT TERJAGA PROFESIONALISMENYA
MELAUI MEKANISME KREDENSIAL,
PENJAGAAN MUTU PROFESI MEDIS, DAN
PENELIHARAAN ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI
MEDIS
 SUSUNAN ORGANISASI &ANGGOTA
• KOMITE MEDIK DIBENTUK KEPALA/
DIREKTUR RSUD K.H DAUD ARIF
• SUSUNAN ORGANISASI KOMITE MEDIK
A. KETUA
B. SEKRETARIS
C. SUB KOMITE
 STRUKTUR ORGANISASI
KOMITE MEDIK
KETUA KOMITE MEDIK
SEKRETARIS KOMITE MEDIK

SUB KOMITE SUB KOMITE SUB KOMITE

KREDENSIAL MUTU PROFESI ETIKA &DISIPLIN
 FUNGSI DAN TUGAS KOMITE MEDIK
KOMITE MEDIK MEMPUNYAI TUGAS
MENINGKATKAN PROFESIONALISME STAF
MEDIS YANG BEKERJA DI RUMAH SAKIT
DENGAN CARA
a. MELAKUKAN KREDENSIAL
b. MEMELIHARA MUTU PROFESI STAF MEDIS
c. MENJAGA DISIPLIN ,ETIKA &PRILAKU PROFESI
STAF MEDIS
 WEWENANG KOMITE MEDIK
a. Memberikan rekomendasi rincian kewenagan klinis
(delineation of chinical privilege)
b. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis
(chinical appoinment)
c. Memberikan rekomendasi penolakan rincian kewenagan klinis
(delineation of chinical privilege)
d. Memberikan rekomendasi perubahan /modifikasi rincian kewenagan klinis
(delineation of chinical privilege)
e. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis
f. Memberikan rekomendasi pendidikan dokter berkelanjutan
g. Memberikan rekomendasi pendampingan
h. Memberikan rekomendasi Tindakan Displin

b.
 TUGAS KOMITE MEDIK
KERDENSIAL

MENIGKATKAN MUTU PELAYANAN MEDIK

MENJAGA ETIK DAN DISIPLIN

 KREDENSIAL
• TUJUAN UMUM
Melindungi keselamatan pasien bahwa staf yang melakukan pelayanan medis
adalah kredible
• TUJUAN KHUSUS
1. mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional dan akuntable
2. terlusurnya jenis –jenis kewenagan klinis bagi setiap medis sesuai dengan
cabang ilmu kedokteran yang ditetapkan oleh kolegium
3. Dasar bagi direktur untuk menerbitkan penugaskan klinik bagi setiap staf
medis
4. terjaga reputasi dan kredebilitas para staf medis
 KEANGGOTAAN
SUB KOMITE KREDENSIAL
Terdiri dari Ketua
Sub kredensial bertanggung jawab kepada
ketua komite medik
• Kredensial adalah proses evalusi terhadap
staf medik untuk menentukan kelayakan
diberikan kewenangan klinik (clinical
privilege)
• Re- Kredensial adalah re-evaluasi terdapat
staf medis yang telah memiliki kewenangan
klinis (clinical privilege) untuk menentukan
kelayakan pemberian kewenagan klinik
tersebut.
 KONSEP DASAR KREDENSIAL
• Walaupun seorang staf medis telah mendapatkan brevet spesialis
dari kolegium kedokteran namun rumah sakit wajib melakukan
verifikasi dan menetapkan kewenangan klinik untuk melakukan
pelayanan medis
• Dua alasan utama :
- perkembangan ilmu kedokteran
- kesehatan seseorang
• Luas lingkup kewenangan seorang dokter spesialis dapat saja
berbeda dengan koleganya tergantung pada ketetapan komite
medik tentang kompetensi untuk melakukan tiap pelayanan
medis
• Seseorang staf medis dapat saja dicabut kewenagan klinisnya
 MEKANISME KREDENSIAL
• Menyusun mitra bestari melakukan penilaian kompetensi seorang staf
yang meminta kewenagan klinis
• Menyusun instrumen
• Kebijakan rumah sakit tentang kredensial dan kewenagan klinis
• Pedoman penilaian kompetensi klinis
• Formulir yang diperlukan
• Akhir proses kredensial komite medik menerbitkan rekomendasi kepada
direktur tentang kewenagan klinis staf medis
• Semua dokter pelayana medis di rumah sakit penugasan klinis dari
direktur rumah sakit baik dokter purna waktu/ paruh waktu dengan cara
membuat permohonan kepada direktur rumah sakit
 PENGKAJIAN
• Kompetensi sesuai standar kompetensi
kognitif, afektif, psikomotor
• Kompetensi fisik
• Kompetensi mental
• Perilaku etis
• Berkas-berkas administrasi
 MEKANISME PEMBERIAN
KEWENANGAN KLINIS
• Instrumen
• Daftar rincian kewenangan klinis untuk setiap
spesialisasi medis
• Daftar rincian kewenagan klinis untuk dokter
umum
• Daftar mitra bestari yang merepresentasikan
setiap spesialisasi medis
 TAHAPAN PEMBERIAN
KEWENANGAN KLINIS
• Staf medis mengajukan permohonan
kewenangan klinis kepada direktur dengan
mengisi formulir daftar rincian klinis yang telah
disediakan komite medik dilengkapi bahan-bahan
pendukung
• Berkas permohonan dari staf medis oleh direktur
disampaikan ke komite medik
• Dalam melakuakan kajian subnkomite kredensial
dapat memebentuk panel atau panitia ADHOC
 DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS DIPEROLEH DENGAN CARA :
• Menyusun daftar kewenangan klinis dengan meminta masukan dari setiap
kelompok staf medis
• Mengkaji kewenangan klinis bagi pemohon dengan menggunakan daftar
rincian kewenangan klinis
• Mengkaji ulang daftar rincian bagi staf medis secara periodik
• Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan komite medik
berdasarkan masukan sub komite kredensial
• Sub komite kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf medis yang
mengajukan permohonan pada saat akhirnya masa berlaku surat
penugasan klinis
 REKOMENDASI
• Kewenagan klinis di lanjutkan
• Kewenagan klinis di tambah
• Kewenagan klinis di kurangi
• Kewenagan klinis di bekukan
• Kewenagan klinis di ubah
• Kewenagan klinis di akhiri
 Akhiri kewenagan klinis
• Kewenagan klinis diakhiri berakhirnya bila surat
penugasan klinis habis masa berlakunya atau dicabut
oleh direktur
• Masa berlaku kewenangan klinis selama 2 (dua
)tahun / sesuai ketentuan rumah sakit
• Dengan membekukan atau diakhirinya penugasan
klinis (clinical apppintment) seseorang staf medis
tidak berwenangan lagi melakukan pelayanan
medis di rumah sakit tersebut
 PEDOMAN TENTANG MITRA BESTARI
• Mitra bestari adalah orang orang yang
berpraktek dalam profesi yang sama yang
mempunyai keahlian dalam bidang yang akan
dievaluasi
• Tingkat keahlian dalam bidang yang dinilai
tersebut, yang dibutuhkan untuk dapat
memberikan evaluasi yang bermakna terhadap
kompetensi seorang dokter, harus berdasarkan
pada lingkup kompetensi atau sifat permasalah
dari isu yang dievaluasi
 MITRA BESTARI
• terdiri dari para dokter spesialis
• Tidak berasal dari rumah sakit yang
bersangkutan
• Perannya sebagai mitra bestari adalah bagian
dari kewajipan etika dokter sebagaimana
imbal jasa sebagai mitra berupa pemberian
satuan kredit partipasi (SKP)
 MITRA BESTARI
• Mempunyai rekam yang bijak bestari
• Seseorang yang mempunyai pandangan
wawasan luas terhadap keilmuan sebagai
mitra bestari, peran dan kapasitasnya tidak
hanya terbatas pada masalah kredentialing
dan previleging , tetapi juga dalam hal
disiplin profesi penegakan disiplin profesi
• Mempnyai kemampuan keilmuan terkini,
tidak perlu tertinggi guru besar.
 MITRA BESTARI
• Untuk dapat dipilih sebagai mitra bestari di Rumah
Sakit tersebut , yang bersangkutan harus melalaui
proses penapisan oleh rumah sakit tersebut.
• Untuk menjadi seorang mitra bestari tidak diperlukan
tidak diperlukan surat ijin praktek (SIP) di rumah
sakit.
• Rumah sakit dapat membuat daftar mitra bestari
sesuai dengan jumlah yang dibutuhkannya , untuk
kemudian pada saat dibutuhkan perannya ,komite
medik dapat membuat panitia adhoc yang terdiri
dari mitra bestari yang diambil dari daftar tersebut.
 DAFTAR MITRA BESTARI
NO. NAMA SPESIALISASI TANDA TANGAN
 PEDOMAN TENTANG WHITE PAPER
RUMAH SAKIT
• White paper rumah sakit adalah suatu gambaran
batasan tentang kreteria kompetensi kemampuan
minimal yang dimiliki dikuasai seorang dokter untuk
dapat memenuhi persyaratan kewenagan klinis dalam
suatu runag lingkuppraktek dan prosedur
• Dalam hal white yang menyangkut beberapa bidang
ilmu kedokteran multidisiplin,white paper tersebut
harus mendapat pengesahaan dan persetujuan
kesepakatan dari semua mitra bestari peer grub
terkait, sebelum disyahkan direktur
 FLOW CHART KREDENSIAL DAN RE- KREDENSIAL

DOKTER DOKTER

DIRUT DIRUT

KOMITE MEDIK KOMITE MEDIK

KREDENSIAL KREDENSIAL

KOMITE MEDIK KOMITE MEDIK

PENUGASAN
DIRUT DIRUT
KLINIS
 CONTOH SURAT
PENUGASAN KLINIS DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
 Surat Permohonan Kredensial
• IDENTITAS DOKTER
• Nama Pemohon :
• NIP :
• Tanggal Lahir :
• Alamat :
• Telepon :
• E-mail :
• Masa kerja :
• STATUS REGISTRASI
No. STR :
Tahun berlaku :
No SIP :
Tahun berlaku :
Nama Institusi Pendidikan :
Tanggal lulus :
Kualifikasi Pendidikan :

Sertifikasi :Tahun :Lembaga yang mengeluarkan

a.
b.
c.
d.
III. STATUS KREDENSIALING
Jenis Kredensial : Awal Re- Kredensial
Tahun terakhir dikredensial :
 Tujuan Kredensial : Dokter Baru Kenaikan Jenjang Karir

Penambahan Kewenangan Klinis Pemulihan Kewenangan Klinis

•PERJENJANGAN KARIR YANG DIUSULKAN

……………………………………………………
•SPESIALISASI
……………………………………………………
•AREA PRAKTEK SAAT INI
……………………………………………………
•AREA PRAKTEK YANG AKAN DITEMPATI
……………………………………………………

Kuala Tungkal,
Pemohon
Nomor : / Komdik –RS/…../……..
Hal : Permohonana surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
Lampiran : 1 ( satu) berkas

Kepada Yth,
Direktur RSD KH Daud Arif
Di
KualaTungkal

Dengan Hormat,
Setelah subkomite kredensial melakukan kredensialing, maka dengan ini kami merekomendasikan dr……….dapat diberikan
surat penugasan klinis (SPK) dan rincian kewenangan klinis(RKK) (terlampir) sebagai staf medis KH Daud Arif .

Untuk itu kami usulkan kepada Bapak agar dapat memproses surat SPK dan RKK tersebut

Demikian surat ini disampaikan , atas perhatiannya di ucapkan terimakasih

Kuala Tungkal, …………………………………………

Ketua Komite medik

.....................................
Nomor : / REK- KM/……./……..
Hal : Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
Lampiran : 1 ( satu) berkas

Kepada Yth,
Direktur RSD KH Daud Arif
di
KualaTungkal

Dengan Hormat,
Mengenai permohonan dr ……………………..untuk Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis sebagai dr. Spesialis
……………. , Setalah dievaluasi kompetensi,prilaku etis, dan kelengkapan berkas-berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan
ini kami merekomendasikan untuk MEMBERIKAN surat penugasan klinis (SPK) dan rincian kewenangan klinis(RKK) dengan alasan :

Dapat bekerjasama dengan seluruh staf medis

Dapat memberikan pelayanan sesuai kompetensi dan profesionalisme

Demikian rekomendasi ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terimakasih

…………….,…………………

Ketua Kredensial

…………………………
 CONTOH
PENUGASAN KLINIS DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
DOKTER UMUM
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM
DOKTER YANG MENGAJUKAN :
LULUSAN : TAHUN LULUS :

No. Kewenangan Klinik Permohonan Disetujui

Kemampuan Kemampuan
Klinik Klinik
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.
1. Typhoid fever
2. Gastritis
3. Essential Hypertension
4. Sekondary Hypertension
5. Pulmonary Hypertension
6. Infeksi saluran napas atas
7. Gastroenteritis
8. Asma ringan
9. Infeksi saluran kencing ringan
10. Pharingitis
11. Rhinitis
12. Tonsilitis
13. Food Ellery
14. Acut Bronchitis
15. Malaria
16. Dysenty bacili
17. Cholera
18. Pertussis
19. influenza
20. Morbili
21. Mumps

Keterangan Kemampuan Klinik Dokter:

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran gambaran klinik sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu menbuat diagnosis klinik
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinik,memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinik, menutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
No. Kewenangan Klinik Permohonan Disetujui
Kemampuan Kemampuan
Klinik Klinik
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.
1. Tindakan resusitasi jantung
2. Penanganan sesak napas ringan sampai berat
(tanpa ventilator)
3. Penanganan awal kegawatdaruratan pada jantung
4. Penanganan pasien dengan syok
5. Menjahit luka ringan dan sedang
6. Pemasangan tanpon hidung anterior
7. Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu
vagina
8. Penanganan awal luka bakar
9. Penanganan kejang
10. Penanganan keracunan dan gigitan binatang
11. Penanganan awal trauma kepala
12. Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup
Keterangan Kemampuan Klinik Dokter:
Tingkat Kemampuan 1 : mengenali pengetahuan teoritis
Tingkat Kemampuan 2 : pernah melihat,atau didemontrasikan keterampilan ini
Tingkat Kemampuan 3 : menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Kemampuan 4 : mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Kuala Tungkal,
Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite Kredensial

…………………….. …………………………………
Anggota
1……………………..
2…………………….
 CONTOH
PENUGASAN KLINIS DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
DOKTER GIGI
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI
DOKTER YANG MENGAJUKAN :
LULUSAN : TAHUN LULUS :
No. Kewenangan Klinik Permohonan Kemampuan Disetujui
Klinik Kemampuan
Klinik
1. 2. 3. 4.
1. anamnesis 1. 2. 3. 4.
2. Mengenali gejala penyakit dan tanda klinis penyakit /kelainan diluar penyakit /krlainan gigi dan mulut untuk kemudian
silakukan rujukan

3. Pemeriksaan intra dan ekstra oral

4. Interpretasi hasil pemeriksaan radiologi
5. Interpretasi hasil pemeriksaan laboraturium klinik

6. Interpretasi hasil pemeriksaan laboraturium patologi anatomi

7. Menegakkan diagnosis penyakit/kelainan gigi dan mulut

8. Menerapkan prognosis dan rencana keperawatan penyakit dan kelainan gigi dan mulut

9. Mengisi rekam medis

10. Membuat surat rujukan
11. Membuat resep
12. Menbuat surat sakit
13. Meelakukan komunikasi edukasi terhadap pasien /keluarga pasien tentang penyakit /kelainan gigi dan mulut

14. Sterilisasi dan asepsis

15. Perawatan lesi ringanpada jaringan mulut
16. Anastesi local
17. Pencabutan gigi biasa
18. Pencabutan gigi dengan penyulit / komplikasi
19. Odotektomi M3 kelas IA
20. Alveolektomi 1 regio
21. operkulektomi
22. Incisi abses intra oral
23. Incisi abses ekstra oral
24. Incisi epulis
25. Incisi mucocele
26. Fiksasi interdental dengan komposit/kawat
27. Penatalaksanaan pendarahan
28. Penatalaksanaan sinkop
29. Penatalaksanaan shock anaphylactic
30. Basic life support
31. Reposisi TMJ et cause dislokasi
32 Penatalaksanaan timgkah laku anak
33. Pencabutan gigi susu dengan enestesi topical
34. Pencabutan gigi susu dengan enestesi infiltrasi
 35. Pencabutan gigi susu dengan enestesi mandibular

36. Tambalan gigi kelas I,II,II,IV,VdanVI

37. Pulp capping direct

38. Pulp capping indirect

39. Perawatan saluran akar-akar tunggal/jamak tampa

penyulit

40. Scaling dan root planning

41. Kuretase jaringan pendukung gigi

42. Occlusal adjustment

43. splinting

44. Bedah flap periodontal

45. Terapi dntin hipersensitif

Keterangan Kemampuan Klinik Dokter :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran gambaran klinik sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu menbuat diagnosis klinik
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinik,memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinik, menutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga
tuntas

Kuala Tungkal,
Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite Kredensial

…………………….. …………………………………
Anggota
1……………………..
2…………………….
 CONTOH
PENUGASAN KLINIS DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
DOKTER SPESIALIS BEDAH
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH
DOKTER YANG MENGAJUKAN :
LULUSAN : TAHUN LULUS :
Disetujui
No. Kewenangan Klinik Permohonan Kemampuan Kemampuan
Klinik Klinik
1. 2. 3. 4.
1. 2. 3. 4.
1. Hernia Inguinalis Lateral/Medial/bilateral
2. Tumor Jinak Payudara
3. Tumor Ganas Payudara
4. Appendicitis akut
5. Appendicitis perforasi
6. Hemorroiddektomi klasik
7. Open cholecystectomy
8. Insisi abses
9. Eksisi soft tissue tumor
10. Ekstraksi kuku
11. Ekstraksi soft tissue tumor
12. Sirkumsisi dengan anastesi umum
13. Water sealed drainage
14. Polip rekti
15. Fistulektomi simpel
16. Laparatomi eksplorasi trauma /diagnostik
17. Reseksi anastomose karena trauma
18. Isthmulobektomi
19. Repair Stump (finger tip injury)
20. Nekrotomi depridemen
21. Graft luka bakar
22. Flab kulit
23. labiopalatoschizis
24. labioschizis
25. Thoracotomy emergency
26. Reposisi & external fixation
27. Debridement
28. Cytostomy

Keterangan Kemampuan Klinik Dokter:

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran gambaran klinik sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu menbuat diagnosis klinik
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinik,memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinik, menutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri
hingga tuntas
 Kuala Tungkal,
Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite Kredensial

…………………….. …………………………………

Anggota
1……………………..
2…………………….
 CONTOH
PENUGASAN KLINIS DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
DOKTER SPESIALIS THT-KL
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THT-KL
DOKTER YANG MENGAJUKAN :
LULUSAN : TAHUN LULUS :

No. Kewenangan Klinik Permohonan Kemampuan Disetujui

Klinik Kemampuan
Klinik
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.
1. TONSILEKTOMI
2. ADENOIDEKTOMI
3. NASOFARINGOSKOPI
4. BIOPSI TONSIL
5. INSISI ABSES LEHER
6. LARINGOSKOPI KAKU
7. LARINGOSKOPI FLEKSIBEL
8. TRAKHEOSTOMI
9. PEMASANGAN ETT
10. POLIPEKTOMI
11. EKSTRAKSI POLIP ANTEKOANAL
12. ANTROSTOMI DAN IRIGASI SINUS
13. REDUKSI KONKA
14. NASAL ENDOSKOPI KAKU
15. CALDWELL - LUC PROCEDURE
16. SKIN PRICK TEST
17. ESOFAGOSKOPI KAKU
18. EKSTRAKSI BENDA ASING DENGAN ESOFAGOSKOPI KAKU

19. INSISI DAN KOMPRESI PERIKONDRITIS/OTHEMATOMA

20. INSISI ABSES TELINGA

21. EKSTRAKSI BENDA ASING DI TELINGA
22. EKSTRAKSI SERUMEN
23. PEMASANGAN TAMPON TELINGA
24. KURETASI JARINGAN GRANULASI CAE
25. MIRINGOTOMI
26. MEATOPLASTI
27. MASTOIDEKTOMI
28. BIOPSI TUMOR TELINGA
29. LIGASI A CAROTIS EXTERNA
30. EKSTIRPASI ANGIOFIBROMA
 No. Kewenangan Klinik Permohonan Disetujui
Kemampuan Kemampuan
Klinik Klinik
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.
31. RHINOTOMY LATERAL
32. MEDIAL MAKSILEKTOMY
33. THYROIDEKTOMY
34. LARINGETOMY
35. GLOSEKTOMY
36. NECK DISSECTION
37. BIOPSI LEHER KEPALA
38. EKSTIRPASI MASSA CAVUM NASI APP ENDOSKOPI

39. EKSISI TUMOR JINAK LEHER

40. EKSTIRPASI KISTA KONGENITAL
41. REPOSISI FRAKTUR HIDUNG
42. REKSTRUKSI FRAKTUR MAKSILA
43. SEPTOPLASTI DAN SUB MUCOUS RESECTION OF THE
NASAL SEPTUM
44. TANDUR KULIT & KOMPOSIT (BEDAH PLASTIK

45. REKSTRUKSI AURIKULA

46. RHINOPLASTY
Keterangan Kemampuan Klinik Dokter:
Tingkat Kemampuan 1 : mengenali pengetahuan teoritis
Tingkat Kemampuan 2 : pernah melihat,atau didemontrasikan keterampilan ini
Tingkat Kemampuan 3 : menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Kemampuan 4 : mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite Kredensial

…………………….. …………………………………
Anggota
1……………………..
2…………………….
 CONTOH
PENUGASAN KLINIS DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
DOKTER SPESIALIS SARAF
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS SARAF
DOKTER YANG MENGAJUKAN :
LULUSAN : TAHUN LULUS :
No. Kewenangan Klinik Permohonan
Disetujui
Kemampuan
Klinik Kemampuan
Klinik
1. 2. 3. 4.
1. PENGELOLAAN PENYAKIT STROKE 1. 2. 3. 4.
2. PENGELOLAAN PENYAKIT NEUROINFEKSI

3. PENGELOLAAN PENYAKIT NEUROTRAUMATOLOGI

4. PENGELOLAAN NEURO ONKOLOGI

5. PENGELOLAAN EPILEPSI DAN KEJANG LANINYA

6. PENGELOLAAN GANGGUAN GERAK

7. PENGELOLAAN SARAF TEPI,SARAFOTONOM DAN
OTOT
8. PENGELOLAAN NEUROGERIATRI
9. PENGELOLAAN NEUROBEHAVIOUR
10. PENGELOLAAN NEUROIMUNOLOGI
11. PENGELOLAAN NEUROOTOLOGI
12. PENGELOLAAN NEURO PEDIATRI
13. PENGELOLAAN NEUROOFTALMOLOGI
14. PENGELOLAAN NEUROTOKSIKOLOGI
15. PENGELOLAAN NEURORESTORASI
16. PENGELOLAAN NEUROEMERGENCY
17. PENGELOLAAN NYERI KEPALA

Keterangan Kemampuan Klinik Dokter:

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran gambaran klinik sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu menbuat diagnosis klinik
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinik,memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinik, menutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri
hingga tuntas
 No. Kewenangan Klinik Permohonan Disetujui
Kemampuan Kemampuan
Klinik Klinik
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.
1. FUNGSI LUMBAL
2. MYELOGRAFI
3. INJEKSI INTRAARTIKULAR
4. INJEKSI BOTOX
5. ELEKTRO ENSEFALOGRAFI
6. ELEKTRO NEOROMYOGRAFI

Keterangan Kemampuan Klinik Dokter:

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran gambaran klinik sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu menbuat diagnosis klinik
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinik,memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinik, menutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri
hingga tuntas

Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite Kredensial

…………………….. …………………………………
Anggota
1……………………..
2…………………….
 CONTOH
PENUGASAN KLINIS DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK
DOKTER YANG MENGAJUKAN :
LULUSAN :

No. Kewenangan Klinik Permohonan Disetujui

Kemampuan Kemampuan
Klinik Klinik
1 2. 3. 4.
BIDANG MEDIS
1. MERUMUSKAN DAN MEMECAHKAN 1. 2. 3. 4.
DIANOSA,PROGNOSIS,MEMECAHKAN PENYAKIT
DAN MENGEVALUASI TERAPI MELALUI
PENDEKATAN DARI BIDANG LAB
2. MENGANAALISIS DAN MENGINTERPRETASIKAN
HASIL PEMERIKSAAN LAB PATOLOGI KLINIK

3. MEMBERIKAN PENJELASAN KEPADA REKAN

DOKTER TENTANG KETERBATASAN TEKNIK
PEMERIKSAAN YANG DIGUNAKAN
4. MEMBERIKAN PELAYANAN KONSULTASI

No. Kewenangan Klinik Permohonan Disetujui

Kemampuan Kemampuan
Klinik Klinik
1. 2. 3. 4.
BIDANG TEKNIK
1. MAMPU MELAKSANAKAN PEMERIKKSAAN 1. 2. 3. 4.
LABORATURIUM
2. MAMPU MENGINDEFIKASI DAN MENGANALISA
MASALAH PADA KESULITAN TEKNIK MENGENAI
PERALATAN, REAGEN SPESIMEN

3. MENATALKSANAAN PEMANTAPAN KUALITAS

INTRA DAN ANTAR LABORATURIUM SERTA PRA
ANALISIS DAN PASCA ANALISIS SERTA ANALITIS
No. Kewenangan Klinik Permohonan Disetujui
Kemampuan
Klinik Kemampuan
1 2. 3. 4. Klinik
BIDANG PENGELOLAAN
1. MENENTUKAN JENIS PEMERIKSAAN YANG PALING TEPAT
DILAKUKAN DALAM SEGI METODOLOGI DAN PERALATAN

1. 2. 3. 4.
2. MENENTUKAN JENIS DAN JUMLAH SARANA, PRASARANA DAN
TENAGA LABORATORIUM

3. MENGARUR DAN MENGEVALUASI KELANCARAN LABORATORIUM

4. MENENTUKAN FUNGSI DAN TUGAS MASING –MASING TENAGA

LABORATORIUM

5. MENENTUKAN KEBIJAKAN KESELAMATAN KERJA TERHADAP

PETUGAS LABORATORIUM DAN PASIEN DAN PASIEN SERTA
MENCEGAH PENCEMARAN LINGKUNGAN DAN INFEKSI

6. MENGATUR PENGUNAAN DAN PEMELIHARAAN ALAT SERTA

REAGEN
7. MENGANALISIS DAN MENGEVALUASI DATA KEGIATAN
LABORATORIUM
8. MENYESUAIKAN SARANA DAN PRASARANA SERTA PELAYANAN
LABORATORIUM DENGAN PERKEMBANGAN ILMU DAN TEKNOLOGI
SERTA KEBUTUHAN SESUAI DENGAN TINGKAT KEMAMPUAN
MASYARAKAT SETEMPAT

9. MEMBUAT PERENCANAAN KEGIATAN PELAYANAN DAN

PENGEMBANGAN LABORATORIUM

Keterangan Kemampuan Klinik Dokter:

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran gambaran klinik sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu menbuat diagnosis klinik
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinik,memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinik, menutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite Kredensial

…………………….. …………………………………
Anggota
1……………………..
2…………………….
 CONTOH
PENUGASAN KLINIS DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
DOKTER SPESIALIS MATA
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS MATA
DOKTER YANG MENGAJUKAN :
LULUSAN : TAHUN LULUS :

No. Kewenangan Klinik Permohonan Disetujui

Kemampuan Kemampuan
Klinik Klinik
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.
1. Peradangan luar mata
2. Peradangan mata dalam
3. Peradangan retina , saraf optik
4. Kelainan refraksi
5. strabismus
6. Retinopati: diabetes, hipertensif, degeneratif
7. Pendarahan retina , ablasio retina, oklusi arteri,/ vena setral retina
8. Uveitis
9. Choroid detechment
10. Neuritis opticus akibat infeksi intoksikasi
11. Glukoma
12. Trauma :okuli,palpebra,konjungtiva,kornea,sklera
13. Rekontruksi okuli
14. Katarak dan komplikasinya
15. Tumor okuli
16. Katarak dengan teknik Phacoemulsification

Keterangan Kemampuan Klinik Dokter:

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran gambaran klinik sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu menbuat diagnosis klinik
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinik,memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinik, menutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri
hingga tuntas
 No. Kewenangan Klinik Permohonan Disetujui
Kemampuan Kemampuan
Klinik Klinik
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.
1. Trauma eksternal
2. Obstruksi lakrimal
3. Operasi glaucoma ringan,iridektomi,trabekulektomi
4. Hordeolum interna dan eksterna
5. Operasi katarak
6. Operasi biopsterior mata
7. Rekontruksi berat

Keterangan Kemampuan Klinik Dokter:

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran gambaran klinik sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu menbuat diagnosis klinik
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinik,memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinik, menutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri
hingga tuntas
Kuala Tungkal,

Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite Kredensial

…………………….. …………………………………
Anggota
1……………………..
2…………………….
 CONTOH
PENUGASAN KLINIS DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI
DOKTER YANG MENGAJUKAN :
LULUSAN : TAHUN LULUS :

No. Kewenangan Klinik Permohonan Kemampuan Disetujui

Klinik Kemampuan
Klinik

1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.
Roentgen
1. Thorak AP/LAT/Obliqui
2. Schedel AP/LAT
3. Schuller & stenver
4. Water’s
5. TMJ
6. Cervical AP/LAT/Obliqui/STL
7. Clavicula
8. Shoulder
9. Humerus AP/LAT
10. Elbaw joint AP/LAT
11. Antebrechii AP/LAT
12. Thoraco lumbal AP/LAT
13. Manus AP/LAT
14. Wrist joint AP/LAT
15. Lumbo sacral AP/LAT
16. BNO polos
17. Abdomen tiga posisi
18. Pelvis AP/LAT
19. HIP joint AP/LAT
20. Femur AP/LAT
21. Genu AP/LAT
22. Kruris AP/LAT
23. Ankle joint AP/LAT
24. Pedis AP/LAT
USG
25. Kepala (anak yang toranella masih terbuka)
26. Cervical ,Massa, Tipoid
27. Mammae
28 Hepar
29. Gall bladder
30. Pankreas
31. Lien
32 illiacal
33. Ren
34. Ureter
35 Vesika urinaria
36 prostad
37 appendix
38 Colon /massa intra abdomen
No. Kewenangan Klinik Permohonan Disetujui
Kemampuan Kemampuan
Klinik Klinik
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.
1. Testis/scotum
2. Hernia inguinal/femoral
3. uterus
4. adnexa
5. kehamilan

No. Kewenangan Klinik Permohonan Disetujui

Kemampuan Kemampuan
Klinik Klinik
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.
1. BNO IVP
2. Colon in loop
3. Cytografi
4. Uretrocystocrafi
5. Fisrulografi
6. Maag duodenum
7. esofagografi

Keterangan Kemampuan Klinik Dokter:

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran gambaran klinik sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu menbuat diagnosis klinik
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinik,memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Kuala Tungkal,
Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite Kredensial

…………………….. …………………………………
Anggota
1……………………..
2…………………….
 CONTOH
PENUGASAN KLINIS DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI
DOKTER YANG MENGAJUKAN :
LULUSAN : TAHUN LULUS :

No. Kewenangan Klinik Disetujui Disetujui

Kemampuan Kemampuan
Klinik Klinik
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.
1. Memberikan anesthesia,analgesia dan sedasi
2. Menunjang fungsi vital tubuh
3. Reanimasi dan resusitasi jantung,paru,otak
4. Jaga sehimbangan cairan,elektrolit,metabolisme
5. Mengatasi nyeri akut
6. Menanggulangi nyeri kronik dan membandel
7. Memberikan terapi pernapasan

Keterangan Kemampuan Klinik Dokter:

Tingkat Kemampuan 1 : mengenali pengetahuan teoritis
Tingkat Kemampuan 2 : pernah melihat,atau didemontrasikan keterampilan ini
Tingkat Kemampuan 3 : menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Kemampuan 4 : mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Kuala Tungkal,
Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite Kredensial

…………………….. …………………………………
Anggota
1……………………..
2…………………….
 CONTOH
PENUGASAN KLINIS DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
DOKTER SPESIALIS ANAK
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANAK
DOKTER YANG MENGAJUKAN :
LULUSAN : TAHUN LULUS :

No. Kewenangan Klinik Permohonan Disetujui

Kemampuan Kemampuan
Klinik Klinik
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.
Alergi Imunologi
1. Rhinitis alergi
2. Alergi Obat
3. Darmatetis atopia
4. Urtikoria / agicedema
5. Alegi makanan susu sapi
6. Henoch-schoniein purpura
7. Junenil rheumatoid artitis
8. Lupus eeritematossus sistemik
9. imunodefiensi
10. Hiv/AIDS
11. PMTCT HIV
 Disetujui
No. Kewenangan Klinik Permohonan Kemampuan
Kemampuan
Klinik
Klinik

1. 2. 3. 4.
1. 2. 3. 4.
ENDOKRINOLOGI
1. Hypothyroid kongenital
2. Hypothyroid didapat
3. Hypothyroid
4. Goiter
5. Tumor typoid
6. Gagal tumbuh
7. hipoglikemia
8. KAD
9. DM tipe I
10. DM tipe II
11. Perawakan pendek
12. Perawakan Tinggi
13. HAK
14. UTD
15. DSD
16. Cushing
17. Hipocortisol
18. Krisis asrenal
19. Puberitas pecox
20. Varian Puberitas
21. Osteoperti
22. Obesitas
23. Genetika klinis
24. Calc Vit D
No. Kewenangan Klinik Permohonan Disetujui
Kemampuan Kemampuan
Klinik Klinik
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.
d. HEMATOLOGI -ONKOLOGI
1. Anemia nutrisi
2. Hemoglobin abnomal
3. Anemia hemolitik automun
4. Anemia penyakit kronis
5. Anemia aplastik
6. Immune thrombocytopenia purpura
7. Trombositosis
8. Trombobati/ kelainan fungsi trombosit
9 Penyakit akibat gangguan pembekuan didapat
10. Leukemia
11 Tumor padat ganas
12 Tumor wilm’s

No. Kewenangan Klinik Permohonan Disetujui

Kemampuan Kemampuan
Klinik Klinik
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.
GASTROHEPATOLOGI
1. Pendarahan saluran cerna atas
2. Pendarahan saluran cerna bawah
3. Gagal hati fulminan
4. Hepatitis akut
5. Hepatitis kronik
6. Diare akut
7. Diare melanjut
8. Diare kronik dan persisten
9. Muntah
10. GER/GERD
11. Kontipasi
12. Kembung
13. kolestatis
No. Kewenangan Klinik Permohonan Disetujui
Kemampuan Kemampuan
Klinik Klinik

1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.
e. INFEKSI PENYAKIT TROPIS
1. Dengue infection
2. chikungunya
3. morbilli
4. HFMD
5. Rubella
6. Rabies
7. HSV
8. Varicella
9. Parolitis
10. Malaria
11. Filaria
12. Kandidiasis
13. STH
14. Laptospirosis
15. Sepsis
16. FOU
17. Demam tipoid
18. Difteri
19. Tetanus
20. OMA
21 Skin and soft tissue infection
22 Osteomyelitis
23 meningococcemia
24 Toxoplasmosis
25 Infeksi CMV
26 Hepatitis virus
No. Kewenangan Klinik Permohonan Disetujui
Kemampuan Kemampuan
Klinik Klinik
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.
f. KARDIOLOGI
1. Gagal jantung
2. CHD non Sianotik
3. CHD Sianotik
4. DRA & JPR
5. Hipertensi pulmonal
6. Disritmia
7. Pericardial efusi
8. Endokarditis infeksiosa
9. Pemyakit kawasaki

No. Kewenangan Klinik Permohonan Disetujui

Kemampuan Kemampuan
Klinik Klinik
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.
g. METABOLIK
1. Nutrisi klinis pediatri
2. Gagal tumbuh
3. Infans Feeding
4. Asuhan nutrisi anak dan remaja
5. Defisiensi vitamin
6. Mainutrisi energi protein berat
7. Obesitas pada anak dan remaja
8. Diet berbagai penyakit
9. Inbom error of metabolisme
10. Genetika klinis
No. Kewenangan Klinik Permohonan Disetujui
Kemampuan Kemampuan
Klinik Klinik
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.
h. NEUROLOGI
1. Deman kejang
2. Tetanus anak
3. Tetanus neonatorium
4. poliornyelitis
5. neurokutaneus
6. Epilepsy dan sidrom epilepsy
7. Penurunan kesadaran
8. Abses otak
9. Pendarahan intracranial
10 Menginitis bakterialis
11 Menginitis aseptik
12 Ensefalitis
13 Myelitis transversa
14 Myelitis gravis
15 Tuberkoluma
16 Tumor otak pada anak
17 Ensefalopati
18 Paisi serebralis
19 Trauma kepala
20 SSPE
21 Mental retardasi
No. Kewenangan Klinik Permohonan Disetujui
Kemampuan Kemampuan
Klinik Klinik

1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.
i. PERINATOLOGI
1. asfeksia
2. Trauma lahir
3. Penyakit membrab hialin
4. Bronkopneumonia
5. Takipnu sementara pada neonatus
6. Hernia diafragmatika
7. Meconeum sindroma
8. Pneumothoraks
9. Sepsis neonatorium
10. Menginitis neonatorium
11. Hiperbilirubinemia
12. Kejang Pada neonatus
13. Syok pada neonatus
14. Ventilasi mekanik
15. Retinopathy orematurity
16. Pendarahan pada neonatus
17 Kelinan jantung kongenital
No. Kewenangan Klinik Permohonan Disetujui
Kemampuan Kemampuan
Klinik Klinik
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.
j. PEDIATRI GAWAT DARURAT
1. Resusitasi
2. Syok
3. Syok anafiaksis, sptik kardiogenik
4. Cairan resusitasi
5. Ganguan kesehimbangan cairan dan elektrolit
6. Gangguan kesehimbangan dan asam basa
7. Penurunan kesadaran

No. Kewenangan Klinik Permohonan Disetujui

Kemampuan Kemampuan
Klinik Klinik
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.
k. TUMBUH KEMBANG/PEDSOS
1. Tumbuh kembang anak
2. Ganguan bicara
3. Palsi serebralis
4. UKS dan remaja
5. Autistic spectrum dis
6. ADHD
7. Retardasi mental
8. Global Dev delayed
9. Tempertantrum
10. Eneuresis
11. Encopresis
12. Substance abuse
13. Kekerasan dan pelentaraan anak
 No. Kewenangan Klinik Permohonan Disetujui
Kemampuan Kemampuan
Klinik Klinik

1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.
l. RESPIROLOGI
1. Asma pada anak
2. Benda asing pada saluran napas
3. influenza
4. Laringotrakeabrankitis
5. Pneumonia
6. Pneumonia laboris
7. Tuberkolosis
8. Avian flu
9. Bronkiektatis

Keterangan Kemampuan Klinik Dokter:

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran gambaran klinik sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu menbuat diagnosis klinik
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinik,memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinik, menutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga
tuntas

Kuala Tungkal,
Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite Kredensial

…………………….. …………………………………
Anggota
1……………………..
2…………………….
 CONTOH
PENUGASAN KLINIS DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
DOKTER SPESIALIS PARU
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PARU
DOKTER YANG MENGAJUKAN :
LULUSAN : TAHUN LULUS :

No. Kewenangan Klinik Permohonan Kemampuan Disetujui

Klinik Kemampuan
Klinik
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.
Pengetahuan Teori Klinik
1. Etika
2. Embrio saluran napas dan paru
3. Anatomi salauran napas dan paru
4. Fisiologi saluran napas dan paru
5. Imunologi saluran napas dan paru
6. Biologi molekul saluran napas dan paru
7. Mikrobiologi. Mikologo dan virology klinik
8. Radiologi
9. Uji resistensi
10. Onkologi
11. Kemoterpi
12. Farmakologi
13. Genetik
14. Anestesi dan analgesi
15. Prinsip-prinsip pembedahan
16. Pencegahan infeksi
17. Perawatan pra dan pasca tindakan
18. Syok
19. Kesehimbangan asam -basa
20. Ganguan hematologi
21. Transfusi darah
22. Farmakologi saluran napas dan paru
23. Radiologi dan utrasonografi
24. Perawatan intensif
25. Perawatan infeksi dan sepsis
26. Kegawatdaruratan paru dan respirasi
27. Onokolagi rongga totaks
28. Paru kerja dan lingkungan
29 Sleep-related breathing disorders
30 Imunoterapi kanker
No. Kewenangan Klinik Permohonan Kemampuan Disetujui
Klinik Kemampuan
Klinik
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.
Pengelolaan masalah paru dan respirasi
1. Aspirasi
2. Batuk
3. Batuk darah
4. Batuk kronik
5. Benda asing
6. Edema paru
7. Efusi pleura ganas
8. Efusi pleura masit
9. Emboli paru
10. Emfisema subkutis
11. empiema
12. Febris
13. Gagal napas akut
14. Gagal napas kronik
15. Gangguan asam basa
16. Gangguan elektrolit
17. Ganguan tidur
18. Hepatitis imbas obat
19. hidropneumotoraks
20. Hepertensi pulmoner
21. Infeksi nosokomial
22. Inhlasi gas racun , uap panas dan debu
23. Keganasan rongga toraks
24. Kelainan anatomi dinding dada
25. Penyakit Pleura
26. Nodul paru soliter
27. Nyeri dada
28. Penyakit paru akibat kerja
29 Pneumotoraks
30 Sepsis
31 Sesak napas
32 Sidrom obstruksi pascatuberkolisis
33 Sidrom vene kava superior
34 Syok
35 Tenggelam

36 Tumor mediastinum
37 Tumor paru
38 Gagal napas karena kelumpuhan dan sperma muskuloskeletal
39 Metastasis tumor d1 parau
No. Kewenangan Klinik Permohonan Disetujui
Kemampuan Kemampuan
Klinik Klinik
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.
Pengelolaaan penyakit paru dan respirasi
1. Bronkiektasis
2. Trakeitis
3. Brokitis akut
4. Brokitis kronik eksasebasi akut
5. Mikosis paru
6. Abses paru
7. Inveksi virus
8. Severe acute respiratotr syndrome (SARS)
9. Avian influenza
10. Empiema (termasuk anak)
11. HIV dan infeksi oportunistik
12. Infeksi parasit
13. Mediastinistis
14. bronkliolitis
15. Pneumonia(CAP<HAP<HCAP,VAP dan multi drug resisteance
pneumonia)

16. Tuberkolulosis resisten Obat(monoresisten

,poliresisten,MDR,XDR,TDR)termasuk anak

17. Mycobacterium other than tuberculosis

No. Kewenangan Klinik Permohonan Disetujui
Kemampuan Kemampuan
Klinik Klinik

1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.
d. Penyakit Paru obstrusi
1. Asma (termasuk anak)
2. Obstruksi saluran napas
3. Penyakit paru Obstruksi Kronik (PPOK)
4. Bronkiektasis
5. Small airwasy disease
6. Sidroma Obstruksi pascatuberkulosis (SOPT)
7. Sidrom henti napas waktu tidur(termasuk Anak)
8. Imunoterapi Asma
No. Kewenangan Klinik Permohonan Disetujui
Kemampuan Kemampuan
Klinik Klinik

1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.
e. Gawat Napas

1. Batuk darah ( hemoptisis)

2. Epusi plura Massif ( termasuk Anak)

3. Pneumotoraks (termasuk Anak)

4. Pneumomediastitum

5. Hidropneumotoraks

6. Hematotoraks

7. Acute lung injury(ALI)

8. Acute Respiratory distress syndrome (ARDS)

9. Edema paru

10. Tromboemboli paru

11. Trauma toraks

12. Trauma inhalasi

13. Gagal napas akut

14. Sumbatan jalan napas(aspirasi , benda asing)

15. Obstruksi jalan napas

16. Infrak paru

17. Chylothorax
No. Kewenangan Klinik Permohonan Disetujui
Kemampuan Kemampuan
Klinik Klinik
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.
F. Penyakit paru dan lingkungan kerja
1. Penyakit paru akibat polusi udara
2. Asma akibat kerja
3. Pneumonia hipersensitif
4. Bronchitis industri
5. High altitude
6. Diving
7. Indoor and autdoor pulution
8. hiperbarik
9. Kebugaran dan exercise
10. Pneumoconiosis (antara lain :silikosis ,beryliosis
,abestosis ,bisinosis,sederosis)

No. Kewenangan Klinik Permohonan Disetujui

Kemampuan Kemampuan
Klinik Klinik
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.
g. Keganasan rongga toraks
1. Tumor Ganas paru
2. Tumor Jinak Paru
3. Tumor dinding dada
4. Tumor metastasis diparu
5. Tumor mediastinum
6. Keganasan pleura
7. mesotelioma
No. Kewenangan Klinik Permohonan Disetujui
Kemampuan Kemampuan
Klinik Klinik
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.
h. Penyakit Paru interstisial
1. Seluruh pemyakit paru
2. Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF)
3. Idiopathic intersititial pneumonitis (NSIP)
4. Idiopathic intersititial pneumonia (AIP)
5. Nonspecific intersititial pneumonitis (NSIP)
6. Penyakit paru granulomatus :sarkoidosis
7. Cryptogenenic organizing
8. Obliterative brochichiolitis
9. Pneumonia hipersensivitas
10. Penyakit paru akibat collagen vascular disease
11. Pulmonary alveolar proteinosis
12. Cystic fibrosis
13. Pulmonary langerhns cell histiocytosis
14. Lymphangioleiomyomatosis
15. Diffuse panbronohiolitis
16. Drug – induced pulmonary disorders

No. Kewenangan Klinik Permohonan Disetujui

Kemampuan Kemampuan
Klinik Klinik
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.
i. Penyakit vaskular paru
1. Hipertensi pulmoner
2. Tromboemboli paru
3. Koor pulmonale vasvulitis karena collagen vascular disease

j. Seluruh penyakit paru pada geriatrik

No. Kewenangan Klinik Permohonan Disetujui
Kemampuan Kemampuan
Klinik Klinik

1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.
k. Kelainan paru akibat kelainan ekstra pulmoner

1. Gagal jantung

2. Gagal ginjal
3. Kor pulmonale

4. Diabetes melitus

5. Gangguan hepar

6. Gangguan hepatologi
7. Systemic lupus erytemetosus

8. Sidrom guilan barre

9. Sidrom steven johnson
10. Hernia disfragmatika

11. Gastoesophageal reflux syndrome (GERD)

12. Hepatopulmonary syndrome

13. Collagen vascular disease

14. HIV-AIDS

15. Neurogenic pulmonary edema

16. Cerebrovasculer disease

No. Kewenangan Klinik Permohonan Disetujui
Kemampuan Kemampuan
Klinik Klinik
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.
m. Pengelolaan prosedur/tindakan
1. Arus puncak ekspirasi (APE)/peak flow rate(PFR)

2. Spirometri
3. Uji bronkodilator
4. Oksimetri dan kapnografi
5. Pemeriksaan analisis gas darah
6. Step test
7. 6 minite walk test
8. Uji latih jantung paru
9. Kapasitas difusi (DLCO)
10. Pemeriksaan volume statis dan dinamik paru
11. Uji provokasi bronkus
12. Bronkospirometri
13. Polysomnogrephy dan sleep study
14. Perasat batuk (Cough maneuver)

No. Kewenangan Klinik Permohonan Disetujui

Kemampuan Kemampuan
Klinik Klinik
1. 2. 3. 4.
Lain-lainya 1. 2. 3. 4.
l.
1. Medical ceck up
2. Evaluasi dan perawatan pra dan pasca bedah
3. Rehabilitasi paru
4. Evaluasi kebugaran
5. Evaluasi kesehatan pau ( kerja/sekolah/pegawai,dan lainnya

6. Masalah merokok dan nicotine withdrawal syndrome

No. Kewenangan Klinik Permohonan Kemampuan Disetujui
Klinik Kemampuan
Klinik

1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.
N. Pulmonologi intervensi
1. Torasentesis (punki pleura dengan mini. Ping tail,seldinger)

2. Torakostomi ( pemasangan water sealed driainage (WSD)

3. Indiwelling catherther
4. Spoeling rongga pleura
5. Pleurodesis
6. Biopsi pleura
7. Transtorachal needle apliration (TTNA)/ Transtorachal biopsy (TTB)

a. blind
a. fluoroskopi
a. CT –scan guided
a. Ultrasonografi
8. Core biopsy
9. Biobsi Daniel
10. Torakoskopi medik
11. Bronkoskopi
a. Bronchial
a. Uji methylen blue
a. bronkoskopiperioperioperatif
a. injeksi intrabrokus
a. bilasan Bronkus ( bronchiai washing)
a. sikatan Bronkus ( bronchiai brushing)
a. biopsy forseps
a. biosi aspirasi jarum
a. bronchoalveolar lavage ( BAL)
a. transbronchial needle aspiration (TBNA)

k. transbronchial lung biopsy (TBLB)

l. autofluoresens bronkoskopi
m. electrokauterisasi
n. intubasi trakea (endotracheal tube mayo tube)

o. Benda asing
Bronkoskopi rigid
Navigational bronchoscopy
No. Kewenangan Klinik Permohonan Disetujui
Kemampuan Kemampuan
Klinik Klinik
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.
o. Asuhan respirasi
a. Terapi inhalasi
- nebulizar
- IDT
- DPI
- MDI dan lain-lain
b. Terapi oksigen
- Nasal kanul
- Simple rebreathing mask
- Simple non - rebreathing mask
- CPAP,BIPAP
- Long term oxygen therapy (LTOT)
- Venturi mask
c. Manajemen jalan napas
- Melakukan tindakan itubasi
- Suction
- ekstubasi
d Ventilasi mekanisme non - invasif
e Ventilasi mekanisme invasif

No. Kewenangan Klinik Permohonan Disetujui

Kemampuan Kemampuan
Klinik Klinik
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.
p. Asuhan respirsi dirumah (home care)
1. LTOT
2. Ventilasi mekanis non – invasive ( CPAP,BIPAP.Dll)

3. Ventilasi mekanis invasif

 No. Kewenangan Klinik Permohonan Disetujui
Kemampuan Kemampuan
Klinik Klinik
1. 2. 3. 4.
Tindakan Khusus
1. 2. 3. 4.
Q.
1. Uji mantoux ( uji tuberculin)
2. Uji alergi
3. Uji kortikosteroid
4. Uji resistensi kuman
5. Biobsi jarum halus kelenjar getah bening
6. Ultrasonografi (USG)toraks
7. Tindakan pemberian kemoterafi keganasan rongga toraks
(kangker paru,mediastinum dan pleura

8. Radioterapi dan penatalaksanaan efek sampingnya

Keterangan Kemampuan Klinik Dokter:

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran gambaran klinik sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu menbuat diagnosis klinik
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinik,memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinik, menutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga
tuntas

Kuala Tungkal,
Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite Kredensial

…………………….. …………………………………
Anggota
1……………………..
2…………………….
 CONTOH
PENUGASAN KLINIS DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
DOKTER YANG MENGAJUKAN :
LULUSAN : TAHUN LULUS :

No. Kewenangan Klinik Permohonan Kemampuan Disetujui

Klinik Kemampuan
Klinik

1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.
1. Advanced cardic life support (ACLS)

2. Artrosentesis dan ijeksi

3. Aspirasi jarum halus untuk nodul tiroid

4. Aspirasi kista tiroid

5. Aspirasi sumsum tulang

6. Basis cardiac life support (BCLS)

7. Biopsy Aspirasi jarum halus (FNAB) pada kelenjar getah bening dan tumor

8. Biopsi Aspirasi jarum halus KGB coli

9. Biopsi sumsum tulang

10. Defriblilasi dan kardioversi

11. Dexamethasone suppression test

12. Edukasi henti rokok

13. Evaluasi /analisis fungsi sistim saraf otonom vegetatif

14. Flebotoni

15. Injeksi etanol perkutan

16. Injeksi structural periatikular

17. Interpretensi bone densitometry

18. Interpensi pemeriksaan density massa tulang /interprensi bone mineral density (BMD) by dual enery xray abssorptiometry (DXA)

19. Interprensi pemeriksaan foto toraks

20. Intraartikular pada sendi lutut

21. Intubasi endotrakenal

22. Iron chelator agent

23. Melakukan transfuse darah

24. Mengatasi pendarahan medic /gamngusn hemostasis

25. Monitoring gula darah selama pemberian insulin drip/ kontiyu intravena (glucose monitoring during intravenous insulin therapy)

26. Panel tes untuk fungsi adrenal

27. Parasentesis abdomen /fungsi asites

28. Pemasangan akses pena perifer

29 Pemasangan endotracheal tube

30 Pemasangan kateter folley

31 Pemasangan pipa nasogastrik

32 Pemasangan dan intrerpensi elektrokardigrafi

33 Pemberian insulin intravena kontiyu (insulin drip

Intravena)

34 Pemberian kemoterapi standar

35 Pemeriksaan alalisis komposisi tubuh /body composition analysis (BCA)

36 Pemeriksaan body impedence analysis

37 Pemeriksaan denga orchidometer

38 Pemeriksaan gula darah (point of care test)

39 Pemilihan alas kaki diabetes

40 Pencegahan infekssi nosokomial

41 Pengendalian resissitasi antibiotik

42 Pengunaan antibotik

43 Pengkajian paripurna pasien geriatri

44 Pengukuran tinggi mulut
45 Pengumpulan dan pengiriman sampel darah urin,pus dan feses pada penyakit
injeksi
46 Penilaian dan tatlaksana perioperatif
47 Penilaian hasil ekspertise radioniklir bone scan
48 Penilian hasil espertise X-ray bone survey dan foto spot

49 Penilaian kesehimbangan
50 Penilaian resiko jatuh
51 Penilaian resiko ulkus dekubitus
52 Perawatan luka dekubitus
53 Perawatan luka kaki diabetes (depridement)
54 Prick test
55 Psiotrapi superfisial
56 Rehabilitasi awal perawatan diabetes
57 Semmes-weinstein momofilament test 10 g
58 Skin test obat
59 Spirometri
60 Tatalaksana perioperasi bidang kardiovascular pada operasi non kardiak

61 Teknik injeksi insulin

62 Terapi antikoagulan, anti agregasi trombosit, trombotik dan pemantauannya

63 Terapi biologik (growth factor,sitokin)

64 Terapi inhalasi
65 Terapi oksigen
66 Terapi suportif pada kanker(febrile neutropenia,nyeri,bisfosfonat, mual
muntah, nutrisi)

67 Test Ankle Brachial Index (ABI)

68 Torakosentesis (dengan atau tanpa paduan USG
69 USG abdomen
70 Vaksinasi dewasa
71 Vibratory sensation testing dengan garbu tala 128Hz

72 Water deprivation test

Keterangan Kemampuan Klinik Dokter:
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran gambaran klinik sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu menbuat diagnosis klinik
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinik,memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinik, menutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri
hingga tuntas
Kuala Tungkal,
Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite Kredensial

…………………….. …………………………………