Oleh:

Mikhael J. Paramean

Pembimbing:
dr. Albinus, Sp An, M Kes

SMF ANESTESI DAN REANIMASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CENDERAWASIH
RSUD DOK 2 JAYAPURA, PAPUA - 2019
ABSTRAK
Latar Belakang:

Menilai durasi analgesia dan efek samping penggunaan neostgmine dengan

bupivacaine pada bedah ortopedi pediatrik bagian ekstremitas bawah dalam
praktek klinis.

Metode

Blind Study, dilakukan pada 86 anak, usia 1-12 tahun, dibagi 2 grup: Grup
B (bupivacaine) = 43 anak dan Grup-BN (Bupivacaine-Neostigmin) = 43
anak.
Data demografis, data hemodinamik sebelum dan sesudah caudal, status
ASA, durasi anestesi umum, durasi operasi, episode mual dan muntah pasca
operasi (Post Operative Nausea Vomiting-PONV), frekuensi pemberian
rescue analgetik per 24 jam, skor nyeri dan skor sedasi dicatat.
Uji Mann-Whitney untuk membandingkan nilai median dan uji chi-square
untuk data nominal digunakan  Nilai “P-value <0,05” dianggap signifikan
secara statistik.
ABSTRAK
Hasil
Durasi analgesik: grup-B 5,8 ± 2,3jam dan grup-BN 8,7 ± 5,3 jam
(p=0,003).
Penggunaan Rescue analgetik berbeda secara signifikan dalam 24 jam
2x,4x, dan >4x (p<0,05).
Skor nyeri dan sedasi, tidak ada perbedaan signifikan.
Insiden PONV: Grup-B (4,6%), grup BN (13,9%) (p>0,05) tidak
signifikan secara statistik.

Kesimpulan
Penambahan neostgmine pada bupivacaine yang diberikan secara kaudal
dapat memperpanjang durasi efek analgetik tanpa perbedaan PONV yang
signifikan.
Hal ini juga mengurangi konsumsi rescue analgetik dalam waktu 24 jam.
ABSTRAK

Kata Kunci
Caudal epidural block; Analgesia; Bupivacaine;
Neostgmine
PENDAHULUAN
CEB (Caudal Epidural
Block) Penggunaan Bupivakain
Bagian Bedah ortopedi sebagai anestesi lokal
pediatrik nyeri akut  tekhnik pilihan dalam epidural caudal banyak
dapat berubah menjadi pediatrik dibandingkan digunakan pada
kronis  diperlukan pada dewasa digunakan anak2durasi analgesik
terapi nyeri yg tepat pada sbg modalitas untuk terpanjang dalam
perioperatifnya mengobati nyeri akibat memblok sensorik ke
operasi orthopedi motorik.
ekstremitas bawah

Penggunaan aditif yg berbeda 
dapat memperpanjang durasi
analgetik dari anestesi lokal yg
telah diberikan NEOSTGMINE
Neostgmine:
- Salah satu zat aditif dikenal untuk
perpanjang durasi analgesia yang
signifikan.
- E.S PONV  rasio 33,3% (bila
digunakan dg Bupivakain)
METODE dan BAHAN
• 86 pasien anak
• Usia: 1-12 tahun
• ASA I –II
• Menjalani operasi elektif
Bedah ortopedi di RS
Anak Cure Ethiopia
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
• Tanpa SIO
• Adanya KI utk tekhnik CEB
• Menggunakan aditif lainnya
• Gagal pada CEB pertama atau
sebagian
METODE dan BAHAN
86 pasien anak:
 Grup-B : Bupivacain 0,25% 1ml/kgBB (43 anak)
 Grup-BN : Bupivakain 0,25% 1ml/kgBB + Neostgmine 2,5 mic/kgBB
(43 anak)
 Volume maksimum larutan yang digunakan adalah 20 ml.

Penelitian ini menggunakan metode BLIND STUDY, yaitu: Pasien, dokter,

perawat tidak mengetahui cairan yang diberikan

► Dilakukan tekhnik Aseptik  Blok dilakukan 15-30 menit sebelum

insisi kulit, menggunakan needle 21-23 G
► Premedikasi : Glycopyrolate dan Fentanyl 1 mic/Kg; utk pasien
dengan LMA atau ETT tanpa relaksan otot
► Induksi: propofol or halothan
► Maintenance : isoflurane or sevoflurane dengan standard monitoring
► Supervisor: Spesialis Anestesi Senior
METODE dan BAHAN
 Selama operasi, analgesia dianggap memadai (adekuat) bila kurang dari
20% atau tidak ada kenaikan TD, HR, RR.
 Durasi analgesia didefinisikan sebagai interval waktu antara induksi
anestesi hingga reaksi pasca anestesi pertama kali.

Skor Nyeri
MOPS (modified Objective Pain
Score):
Kriteria: menangis, gerakan,
agitasi, postur dan lokalisasi nyeri.
 Skor 4 atau pasien dengan
keluhan nyeri tanpa skor 
diberi analgesik:
 Line 1: Morfin 0,1 mg/kg
Lini 2: Ketorolac 0,5 mg/kg
Skor sedasi
Objektif berdasarkan
membuka mata :
0 = buka mata spontan
1 = dg rangsangan suara
2 = dg rangsangan fisik
3 = Unrespons
METODE dan BAHAN

 Skor nyeri dan sedasi dicatat dalam  30 mnt, 1 jam, 2, jam, 4

jam, 6 jam, 12 jam, 24 jam.
 Morphine 0,1 mg / kg dan ketorolac 0,5 mg / kg digunakan sebagai
rescue analgetik untuk MOPS ≥ 4 atau laporan nyeri pasien tanpa
memperhatikan skor nyeri.
 Morfin digunakan sebagai lini I dan ketorolac sebagai lini II.

 Untuk mengobati PONV IV Ondansetron 0,15 mg/kgBB or

Metoclopramide 0,15 mg/kgBB
METODE dan BAHAN

 Ukuran sampel ditentukan dari penelitian sebelumnya, berdasarkan

perbedaan proporsi pasien yang membutuhkan 3 dosis rescue analgesik
dalam waktu 24 jam
 Kecuali skor nyeri dalam bentuk median (rentang), data dinyatakan
sebagai Median ± SD.
 Mann Whitney dan uji chi-square digunakan untuk analisis dan nilai-p
<0,05 dianggap signifikan.
HASIL

 97 pasien dipilih selama kunjungan pra operasi, namun 11 pasien

dieksklusi dari penelitian dan hanya 86 pasien yg terdaftar.
 11 pasien yg ekslusi tsb, yaitu: 8 telah gagal CEB karena kesulitan
injeksi larutan ke ruang epidural kaudal; dan 3 memiliki CEB dengan
aditif lain dari selain dlm penelitian ini (2 dg epinefrin dan 1 dg morfin).
 Grup-B : 43 anak (25 ♂ dan 18 ♀)
 Grup-BN : 43 anak (27 ♂ dan 16 ♀).
HASIL
 Usia pasien Median ± SD : Grup-B 9,0 ± 3,0 th dan Grup-BN 7,0 ± 2,8 th
 Berat rata-rata pasien : Grup-B 21,0 ± 7,4 kg dan Grup-BN 20,0 ± 6,0 kg.
 Kelompok2 itu serupa dalam ukuran sampel, variabel demografis, status ASA, durasi
anestesi umum dan tekanan darah sebelum operasi.
HASIL

Jenis prosedur yang dilakukan pada 86 pasien adalah :

 9 operasi pinggul (reduksi terbuka),
 6 operasi femoralis dan hamstring (pemanjangan hamstring, osteotomi
femoralis distal dan epiphisis femoralis medial distal),
 2 operasi lutut (arthrodesis lutut)
 34 operasi tibio-fibular (ostiotomi tibialis proksimal)
 35 operasi ankle dan kaki (triple arthrodesis dan pelepasan tendon)

Hipotensi intraoperatif, bradikardia, dan hipoksia tidak terjadi pada subjek

penelitian.
HASIL
Types of procedure:
• 9 : hip surgeries (open reduction)
• 6 : femoral and hamstring surgeries
(hamstring lengthening, distal
femoral osteotomy and medial distal
femoral epiphysis),
• 2 : knee surgeries (knee arthrodesis),
• 34 : tibio-fibular surgeries (proximal
tibial ostiotomy)
• 35: ankle and foot surgeries (triple
arthrodesis and tendon release)

Selama proses anestesi :

dilaporkan pasien memiliki rasa nyeri:
 Grup-B: 2 pasien (karena waktu bedah yg lama).
 Grup-BN: karena laringospasme.
HASIL

Post Operative Nausea Vomiting

 Grup-B: 2 (4,6%) Nilai P >0,05
 Grup-BN: 6 (13,9%)
HASIL

 Dalam 24 jam, perbedaan dalam jumlah pasien yang membutuhkan dosis

rescue analgetik dua kali, empat kali dan lebih dari empat kali, hasilnya
signifikan (p <0,05) di seluruh kelompok.
 Semakin banyak pasien dari Grup-B yang memerlukan analgesik empat
kali dan lebih dari empat kali per 24 jam (Gambar 3).
 Durasi analgesia (Median ± SD) pada Grup-B 5,8 ± 2,3 jam dan grup-BN
8,7 ± 5,3 jam pada (p = 0,003) (Gambar 3).
 Skor nyeri median pada setiap interval adalah nol pada kedua kelompok.
 Tidak ada variasi dalam skor nyeri pada 30 menit, 1 jam, 2 jam, 4 jam, 6
jam, 12 jam dan 24 jam (p> 0,05) (Gambar 4 dan Tabel 2).
HASIL

Semakin banyak dari Grup-B yang memerlukan rescue analgesik 4x dan >4x /24jam
HASIL

Durasi analgesia (median ± SD :

 Grup B: 5,8 ± 2,3 jam
 Grup-BN : 8,7 ± 5,3 jam
P = 0,003

Tidak ada variasi

dalam skor nyeri
DISKUSI
Dalam penelitian ini, mengkonfirmasi bahwa: Penambahan
neostgmine 2,5 mic/kg dengan bupivakain 0,25% 1 ml/kg 
meningkatkan efektivitas analgesik pada CEB.

Efek utama neostgmine penghambat acetylcholinestrase

menurunkan produksi asetilkolin  meningkatkan prevalensi
Ach di sekitar ujung saraf. Reseptor muscarinic pada tulang
vertebra M1 dan supra spinal M1 dan M2, yang juga merupakan
tempat pengikatan opioid efek antinyeri dari Ach.

Neostgmine dapat meningkatkan pelepasan asetilkolin dari

terminal saraf prasinaps, memblokir saluran kalium saraf, dan
memiliki efek agonis langsung
DISKUSI

 Durasi analgesia (median ± SD (Grup B: 5,8 ± 2,3 jam dan Grup-

BN: 8,7 ± 5,3 jam)
 Meskipun terdapat perpanjangan durasi analgesia yang sangat
signifikan, namun pada Grup-NB sedikit lebih pendek dari yang
dilaporkan dalam studi sebelumnya (penggunaan 2 mic / kg dosis dari
neostgmine).
 Durasi yang lebih lama dari kondisi bebas nyeri menyiratkan jumlah
dosis yang dibutuhkan lebih sedikit dalam waktu tertentu.
DISKUSI
• Mirip dengan laporan sebelumnya, penelitian ini mengamati perbedaan
dalam jumlah dosis rescue analgetik dalam 24 jam:

Sunanda, et al:
• Studi komparatif 50 pasien, menggunakan dosis yg hampir sama 
bupivacaine + neostgmine 2 mic/kg  melaporkan perubahan signifikan
(p = 0,001) dalam jumlah pasien yang membutuhkan 3 dosis rescue
analgetik /24 jam (4/25 vs 12/25)
• perbedaan signifikan pada pasien yang membutuhkan 4 dosis (21/43 vs
5/43) dan >4 dosis (6/43 vs 1 / 43) (p <0,05).
• Skor nyeri pada menit ke-30, jam ke-1, jam ke-2, jam ke-4, jam ke-6,
jam ke-12 & ke-24 sebanding .
• Hal ini mungkin disebabkan oleh skor nyeri yang dicatat pada saat blok
atau setelah rescue analgesik diberikan secara.
• Kedua kelompok tsb sebanding dalam skor Sedasi yang sesuai dg
laporan sebelumnya.
DISKUSI

• E.S yang paling umum Group NB  PONV (angka kejadian 0-33,3%)

• PONV tidak begitu parah  Inj. ondansetrone intravena or metochlopramide

 Pramod et al.: melaporkan nol kejadian PONV menggunakan 0,5

ml / kg (dosis neostgmine yang lebih rendah)
 Abdulatif et al. : yang menggunakan konsentrasi dan dosis
bupivakain mirip dengan study ini melaporkan 10% tingkat kejadian
PONV

 Perbedaan dalam emesis antara kelompok penelitian ini secara

statistik tidak signifikan (p> 0,05) dan tidak konsisten dengan
beberapa laporan sebelumnya
 KESIMPULAN
 Penambahan neostgmine pada bupivacaine yang diberikan secara
kaudal secara signifikan dapat memperpanjang durasi efek analgetik
dalam praktis klinis rutin.
 Menggunakan neostgmine dengan bupivacaine dapat mengurangi
jumlah dosis rescue analgetik yang diperlukan pada hari pertama pasca
operasi tanpa komplikasi yang signifikan.
 Dengan demikian, dapat meminimalkan konsumsi obat analgetik dan
mungkin menghindari efek samping yang terkait dengan penggunaan
analgesik berulang-ulang terutama opioid.
- THANK YOU -