PERENCANAAN

KEPERAWATAN
Dwi Agustiana Sari, S.Kep, Ns
 Terminologi Bahasa
• pernyataan diagnosis atau problem
keperawatan
NANDA • label diagnosis
• risk factor atau related factor
• batasan karakteristik

• pernyataan outcome
NOC keperawatan

• pernyataan intervensi
NIC keperawatan
 menetapkan
menetapkan
intervensi
memprioritaskan tujuan yang
keperawatan
diagnosa dapat diukur
(NIC dan
keperawatan (Noc dan
aktivitas
Indikator)
keperawatan)
 TUJUAN
PERENCANAAN :
1. UMUM
2. ADMINISTRATIF
3. KLINIK
 TUJUAN UMUM
1. Sebagai alat komunikasi antara sesama
anggota perawatan dan antar tim
kesehatan lainnya
2. Untuk meningkatkan kesinambungan
asuhan keperawatan terhadap klien
3. Mendokumentasikan proses dan kriteria
hasil asuhan keperawatan yang akan
dicapai.
TUJUAN ADMINISTRATIF :
• Memfokuskan asuhan keperawatan pd
klien
• Untuk membedakan tanggung jawab
perawat dengan profesi kesehatan lainnya
• Peningkatan mutu
• Menilai tingkat keberhasilan askep shg trjd
peningkatan / perbaikan.
• Memberikan kriteria untuk
pengklasifikasian & pertanggungjawaban
 TUJUAN KLINIK :
• Menampilkan set prioritas diagnosa
• Menyiapkan rencana pasti u/
mengarahkan pencatatan /
dokumentasi
• Mengkomunikasikan kpd staff
keperawatan ttg apa yg harus
dilakukan.
• Memberikan kriteria hasil & tujuan
keperawatan u/ menelaah & evaluasi
perawatan.
• Mengarahkan intervensi khusus u/
klien, klg & anggota staf kperawatan
 LANGKAH-LANGKAH
PERENCANAAN :
1. Menentukan prioritas
2. Menentukan kriteria hasil
3. Menentukan rencana tindakan
4. Menuliskan rencana asuhan
keperawatan
5. Dokumentasi
 TAHAP 1 :
MENENTUKAN PRIORITAS MASALAH
Beda “diagnosa prioritas” dengan
“diagnosa penting” :
1. Diagnosa prioritas adalah diagnosa
atau masalah kep yang jika tidak
diatasi saat ini akan berdampak
buruk kepada fungsi status
kesehatan klien
2. Diagnosa yang penting adalah
diagnosa atau masalah kep dimana
intervensi dapat ditunda untuk
beberapa saat tanpa berdampak
terhadap status fungsi kes. klien
2 Contoh hirarki menentukan prioritas

1. Hirarki Maslow
5 tahap :
1. Fisiologis
2. Rasa aman dan nyaman
3. Sosial
4. Harga diri
5. Aktualisasi diri
 TAHAP 2 :
MENULISKAN TUJUAN & KRITERIA HASIL
(OUTCOMES)
• Tujuan Klien
Pernyataan yang menjelaskan suatu
perilaku klien, keluarga atau kelompok
yang dapat diukur setelah intervensi
kep diberikan
• Tujuan Keperawatan
Pernyataan yang menjelaskan suatu
tindakan yang dapat diukur berdasarkan
kemampuan dan kewenangan perawat.
 Nursing outcome

• Nursing outcome adalah suatu

pernyatan persepsi dan perilaku
seseorang yang diukur dalam suatu
rentang sebagai respon intervensi
keperawatan.
• Nursing outcome ini merupakan suatu
standarisasi bahasa dari outcome
yang diharapkan dari klien yang
dikembangkan oleh tim riset dari
Unversity of Iowa.
 Nursing Outcome
• NOC merupakan sistem klasifikasi
yang terdiri dari 3 komponen yaitu
– Health domain
– outcome classes
– outcome (indicator and score).
– Sampai saat ini (fourth edition NOC)
terdapat 7 health domain, 31 classes dan
sekitar 260 outcome. Sebelumnya
terdapat 7 health domain dan 29
Classess pada NOC edisi kedua
 NOC
• Langkah pertama adalah menetapkan
label NOC dengan melihat definisi dari
label NOC tersebut yang paling tepat
dengan mempertimbangkan
– 1) diagnosa keperawatan, batasan
karakteristik, factor yang berhubungan atau
factor risiko,
– 2) kondisi klien. Selanjutnya menetapkan
indicator pencapaiannya / kriteria hasil.
 3 tujuan utama kriteria hasil

• u/ mengukur / mengevaluasi keberhasilan

rencana askep
• Sbg arahan intervensi
• Sbg faktor motivasi dlm pemberian askep
 Langkah – langkah u/ mendapatkan
kriteria dr diagnosis kperawatan

• Lihat pernyataan pertama diagnosa

keperawatan / pernyataan masalah
Contoh: Gangguan integritas kulit b.d immobilisasi
• Nyatakan kembali pernyataan pertama tsb dg
pernyataan yg menyatakan peningkatan, kontrol
/ berkurangnya masalah
Contoh: Gangguan integritas kulit berkurang
 Dalam mmbuat kriteria hasil mjd jelas &
spesifik serta mencakup hal-hal berikut
• Subjek
• Kata kerja
• Kondisi
• Performance kriteria
• Waktu pencapaian hasil (target time)
Cont:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pd tn A, selama 2x24 jam nyeri berkurang/hilang KH:
–ekspresi wajah klien relaks
–Klien mengatakan nyeri berkurang / hilang
–vital sign dalam batas normal (TD: 120/70mmHg), N 60-100x/mnt, T: 36-37oC, RR 14-
24x/mnt)
–Skala nyeri dari 8 mjd 4
– klien dapat mencukupi kebutuhan istirahat/ tidur.
 Kriteria hasil yg diharapkan dlm menyusun
asuhan keperawatan dapat berupa:
• Domain afektif  kriteria hasil yg dhubungkan
dg perub tingkah laku, perasaan / nilai
• Domain kognitif  kriteria hasil yg dihubungkan
dg pengetahuan, & ketrampilan intelektual
• Domain psikomotor  kriteria hasil yg
dihubungkan dg perkembangan ketrampilan
motorik
 Pedoman penulisan kriteria
hasil :
1. Berfokus pada klien
2. Singkat dan jelas
3. Dapat diobservasi dan diukur
4. Ada batas waktunya
5. Realistik
6. Ditentukan oleh perawat dan klien
 Berfokus pada klien :
Harus menunjukan “apa yang dilakukan klien,
kapan, dan sejauhmana tindakan akan bisa
dilaksanakan
Singkat dan Jelas :
• Menggunakan kata-kata yang singkat dan
jelas
• Kriteria hasil akan memudahkan perawat
untuk mengidentifikasi tujuan dari rencana
tindakan, batasi kata-kata
“klien akan ………..” pada awal kalimat.
 Dapat diobservasi dan diukur

• Meliputi pertanyaan “apa dan sejauh mana”

• Contoh kata kerja yang bisa diukur adalah :
menyatakan, melaksanakan, mengidentifikasi,
adanya penurunan dalam….., adanya peningkatan
pada ……., tidak adanya … dll
• Tindakan harus mencerminkan bahwa perawat
dapat melihat dan mendengarkan
Ada batas waktu :
Komponen waktu dibagi lagi menjadi :
• Jangka panjang
Suatu tujuan yang diharapkan dapat dicapai
dalam jangka waktu lama, biasanya lebih dari
satu minggu atau satu bulan.
• Jangka pendek
Suatu tujuan yang diharapakan bisa dicapai
dalam waktu yang singkat, biasanya kurang
dari 1 minggu
Realistik :
Kriteria hasil harus bisa dicapai
sesuai
dengan sarana dan prasarana yang
tersedia

Ditentukan oleh perawat dan klien

:
Selama proses perencanaan
perawat harus
selalu melibatkan klien
 Manifestasi terhadap respon
manusia :
Penulisan kriteria hasil mencakup semua
respon manusia :
• Kognitif
Contoh : Setelah akhir pengajaran klien
mampu mendefinisikan diabetes, insulin
dll
• Afektif
Sebelum plg dr RS klien mampu
mengungkapkan perasaannya tentang
kehilangan anggota tubuhnya.
• Psikomotor
Untuk mengidentifikasi apa yang
seharusnya bisa dilakukan oleh
klien sebagai hasil dari rencana
pengajaran.
Contoh :
- injeksi insulin
- pindah dari kursi roda ke tempat
tidur
- menghitung denyut nadi
- dll
• Perubahan fungsi tubuh
Kategori ini meliputi sejumlah manifestasi
yang dapat dioservasi .
Contoh :
DX Kep : Perubahan pola eliminasi alvi
berhubungan dengan penurunan
peristaltik usus dan perubahan diet
K.H : Dalam waktu 48 jam setelah
pembedahan, ada bunyi usus, dapat flatus
dan perut lembek
• Dlm mnyusun kriteria hasil digunakan NOC
(Nursing Outcome Classification) dimana
menggambarkan respon psien thd tindakan
kprwtan.
• Manfaat NOC:
– Mmberikan label & ukuran2 u/ kriteria hsl yg
komprehensif
– Sbg hsil dr intervensi kprwtan
– Mndfinisikn kriteria hasil yg brfokus pd psien & dpt
dgunakn prwt2 & disiplin ilmu lain
– Mmbrikan informasi kriteria hsl yg lbih spesifik dr status
kes yg umum
– Mnggunakn skala u/ mngukur kriteria hasil & mmbri info
kuantitatif
S : Spesifik (Tujuan harus spesifik dan
tidak menimbulkan arti ganda)
M : Measurable (harus dapat diukur,
khususnya tentang perilaku klien :
dapat dilihat, didengar, diraba,
dirasakan dan dibau)
A : Achievable (harus dapat dicapai)
R : Reasonable (harus dapat
dipertanggungjawabkan secara
ilmiah
T : Time (tujuan keperawatan)
 TAHAP 3 : RENCANA TINDAKAN

• Rencana tindakan adalah desain spesifik

intervensi untuk membantu klien dalam
mencapai tujuan dan kriteria hasil
• Dx Kep aktual, intervensi ditujukan untuk :
- Mengurangi atau membatasi faktor-faktor
penyebab dari masalah
- Meningkatkan status kesehatan klien
- Memonitor status kesehatan
 Dalam mmbrikan asuhan keperawatan thd
klien, ada 2 tipe dlm mnentukan intervensi

• Ketentuan perawat: disusun &

diimplementasikan ol prwt
• Kttuan dokter (didelegasikan): dssun ol
dokter u/ diimplementasikan ol staff
kprwtan.
Fokus utama dr intervensi brbeda u/ diagnosis keperawatan
aktual, risiko, & masalah kolaboratif.

a. Diagnosis keperawatan aktual

– Mengurangi/mghilangkan faktor2 pendukung / diagnosis
– Mningkatkan tingkat ksjahtraan yg lbh tggi
– Mmantau keadaan
b. Dianosis keperawatan risiko
– Mngurangi / mghilankan faktor risiko
– Mncgah brulangnya mslh
– Mmantau awitan
c. Diagnosis keperawatan kolaboratif
– Mmantau perub status
– Mngtasi perub status b’dsrkn ktntuan prwt & ktntuan dokter
– Mngevaluasi respon
• Dx Kep resiko tinggi, intervensi ditujukan untuk :
- Mengurangi atau membatasi faktor resiko
- Mencegah masalah yang akan timbul
- Memonitor waktu terjadinya

 Dx Kep kolaboratif, intervensi ditujukan untuk :

- Memonitor status perubahan klien
- Mengelola perubahan status kesehatan
terhadap
intervensi keperawatan dan medis
- Mengevaluasi respon
 NIC
• Nursing Intervention Classification (NIC)
• Digunakan dlm mnyusun intervensi
keperawatan
• Mnurut IOWA (1996) NIC digunakan prwt
pd smua spesialis & smua area kprwtan.
 Keuntungan NIC (mnrut McClokey &
Bulecheck, 1996)

• Mmbntu mnunjukn aksi prwt dlm sistm plynan

ksehtan
• Menstandarisasi & mendefinisikan dsr pgthuan
u/ kurikulum & praktik kprwtn
• Mmudahkn mmlih intervensi kprwtan yg tepat
• Mmudahkan komunikasi kpd prwt lain & pnydia
layanan kshtn lain
 Kelebihan NIC (Nursing
Intervention Classification)
• Komprehensif
• B’dsar riset
• Dikembangkan lbih ddsarkn pd prakt yg
ada
• Bhs jelas & penuh arti klinik
• Dpt dhub dg NANDA
• Dpt dkembangkan brsma NOC
• Dpt diakui & diterima scr nasional
 Karakteristik rencana
tindakan :
1. Konsisten dengan rencana tindakan
2. Berdasarkan prinsip-prinsip ilmiah
3. Berdasarkan status individu klien
4. Digunakan untuk menciptakan situasi
yang aman dan terapeutik
5. Menciptakan situasi pengajaran
6. Menggunakan sarana yang sesuai
(ANA, 1973)
Komponen rencana tindakan
1. Waktu
2. Menggunakan kata kerja
3. Fokus pada pertanyaan 1H 5 W
4. Modifikasi pengobatan
5. Tanda tangan
Contoh Diagnosa Nyeri Akut
NANDA

NOC
 NOC

282 539
335 667
536 718
KH: misl:Discomfort Level...... Hal 335
KH : Misal:Pain Control ..............hal 536
NIC
NIC
 Contoh Rencana Keperawatan
No Diagnosa
1 Nyeri akut berhubungan
dengan cidera fisik, ditandai
dg
Ds :
– Klien mengatakan kaki
sebelah kiri terasa nyeri
seperti ditusuk2
– Klien mengatakan telah
terjatuh dari sepeda motor
Do :
– TTV: TD: 120/80mmHg,
N: 80x/mnt, RR 24x/mnt,
T: 370C
– Hasil Lab:
• Rotgen: tampak fraktur
inkomplet pd cruris
sinistra
• HB : 10,5
– P : Terjatuh dari sepeda
motor
– Q : seperi ditusuk2
– R : Cruris sinistra
– S : skala 8
– T : sering
Tujuan dan Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
Setelah dilakukan 1. Kaji nyeri, catat lokasi, & 1. Mengetahui skala
tindakan keperawatan intensitas nyeri (skala 0- nyeri
10) (1)
pd tn A, selama 2x24 2. Mengurangi
2. Gunakan komunikasi
level terapeutik untuk menggali ketidaknyamanan
ketidaknyamanan pengalaman terhadap dan meningkatkan
berkurang & Nyeri ketidaknyamanan (panas, hubungan
terkontrol. bising) (2,3,4) terapeutik.
KH : 3. Eksplorasi pengalaman dan 3. Mengajarkan klien
kepercayaan pasien
1. Skala Nyeri berkurang mengenali nyeri
terhadap nyeri (3,4)
dari 4 menjadi 2 4. Sediakan informasi tentang masa lalu
2. Kecemasan berkurang nyeri, seperti penyebab, 4. Membantu
dari 3 menjadi 1 lama, dan cara pemahaman pasien
3. Mengenali timbulnya mengantisipasi (3,4) terkait nyeri yang
nyeri 5. Kontrol faktor lingkungan dialami
(1,2)
4. Mampu 5. Meningkatkan
6. Kolaborasikan dengan
menggambarkan dokter dalam pemberian kenyamanan klien
faktor penyebab nyeri analgesik : ketorolac / asam 6. Mengurangi nyeri
5. Menggunakan mefenamat. (5) klien dengan obat
analgesik sesuai 7. Dorong pasien untuk 7. Untuk mengurangi
rekomendasi menggunakan obat efek samping obat.
analgesik dengan benar