CKD Stage V, Hipertensi

Stage II dan Anemia

Ringan

Oleh : dr. Ilva W. Savitri

Pembimbing : dr. Christofel Korah Tooy, Sp.PD, FINASIM
Laporan Kasus
 Anamnesis

Identitas Pasien
Nama : Tn. AE
Usia : 40 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Jl. M. Said
No RM : A.12.99.96
MRS : 2 Oktober 2018

Keluhan Utama
Lemas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sering lemas. Keluhan mulai dirasakan muncul
sejak 1 bulan SMRS. Lemas dirasakan terus menerus dan tidak berkurang walaupun
dengan istirahat. Pasien juga mengeluh gatal-gatal di seluruh tubuh yang mulai
dirasakan 1 minggu terakhir. Nafsu makan pasien sedikit menurun, bengkak di kedua
kaki, demam (-), mual (-) muntah (-), BAB tidak ada keluhan, BAK nyeri (-), BAK sering
pada malam hari (-), kencing berwarna merah (-), kencing seperti pasir (-), kejang (-).
Pasien saat ini bekerja sebagai pegawai swasta dan keluhan saat ini mengganggu
aktivitasnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat ISK sebelumnya (-)
• Riwayat BSK sebelumnya (+) 2 bulan SMRS
• Riwayat DM disangkal
• Riwayat hipertensi tidak diketahui

Riwayat Penyakit Keluarga

• Keluarga, teman, orang terdekat dengan keluhan serupa disangkal
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
• Keadaan Umum : Sakit sedang
• Kesadaran : Composmentis, GCS E4V5M6
• Tekanan Darah : 140/80 mmHg
• Frekuensi Nadi : 80x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
• Frekuensi Nafas : 20x/menit
• Suhu : 36,5oC, aksiler

Kepala/Leher
• Mata : Anemis (+/+), Ikterik (-/-), Pupil isokor 3 mm, Refleks
cahaya (+/+)
• Hidung : discharge (-), nafas cuping hidung (-)
• Mulut : pucat (-), sianosis (-)
• Telinga : discharge (-)/(-), nyeri tekan mastoid (-)/(-)
• Tenggorok : tonsil T1-1, mukosa faring hiperemis (-).
• Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-), JVP tidak
meningkat
Thorax
• Paru : Gerak dada simetris, fremitus simetris, vesikuler (+/+), ronkhi (-/-
), wheezing (-/-)
• Jantung : S1 S2 tunggal reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen
• Inspeksi : datar
• Auskultasi : bising usus (+) normal
• Perkusi : timpani, pekak sisi (+), pekak alih (-)
• Palpasi : supel, hepar & lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-)

Ekstremitas
• Superior : Akral hangat, edema (-/-), CRT <2”
• Inferior : Akral hangat, pitting edema (+/+), CRT <2”

Status Lokalis (Regio flank dextra et sinistra)

• Palpasi : ballotment ginjal kanan (-) kiri (-)
• Perkusi : nyeri ketok costovertebrae kanan (-), kiri (-)
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Darah Lengkap
Hemoglobin 9,2 12,0 – 16,0
Hematokrit 27,7 36,0 – 46,0
Leukosit 9.700 4.500 – 11.000
Trombosit 129.000 150.000 – 350.000

Ureum Darah 168,2 10,0 – 50,0

Kreatinin Darah 15,40 0,62 – 1,26

Glukosa Darah 137

Kolesterol Total 159 < 200
Trigliserida 172 < 150
 Penghitungan LFG
Rumus Cockcroft - Gault

LFG pasien ini menurut rumus tersebut adalah :

8,477 ml/min/1,73 m2
(BB Pasien saat masuk : 94kg)
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Serum Elektrolit
Natrium 133,40 135,0 – 145,0
Kalium 3,48 3,5 – 5,0
Chlorida 101,5 95,0 – 105,0
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Serologi
HIV ½ Rapid Negatif Negatif

Hepatitis

Anti HCV Rapid Non Reaktif Non Reaktif

HBsAg Non Reaktif Non Reaktif
Diagnosis Kerja
- CKD Stage V pro HD
- Hipertensi grade II
- Anemia ringan

Penatalaksanaan
• Infus NaCl 0,9% 10 tpm
• Inj. Ranitidin 2x1 amp
• Inj Furosemide 2x1 amp
• As. Folat 2x1 tab
• Nocid 3x1 tab
• Sucralfat syr 3x2 cth
• Calos 1x1 tab
• KSR 3x1 tab
• Konsul Sp.BTKV untuk pemasangan double lumen
• Rencana HD
Prognosis
• Vitam : Dubia
• Functionam : Dubia
Catatan Kemajuan Pasien
3 Oktober 2018
10.00 WITA
S : lemas, pilek
O : KU sakit sedang, Kes : composmentis
GCS E4V5M6
TD 150/80 mmHg N 80x/menit
RR 20x/menit
A : CKD pro HD, Hipertensi stage II Anemia ringan
P : - terapi lanjut
- co.Sp.BTKV  pro insersi DL hari ini
- rencana HD
15.00 – 15.25 WITA
Operasi dengan LA
Laporan Operasi :
1. Informed consent, pasien posisi supine, sadar
2. Disinfeksi lapangan operasi dengan povidone iodine, dropping
dengan duk steril
3. Disinfeksi lidocain di sulcus deltopectoral dextra, puncture di
v.subclavia dextra
4. Aspirasi darah vena, masuk guiding wire, dilatasi dengan dilator
5. Dilakukan insersi CDL ukuran 12 Fr, spoel dan aspirasi baik
6. Jahit tempat insersi dan dressing
20.30 WITA
Unit Hemodialisa
S : nyeri tengkuk
O : KU sakit sedang, Kes : composmentis
GCS E4V5M6
TD 180/80 mmHg N 80x/menit
RR 20x/menit BB pre HD : 94 kg
Akses CDL Dextra
A : CKD on HD, Hipertensi stage II, Anemia ringan
P : Durasi HD : 2jam
UFG : 1000 ml
Qb : 100 – 125 ml
Heparinisasi : - Dosis sirkulasi 1000 UI
- Dosis awal 1000 UI
- Dosis maintenance 500 UI
Balance cairan : 800 ml
BB post HD : ... kg
4 Oktober 2018
11.00 WITA
S : nyeri tengkuk
O : KU sakit sedang, Kes : composmentis
GCS E4V5M6
TD 180/100 mmHg N 94x/menit
RR 18x/menit
A : CKD on HD, Hipertensi stage II, Anemia ringan
P : - terapi lanjut, tambahan
• Amlodipin 10 mg 1-0-0
• Candesartan 16 mg 0-0-1
- monitor KU, TTV, Balance cairan
5 Oktober 2018
10.00 WITA
S : tidak ada keluhan
O : KU sakit sedang, Kes : composmentis
GCS E4V5M6
TD 180/120 mmHg N 80x/menit
RR 20x/menit
A : CKD on HD, Hipertensi stage II, Anemia ringan
P : - terapi lanjut, tambahan
 Clonidin 3x1 tab
- monitoring KU, TTV, Balance cairan
- rencana HD besok
6 Oktober 2018
12.00 WITA
S : tidak ada keluhan
O : KU sakit sedang, Kes : composmentis
GCS E4V5M6
TD 170/100 mmHg N 84x/menit
RR 20x/menit
A : CKD on HD, Hipertensi stage II, Anemia ringan
P : - terapi lanjut
- monitoring KU, TTV, Balance cairan
- rencana HD hari ini
- cek Ur/Cr ulang post HD
22.30 WITA
Unit Hemodialisa
S : tidak ada keluhan
O : KU sakit sedang, Kes : composmentis
GCS E4V5M6
TD 180/120 mmHg N 84x/menit
RR 20x/menit BB pre HD : 96 kg
Akses CDL Dextra
Edema (-)
A : CKD on HD, Hipertensi stage II, Anemia ringan
P : Durasi HD : 4 jam
UFG : 1000 ml
Qb : 150 – 200 ml
Heparinisasi : - Dosis sirkulasi 1500 UI
- Dosis awal 1000 UI
- Dosis maintenance 1000 UI / jam
Balance cairan : -750 ml
BB post HD : 93 kg
7 Oktober 2018
12.00 WITA
S : tidak ada keluhan
O : KU sakit sedang, Kes : composmentis
GCS E4V5M6
TD 150/80 mmHg N 80x/menit
RR 20x/menit
Ureum darah : 101,2
Kreatinin darah : 11,2
A : CKD on HD, Hipertensi stage II, Anemia ringan
P : - Boleh pulang
Terapi : Amlodipin 10 mg 1x1
Candesartan 16 mg 1x1
Clonidin 3x1
- HD setiap Selasa & Jumat
Tinjauan Pustaka dan
Pembahasan
 I. Penyakit Ginjal Kronik (CKD)
• Definisi : keadaan dimana ginjal secara bertahap dan
progresif kehilangan fungsi nefronnya.
• Penurunan fungsi ginjal ini bersifat kronis dan
irreversibel
• Penyebab utama : diabetes mellitus & hipertensi
Batasan diagnosis CKD
Klasifikasi CKD menurut kriteria LFG
Patofisiologi CKD

Pengurangan massa ginjal  hipertrofi struktural dan

fungsional nefron sebagai kompensasi (diperantarai sitokin+
growth factor)  peningkatan aktivitas renin-angiotensin-
aldosteron intrarenal  hiperfiltrasi  peningkatan tekanan
kapiler dan aliran darah glomerulus  adaptasi  maladaptasi
 sklerosis nefron  penurunan fungsi nefron progresif.
Pendekatan Diagnosis
1. Gambaran Klinis
Gambaran klinis penyakit ginjal kronik meliputi :
a. Sesuai dengan penyakit yang mendasari  diabetes
mellitus, infeksi traktus urinarius, batu traktus urinarius,
hipertensi, hiperurisemi, dan sebagainya
b. Sindrom uremia  lemah, letargi, anoreksia, mual muntah,
nokturia, kelebihan volume cairan, neuropati perifer, pruritus,
uremic frost, perikarditis, kejang sampai koma
c. Gejala komplikasi  hipertensi, anemia, osteodistrofi
ginjal, payah jantung, asidosis metabolic, gangguan
keseimbangan elektrolit(sodium, kalium, klorida)
Anamnesis
Lemas
Gatal
Nafsu makan menurun
Bengkak kedua tungkai
Riwayat BSK sebelumnya

Pemeriksaan Fisik
TD 140/80 mmHg
Conjungtiva palpebra anemis (+/+)
Edema tungkai (+/+)
Uremic frost (-)
Stadium dini
• Kehilangan daya cadang ginjal
• LFG normal atau meningkat, diikuti penurunan fungsi ginjal progresif
LFG 60%
• Asimptomatik

LFG 30%
• Nokturia, badan lemah, mual, nafsu makan kurang, dan penurunan
berat badan
LFG <30%
• Anemia, peningkatan tekanan darah, pruritus, mual, muntah,
imbalans elektrolit
LFG <15%
• Komplikasi serius dan membutuhkan RRT
LFG pasien ini menurut rumus Cockcroft -
Gault adalah :
8,477 ml/min/1,73 m2
2. Gambaran Laboratoris
Gambaran laboratoris penyakit ginjal kronik meliputi :
a. Sesuai penyakit yang mendasarinya
b. Penurunan fungsi ginjal berupa peningkatan kadar ureum
dan kreatinin serum, dan penurunan LFG
c. Kelainan biokimiawi darah yang meliputi penurunan kadar
hemoglobin, peningkatan kadar asam urat, hiper atau
hipokalemia, hiponatremia, hiper atau hipo kloremia,
hipofosfatemia, hipokalsemia, asidosis metabolik.
d. Kelainan urinalisis yang meliputi proteinuria, hematuria,
leukosuria, cast, isotenuria
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Darah Lengkap
Hemoglobin 9,2 12,0 – 16,0
Hematokrit 27,7 36,0 – 46,0
Leukosit 9.700 4.500 – 11.000
Trombosit 129.000 150.000 – 350.000

Ureum Darah 168,2 10,0 – 50,0

Kreatinin Darah 15,40 0,62 – 1,26

Glukosa Darah 137

Kolesterol Total 159 < 200
Trigliserida 172 < 150
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Serum Elektrolit
Natrium 133,40 135,0 – 145,0
Kalium 3,38 3,5 – 5,0
Chlorida 101,5 95,0 – 105,0
3. Gambaran Radiologis
Pemeriksaan radiologis penyakit ginjal kronik meliputi :
a. Foto polos abdomen, bias tampak radio opak.
b. Pielografi intravena ( jarang dikerjakan)
c. Pielografi antegrad atau retrograde dilakukan sesuai
indikasi.
d. Ultrasonografi ginjal dapat memperlihatkan ukuran ginjal
yang mengecil, korteks yang menipis, adanya hidronefrosis
atau batu ginjal, massa, kalsifikasi.
e. Pemeriksaan pemindaian ginjal atau renografi dikerjakan
bila ada indikasi.
4. Pemeriksaan Histopatologi
• Pemeriksaan dilakukan dengan cara biopsi pada ginjal yang
masih mempunyai ukuran mendekati normal.
• Tujuan : mengetahui etiologi, terapi, prognosis dan evaluasi
terapi.
• Kontraindikasi : ginjal yang sudah mengecil (contracted
kidney), ginjal polikistik, hipertensi tak terkendali, infeksi
perinefrik, gangguan pembekuan darah, gagal nafas dan
obesitas.
 Terapi
Penyakit ginjal tidak dapat disembuhkan. Perawatan
difokuskan untuk meredakan gejala, mencegah
kemungkinan komplikasi, serta menghambat
perkembangan penyakit gagal ginjal kronis menjadi
lebih parah
Untuk penderita gagal ginjal kronis stadium 5, maka
penanganan yang dapat dilakukan mengganti tugas
ginjal dalam tubuh dengan terapi pengganti ginjal,
yang terdiri dari:
- Dialisis
- Tranplantasi ginjal
Terapi pada pasien ini :

• Infus NaCl 0,9% 10 tpm Imbalans elektrolit

• KSR 3x1 tab
• Inj. Ranitidin 2x1 amp Mengurangi efek samping
obat
• Sucralfat syr 3x2 cth
Edema
• Inj Furosemide 2x1 amp
• As. Folat 2x1 tab Anemia
• Nocid 3x1 tab Suplemen
• Calos 1x1 tab
• Amlodipin 10 mg 1-0-0
• Candesartan 16 mg 0-0-1 Hipertensi
• Clonidin 3x1 tab
• Hemodialisis
 II. Hipertensi

Dikatakan hipertensi apabila tekanan darah sistolik

≥ 140 mmHg dan atau tekanan darah diastolik ≥ 90
mmHg, pada pemeriksaan yang berulang.
Klasifikasi tekanan darah menurut ACC/AHA 2017

BP Category SBP DBP

Normal <120 mmHg And <80 mmHg

Elevated 120 – 129 mmHg And <80 mmHg

Hypertension Stage I 130 – 139 mmHg Or 80 – 89 mmHg

Hypertension Stage II ≥140 mmHg Or ≥90 mmHg

Berdasar penyebab Berdasar bentuk
• Hipertensi • Hipertensi sistolik
primer/esensial terisolir
• Hipertensi • Hipertensi diastolik
sekunder/non esensial • Hipertensi campuran
 Faktor Risiko

• Umur
Tidak dapat
• Jenis kelamin
dikontrol • Faktor genetik

• Kebiasaan merokok
Dapat • Intake garam

dikontrol • Lifestyle
• Stres
Hipertensi pada umumnya menimbulkan kerusakan organ baik
secara langsung maupun tidak langsung.
Kerusakan organ-organ yang umum ditemui pada pasien
hipertensi adalah :
1) Jantung
- hipertrofi ventrikel kiri
- angina atau infark miokardium
- gagal jantung
2) Otak
- stroke atau transient ischemic attack
3) Penyakit ginjal kronis
4) Penyakit arteri perifer
5) Retinopati
Alur diagnosis hipertensi
 III. Anemia
• Anemia adalah penurunan jumlah eritrosit, konsentrasi
hemoglobin atau hematokrit. Anemia merupakan kondisi
yang sangat umum dan sering merupakan komplikasi dari
penyakit lainnya
• Anemia didefinisikan sebagai konsentrasi hemoglobin dalam
darah <13,5 g/dL pada laki-laki dewasa dan <11,5 g/dL pada
wanita dewasa.
• Gejala anemia dapat timbul apabila hemoglobin <7 atau 8
g/dL. Akan tetapi timbulnya gejala bervariasi pada tiap
pasien
Klasifikasi Anemia (WHO)

Jenis Anemia Nilai Hb

Normal 10,0 – 13,0
Ringan 8,0 – 9,9
Sedang 6,0 – 7,9
Berat <6,0
Terima kasih