LAPORAN JAGA

Supervisor Jaga:
dr. M. Aron Pase, SpPD
Tim Jaga:
dr. Fuji, dr. Rasyidah, dr. Marsevi, dr. Lydia, dr. Husni
 Identitas Pasien

• Nama : Tn. I
• Umur : 33 tahun
• MR : 77.36.67
• Alamat : Desa Benteng
Sari
• Status : Menikah
• Pembayaran : BPJS
 WAKTU /JAM KEGIATAN URAIAN

16.15 wib Pasien diterima di Dilakukan Primary survey

IGD
Airway (A) : bebas
Breathing (B) : spontan 18x/menit
Circulation (C) : nadi 68x/menit regular isi
cukup, TD 110/80 mmHg
Disabilty : GCS 15 (E4V5M6)

dipasang akses vaskular, membuat

permintaan laboratorium

DPJP : dr. Franciscus, SpPD, KPTI

 Anamnesis
Keluhan Utama: Demam
Deskripsi :
Hal ini dialami pasien 5 hari sebelum masuk rumah sakit, Demam
tinggi dan bersifat terus menerus. Menggigil dan berkeringat tidak
dialami. Riwayat bepergian ke daerah endemis tidak dikeluhkan.
Demam turun dengan obat penurun panas. Batuk berdarah
dikeluhkan.
Pasien juga mengeluh sakit kepala. Gusi berdarah dan mimisan
tidak dialami. Pasien juga mengeluh mual dan muntah dengan
frekuensi 3-4x/hari. Muntah berisi apa yang dimakan oleh pasien.
Nyeri perut tidak dialami.
Penurunan nafsu makan dikeluhkan. Nyeri saat BAK tidak dialami
pasien. BAK jernih, berdarah, berpasir tidak dikeluhkan. BAB
dalam batas normal.

RPT : tidak ada

RPO : paracetamol
WAKTU/ URAIAN
JAM
01.40 WIB Secondary Survey
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran penuh, nadi 68 x/menit reguler, t/v cukup, frekuensi napas
20x/menit, TD 130/80 mmHg, temp 36,60C
BB 65 kg. TB 165 cm (IMT 28,8 /kesan normoweight)

Kulit : pucat (-)

Kepala : tidak ada deformitas, benjolan (-), nyeri tekan (-)
Rambut : warna hitam,tidak mudah dicabut
Mata : edema palpebra inferior (-), konjungtiva palpebra inferior pucat
(-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, diameter 2-3 mm, reflek
cahaya (+)/(+)
Telinga : daun telinga normal, liang telinga normal,
membran timpani intact
Hidung : deformitas (-), deviasi (-), nyeri tekan area sinus paranasalis (-)
Mulut : mukosa normal, ulkus (-), papil lidah atrofi (-), angular
cheilitis (-)
Leher : JVP R-2 cmH2O, tiroid : pembesaran (-), nodul (-) thrill (-),
pembesaran KGB (-)
WAKTU/ URAIAN
JAM

01.40 WIB Jantung :

- Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat,
- Palpasi : iktus kordis teraba 1cm lateral LMCS, thrill (-), lifting (-),
heaving (-)
- Perkusi : Batas jantung kanan linea parasternalis kanan.
Batas jatung kiri 1 cm lateral linea
midclavicularis sinistra sela iga V
Batas jantung atas ICS II
- Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur dan gallop tidak
- dijumpai. M1>M2, T1>T2, A2>A1, P1>P1, A2>P2.
Toraks anterior
• Inpeksi : simetris fusiformis, lesi (-), pola napas reguler dan simetris,
• retraksi interkostal (-), spider nevi (-), Kusmaul (-)
• Palpasi : ekspansi paru simetris, emfisema subkutis (-), nyeri tekan (-),
Stem fremitus kanan = kiri,
• Perkusi : sonor kedua lapangan paru
Batas paru - hati relatif/absolut : ICS V/VI dekstra
Batas paru - lambung ICS VII sinistra
• Auskultasi :
• SP : Vesikuler
• ST : wheezing (-/-), ronkhi (+) di lapangan bawah paru kanan
WAKTU/ KEGIATAN URAIAN
JAM
Toraks posterior
• Inpeksi : benjolan (-), kelainan tulang belakang (-)
• Palpasi : ekspansi paru simetris, emfisema
subkutan (-), Stem Fremitus kanan = kiri,

• Perkusi : sonor kedua lapangan paru

• Auskultasi :
• SP : Vesikuler
• ST : wheezing (-/-), ronkhi (+) dlapangan
bawah paru kanan
WAKTU/JAM KEGIATAN URAIAN
Abdomen:
- Inspeksi : simetris, vena
- kolateral (-)
- Auskultasi : bunyi usus (-) normal
- Perkusi : Shifting dullness (-)
- Palpasi : soepel, Undulasi (-) nyeri tekan
(-), massa superfisial (-), H/L/R
tidak teraba, Ballotement ginjal
(-)/(-), Nyeri ketok CVA (-)
Ekstremitas
Superior : ptechie (-), edema (-), purpura(-),
sianosis (-), koilonikia(-), eritema
palmaris (-) , flapping tremor (-)
Inferior : Hiperpigmentasi, ptechie (-), edema (-
/-), purpura(-), sianosis (-), post amputasi digiti
V pedis sinistra
 Hematologi Rutin
Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Nilai Rujukan
Hb g/dl 15.5 13-18
Leukosit /μl 6670 4,000-11,000
Ht % 28 39-54
Trombosit /μl 7.000 150,000-450,000
MCV fL 84 81-99
MCH pg 28,9 27-31
MCHC g/dL 34,4 21-37
Neutrofil % 32,3 50-70
Limfosit % 53,2 20-40
Monosit % 11,7 2-8
Eosinofil % 1,90 1-3
Basofil % 0,90 0-1
Kesan :Trombositopeni
 Kimia Klinik
Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa Darah (sewaktu) mg/dL 75 <200

Ginjal
Blood Urea Nitrogen (BUN) mg/dL 87 8 – 26
Ureum mg/dL 21 18 – 55
Kreatinin mg/dL 0,68 0,7 – 1,3
Elektrolit
Natrium (Na) mEq/L 137 135-155
Kalium (K) mEq/L 3,9 3.5-5.5
Klorida (Cl) mEq/L 103 96-106
FOTO THORAX • Foto thorax layak baca
(identitas, side marker +), Posisi
PA Erect
• Kontras cukup, Iga memotong
diafragma pada ics VI, kesan
inspirasi maksimal, vertebra
torakal terlihat samar, klavikula
sejajar, sternum tepat berada di
tengah
• Trakea deviasi (-), Bone : intact,
Jantung : CTR <50%, pinggang
jantung(-)
• Pulmo : infiltrat di lapangan
bawah paru kanan, fibrosis(-),
massa(-)
• Sudut costophrenicus kanan
tidak dapat dinilai, kiri lancip
• Diafragma : tidak mendatar
kesan normal
• Kesan: Efusi pleura
 EKG

Irama sinus, normo axis, gel. P normal, PR interval 0.12’’, QRS rate 75 x / i,
QRS duration 0.08”, Gel. T Normal, ST-T changes (-), LVH (-), RVH (-), RBBB (-)
Kesan : Sinus rythm
NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI TARGET DAN
MONITORING
1 Obs febris ec Anamnesis : Rencana diagnostik : Klinis dan
Demam sejak 5 hari sebelum
DHF grade II masuk rumah sakit, Demam
IgG IgM antidengue, Cek laboratorium
tinggi dan bersifat terus darah serial
menerus. Menggigil dan Rencana Terapi:
berkeringat tidak dialami. - Tirah Baring
Riwayat bepergian ke daerah
endemis tidak dikeluhkan. - IVFD RL 20 gtt/i
Demam turun dengan obat makro
penurun panas. Batuk berdarah - Inj Ranitidin 50
dikeluhkan
mg/12 jam
PF : - Domperidom 3x
konjungtiva palpebra inferior 10mg
pucat (-/-) - Paracetamol 3 x 500
Laboratorium : mg
Hb : 15,5
Leukosit : 6.670
Trombosit : 7.000
NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI TARGET DAN
MONITORING

2 Efusi pleura Anamnesis : Rencana Terapi: Klinis dan

Batuk berdarah dikeluhkan.
• Atasi penyakit dasar laboratorium
PF : • Konsul PAI
Thoraks
• Perkusi : sonor kedua
lapangan paru
• Auskultasi :
• SP : Vesikuler
• ST : wheezing (-/-),
ronkhi (+) di
lapangan bawah
paru kanan

Radiologi:
infiltrat di lapangan bawah paru
kanan
Sudut costophrenicus kanan
tidak dapat dinilai, kiri lancip
Kesan : Efusi Pleura
TERIMA KASIH

DRS