NEUROPATIC PAIN

Ricky Gunawan
Pembimbing : Dr.Theresia Runtuwene Sp.S(K)
 PAIN (NYERI )
• Nyeri adalah pengamalan sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan akibat kerusakan jaringan, baik actual maupun potensial
atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut.
• Nyeri adalah suatu pengalaman sensorik yang multidimensional.
• Nyeri memiliki komponen kognitif dan emosional, berkaitan dengan reflex
menghindar dan perubahan output otonom.
 FISIOLOGI NYERI
• Mekanisme timbulnya nyeri didasari oleh proses multipel yaitu nosisepsi,
sensitisasi perifer, perubahan fenotip, sensitisasi sentral, eksitabilitas ektopik,
reorganisasi structural, dan penurunan inhibisi.
• Antara stimulus cedera jaringan dan pengalaman subjektif nyeri terdapat
empat proses tersendiri :
1. Tranduksi
2. Transmisi
3. Modulasi
4. Persepsi
 1.TRANSDUKSI
• Adalah suatu proses dimana akhiran saraf aferen menerjemahkan stimulus
(misalnya tusukan jarum) kedalam impuls nosiseptif.
• Ada tiga tipe serabut saraf yang terlibat dalam proses ini, yaitu serabut
A-ß, A-δ dan C
Serabut yang berespon secara maksimal terhadap stimulasi non noksius
dikelompokan sebagai serabut penghantar nyeri atau nosiseptor. Serabut ini
adalah A-ß, A-δ dan C

• Silent nociceptor juga terlibat dalam proses transduksi merupakan serabut

saraf aferen yang tidak bersepon terhadap stimulasi eksternal tanpa
adanya mediator inflamasi
 2. TRANSMISI
• Adalah sebuah proses dimana impuls disalurkan menuju kornu dorsalis
medula spinalis, kemudian sepanjang traktus sensorik menuju otak.
• Neuron aferen primer merupakan pengirim dan penerima aktif dari sinyal
elektrik dan kimiawi
• Aksonnya berakhir dikornu dorsalis medulla spinalis dan selanjutnya
berhubungan dengan banyak neuron spinal
 3. MODULASI
• Adalah proses amplifikasi sinyal neural terkait nyeri ( pain related neural
signals).
• Proses ini terutama terjadi di kornu dorsalis medulla spinalis dan mungkin
terjadi dilevel lainnya.
• Serangkaian resptor opioid seperti mu, kappa, dan delta dapat ditemukan
dikornu dorsalis. Sistem nosiseptif juga mempunyai jalur desending berasal
dari korteks frontalis, hipotalamus, dan area otak lainnya ke otak tengah
( midbrain) dan medula oblongata, selanjutnya menuju medula spinalis.
• Hasil dari proses inhibisi desendens ini adalah penguatan atau bahkan
penghambatan ( blok) sinyal nosiseptif di kornu dorsalis.
 4. PRESEPSI
• Adalah kesadaran akan pengalaman nyeri
• Persepsi merupakan hasil interaksi proses transduksi, transmisi, modulasi,
aspek psikologis, dan karakteristik individu lainnya.
• Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima
rangsang nyeri.
• Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung saraf
bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap stimulus kuat yang
secara potensial merusak
• Reseptor nyeri disebut juga nociseptor. Secara anatomis, reseptor nyeri
(nociseptor ) ada yang bermielin dan ada juga yang tidak bermielin dari
saraf aferen
• Berdasarkan letaknya, nociseptor dapat dikelompokkan ke dalam
beberapa bagian tubuh yaitu pada kulit ( kutaneus), somatic dalam ( deep
somatic) dan pada daerah visceral.
• Nociseptor kutaneus berasal dari kulit dan subkutan. Nyeri yang berasal dari
daerah ini biasanya mudah untuk dilokalisasi dan didefinisikan.
• Reseptor jaringan kulit ( kutaneus) terbagi dalam 2 komponen yaitu
1. Serabut A-δ
2. Serabut C
1. Serabut A-δ merupakan serabut komponen cepat ( kecepatan transmisi 6-
30 m/detik) yang memungkinkan timbulnya nyeri tajam yang akan cepat
hilang apabila penyebab nyeri dihilangkan.
2. Serabut C merupakan serabut komponen lambat ( kecepatan transmisi
0,5-2 m / detik ) yang terdapat pada daerah yang lebih dalam, nyeri
biasanya bersifat tumpul dan sulit dilokalisasi.
• Reseptor nyeri somatik dalam meliputi reseptor nyeri yang terdapat pada
tulang, pembuluh darah, saraf, otot dan jaringan penyangga lainnya,
karena struktur reseptornya komplek, nyeri yang timbul merupakan nyeri
tumpul dan sulit dilokalisasi.
• Reseptor visceral meliputi organ-organ visceral seperti jantung, hati, usus,
ginjal dan sebagainya. Nyeri yang timbul pada resptor ini biasanya difus
atau terus - menerus dan nyeri yang timbul dari resptor ini biasanya tidak
sensitif terhadap penekanan, iskemia, dan inflamasi.
• Serabut nyeri jenis A δ merupakan serabut nyeri yang lebih banyak
dipengaruhi oleh rangsang panas dan kimia, sedangkan serabut nyeri jenis
C lebih dipengaruhi oleh rangsangan suhu, kimia dan mekanik kuat.
 JALUR NYERI DI SISTEM SARAF
PUSAT
• Jalur Asenden
serat nyeri C dan A δ halus yang masing-masing membawa nyeri akut
tajam dan kronik lambat, bersinap disubstansia gelatinosa kornu dorsalis,
menyilang medula spinalis dan naik ke otak di cabang neospinotalamikus
atau cabang paleospinotalamikus traktus spinotalamikus anterolateralis.
Traktus neospinotalamikus yang terutama diaktifkan oleh aferen perifer A δ,
bersinap di nucleus ventropostero lateralis (VPN) thalamus dan melanjutkan
diri secara langsung ke kortek somato sensorik girus pasca sentralis di lobus
parietalis, tempat nyeri dipersepsikan sebagai sensasi yang tajam dan
berbatas tegas.
Cabang paleospinotalamikus yang terutama diaktifkan oleh aferen perifer
saraf C adalah suatu jalur difus yang mengirim kolateral-kolateral ke formation
retikularis batang otak dan struktur lain.
• Jalur Desenden
salah satu jalur desenden yang telah di identifikasi adalah mencakup 3
komponen yaitu :
1. Substansia grisea periaquaductus (PAG) dan substansia grisea periventrikel
mesenssefalon dan pons bagian atas yang mengelilingi aquaductus Sylvius
2. Neuron-neuron bagian pertama mengirim impuls ke nucleus ravemaknus (NRM)
yang terletak di pons bagian bawah dan medula oblongata bagian atas dan
nucleus retikularis paragigantoselularis (PGL) di medulla oblongata lateralis
3. Impuls di transmisikan di nucleus bagian kedua ke bawah menuju kolumna dorsalis
medula spinalis yang merupakan komplek inhibitorik nyeri yang terletak dikornu
dorsalis medulla spinalis.
 TRANSMISI NYERI
• Terdapat beberapa teori yang menggambarkan bagaimana nosiseptor
dapat menghasilkan rangsang nyeri.
• Teori Gerbang Kendali Nyeri ( Gate Control Theory) tahun 1959 Milzack dan
Wall menjelaskan teori gerbang kendali nyeri.
• Teori “ gate control” merupakan model modulasi nyeri yang popular. Teori ini
menyatakan eksistensi dari kemampuan endogen untuk mengurangi dan
meningkatkan derajat perasaan nyeri melalui modulasi impuls yang masuk
pada kornu dorsalis melalui “gate” ( gerbang)
• Berdasarkan sinyal dari sistem asendens dan desendens maka input akan
ditimbang
• Integrasi semua input dari neuron sensorik yaitu pada level medula spinalis
yang sesuai dan ketentuan apakah gate akan menutup atau membuka
akan meningkatkan atau mengurangi intensitas nyeri asendens.
• Teori gate control ini mengakomodir variable psikologis dalam persepsi nyeri,
termasuk motivasi untuk bebas dari nyeri dan peranan pikiran, emosi, dan
reaksi stres dalam meningkatkan atau menurunkan sensasi nyeri.
 PATOFISIOLOGI NYERI SECARA
UMUM
• Rangsang nyeri diterima oleh nosiseptor di kulit dan viscera yang dipicu oleh
rangsangan yang tidak berbahaya dengan intensitas tinggi ( peregangan,
suhu) serta oleh lesi jaringan.
• Sel yang nekrotik akan melepaskan K + dan protein intrasel.
• Peningkatan konsentrasi K + ekstrasel akan mendepolarisasi nosiseptor,
sedangkan protein pada keadaan tertentu, organisme yang menginfiltrasi
dapat mengakibatkan inflamasi. Akibatnya, mediator penyebab nyeri akan
dilepaskan. Leukotrien, prostatglandin E₂ dan histamine akan mensensitisasi
nosiseptor sehingga rangsangan, baik yang kurang berbahaya maupun yang berada di
bawah ambang bahaya dapat menyebabkan nyeri ( hiperalgesia atau allodinia)
• Lesi jaringan juga mengaktifkan pembekuan darah sehingga melepaskan
bradikinin dan serotonin. Jika terdapat penyumbatan pembuluh darah,
akan terjadi iskemia dan penimbunan K + dan H+ ekstrasel yang akan
semakin mengaktifkan nosiseptor yang telah tersensitasi.
• Mediator histamin, bradikinin, dan prostatglandin E₂ memiliki efek vasodilator dan
meningkatkan permeabilitas vaskuler.
• Hal ini menyebabkan edema lokal, peningkatan tekanan jaringan dan perangsangan
nosiseptor melepaskan substansi peptide P ( SP) dan peptide yang berhubugan dengan gen
kalsitonin ( CGRP), yang meningkatkan respon inflamasi dan menyebabkan permeabilitas
vaskular
• Vasokonstriksi ( karena serotonin), yang diikuti oleh vasodilatasi, mungkin
juga berperan dalam serangan migren ( sakit kepala hebat) yang berulang,
sering kali unilateral dan berhubungan dengan disfungsi neurologis, paling
tidak sebagian disebabkan oleh gangguan vasomotor serebral.
 NEUROREGULATOR NYERI
• Neuroregulator nyeri atau substansi yang berperan dalam transmisi stimulus
saraf dibagi dalam 2 kelompok besar yaitu neurotransmiter dan
neuromodulator.
• Neurotransmiter mengirimkan impuls-impuls elektrik melewati rongga sinaps
antara dua serabut saraf dan dapat bersifat menghambat atau dapat
mengeksitasi.
• Neuromodulator dipercaya bekerja secara tidak langsung dengan
meningkatkan atau menurunkan efek partokular neurotransmiter
• Beberapa neuroregulator yang berperan dalam
penghantaran impuls nyeri antara lain adalah :
1. Neurotransmiter
2. Neuromodulator
 1.NEUROTRANSMITER

• Substansi P ( peptida )
ditemukan pada neuron nyeri di kornu dorsalis ( peptide eksitator) berfungsi
untuk menstranmisi impuls nyeri di perifer ke otak dan dapat menyebabkan
vasodilatasi dan edema
• Serotonin
dilepaskan oleh batang otak dan kornu dorsalis untuk menghambat
transmisi nyeri
• Prostaglandin
dibangkitkan dari pemecahan pospolipid di membran sel, dipercaya dapat
meningkatkan sensitivitas terhadap sel
 2. NEUROMODULATOR
• Endorfin ( morfin endogen )
merupakan substansi sejenis morfin yang disuplai oleh tubuh dan diaktivasi
oleh daya stress dan nyeri. Terdapat pada otak, spinal, dan traktus
gastrointestinal. Berfungsi memberi efek analgesik
• Bradikinin
dilepaskan dari plasma dan pecah disekitar pembuluh darah pada daerah
yang mengalami cedera. Bekerja pada resptor saraf perifer, menyebabkan
peningkatan stimulus nyeri yang bekerja pada sel, menyebabkan reaksi
berantai sehingga terjadi pelepasan prostaglandin
 KLASIFIKASI NYERI
• Berdasarkan waktu kejadianya maka nyeri dibagi menjadi 2 yaitu :
1. Nyeri akut
2. Nyeri kronik
 TABEL 1. KARASTERISTIK NYERI AKUT DAN KRONIS
Karasteristik Nyeri akut Nyeri kronis
Tujuan Memperingatkan adanya cedera Tidak ada
atau masalah
Awitan Mendadak Terus-menerus atau intermiten
Intensitas Ringan sampai berat Ringan sampai berat
Durasi Durasi singkat ( dari beberapa Durasi lama ( enam bulan atau
detik hingga enam bulan) lebih)
Respon otonom Konsisten dengan respon simpatis : Tidak ada respon otonom
•Frekuensi jantung meningkat
•Volume sekuncup meningkat
•Tekanan darah meningkat
•Dilatasi pupil
•Tegangan otot meningkat
•Penurunan motilitas GIT
•Mulut kering

Komponen psikologis Ansietas Depresi , mudah marah,menarik

diri dan isolasi
Respon lainnya Tidur terganggu, libido menurun,
nafsu makan menurun
• Nyeri secara esensial dapat dibagi atas dua yaitu nyeri adaptif dan nyeri
maladaptif.
• Nyeri adaptif berperan dalam proses survival dengan melindungi organisme
dari cedera atau sebagai petanda adanya proses penyembuhan dari
cedera
• Nyeri maladaptif terjadi jika ada proses patologis pada sistem saraf atau
akibat dari abnormalitas respon sistem saraf.
• Pada praktek klinis sehari-hari ada beberapa macam nyeri yaitu :
1. Nyeri nosiseptif adalah nyeri yang diakibatkan adanya kerusakan ( aktual
atau potensial) organ. Penyebab nyeri umumnya mudah dikenali sebagai
akibat adanya cedera, penyakit atau pembedahan terhadap salah satu
atau beberapa organ.
2. Nyeri neuropatik disebabkan oleh suatu kelainan di sepanjang suatu jalur
saraf. Nyeri neuropatik bisa menyebabkan suatu sakit dalam atau rasa
terbakar dan rasa lainnya misalnya hipersensitivitas terhadap sentuhan.
3. Nyeri psikogenik adalah nyeri akobat berbagai faktor psikologis.
Gangguan ini lebih mengarah pada gangguan psikologis dari pada
gangguan organ seperti cemas dan takut timbul pada pasien.
 KOMPONEN NYERI
• Nyeri yang dirasakan terdiri dari dua komponen utama :
1. Somatik ( sensorik) merupakan dasar dari nyeri namun persepsi selalu
dipengaruhi faktor psikologi
2. Psikologik ( emosional) dipengaruhi personalitas, sosial, budaya dan
sebagainya.
 NYERI NEUROPATIK
• Merupakan nyeri yang terjadi akibat adanya lesi sistem saraf perifer ( seperti
pada neuropati diabetika, post-herpitik neuralgia, radikulopati lumbal,dll)
atau sentral ( seperti pada nyeri pasca cedera medula spinalis, nyeri pasca
stroke, dan nyeri pada sklerosis multipel).
Nyeri neuropatik terjadi dari cedera atau disfungsi saraf seperti berikut ini :
• Setelah kerusakan saraf, transkripsi dan produksi saluran natrium pada lokasi
kerusakan meningkat, disertai dengan penurunan jumlah saluran kalium.
Perubahan ekspresi saluran ion ini menyebabkan hipereksitabilitas dan
terbentuknya aktivitas ektopik yang diperkirakan berperan pada timbulnya
nyeri spontan dan paroksismal.
• Pada badan sel neuron aferen primer di ganglion radiks dorsalis, terjadi
sprouting neuron simpatis dan diperkirakan berperan pada nyeri yang
diperankan oleh sistem simpatis ( sympathetically maintained pain)
• Kerusakan saraf perifer menyebabkan perubahan besar pada transkripsi
gen dan aktivasi berbagai kinase dan protein termasuk meningkatnya
aktivitas reseptor N-Methyl-D-aspartate (NMDA)
kerusakan saraf juga menimbulkan hipertrofi dan aktivasi sel glia, sitokin
pronosiseptif seperti interleukin-1 (IL-1), tumor necrosis factor alpha ( TNF) dan
neurotropin, termasuk brain derived neurotrophic factor ( BDNF) yang
selanjutnya menyebabkan eksaserbasi transmisi nosiseptif dan berperan
pada sensitisasi dan mempertahankan nyeri neuropatik
• Nyeri neuropatik dapat dibedakan berdasarkan :
1. Intensitas nyeri
2. Penyebab
3. Lokasi
4. Mekanisme
 1. NYERI NEUROPATIK MENURUT INTESITAS
• Nyeri dapat diukur intensitas berdasarkan beberapa skala yaitu :
a. Numeric pain intesity scale (NPIS)
nyeri diukur dalam rentang 1-10 yang menujukkan beberapa nyeri yang
dirasakan ( 0 = sama sekali tidak merasakan nyeri, 10 = nyeri terhebat )
1-3 nyeri ringan
4-6 nyeri sedang
7-10 nyeri hebat
b. Visual analog scale
c. Faces pain rating scale
2. NYERI NEUROPATIK BERDASARKAN PENYEBABNYA
• Trauma ( bedah, jebakan saraf, CRPS, amputasi, cedera medula spinalis, dll)
• Infeksi ( herpes zoster, HIV, tabes dorsalis, lepra,dll)
• Toksin ( obat misalnya kemoterapi, logam berat, zat organik,dll)
• Keganasan ( kompresif, infiltratif, paraneoplastik, metaplastik)
• Otoimun ( sklerosis multipel)
• Kompresi ( stenosis spinalis, CTS, radikulopati )
• Gangguan metabolik ( DM, uremia, profiria,dll)
• Kelainan vaskular ( stroke)
• Genetik
• Lain-lain ( ALS, siringomielia,dll)
3. NYERI NEUROPATIK BERDASARKAN LOKASINYA

• Nyeri neuropatik setral

Disfungsi primer pada susunan saraf pusat ( nyeri talamik, pasca stroke,
siringomielia)
• Nyeri neuropatik perifer
Disfungsi primer pada susunan saraf perifer ( neuralgia trigeminal, neuropati
diabetik)
4.NYERI NEUROPATIK BERDASARKAN GEJALA DAN TANDA
a. Nyeri spontan ( gejala nyeri diutarakan sendiri oleh pasien bukan dibangkitkan
oleh pemeriksa, gejala yang dikeluhkan berupa : rasa terbakar yang terus
menerus, rasa nyeri seperti ditusuk, menyentak dan hilang timbul, rasa seperti
tersengat listrik, parastesia ( sensasi abnormal namun tidak mengganggu,
disestesia ( sensansi abnormal yang menganggu)
b. Nyeri yang dibangkitkan pada pemeriksaan
1) Alodinia adalah nyeri yang disebabkan oleh stimulus yang secara normal tidak
menimbulkan nyeri ( non noksius) contoh : mengusapkan kapas pada permukaan
kulit, normal tidak nyeri namun pada alodinia akan menimbulkan nyeri. Alodinia
merupakan tanda khas dari nyeri neuropatik.
2) Hiperalgesia yaitu nyeri yang disebabkan oleh stimulus yang secara normal
menimbulkan nyeri ( noksius) namun responnya berlebihan. Contoh : tusukan
jarum pentul biasanya tidak terlalu hebat nyerinya, namun pada hiperalgesia
nyerinya berlebihan.
 DIAGNOSIS NYERI NEUROPATI
• Anamnesis
Hal-hal yang perlu dilakukan adalah :
1. Menetukan jenis nyeri : apa neuropati atau bukan, bisa dapat diketahui dengan
melihat symptom/kualitas nyeri dan mekanisme timbulnya ( infeksi, kelainan
metabolik, kompresi, iskemia, dll)
2. Asesmen
Apakah nyeri timbul spontan atau dicetuskan?
Sifat nyeri : menusuk, panas, hiperalgesia, alodinia
Perjalanan penyakit ( awal, hilang timbul atau tidak, paroksismal)
Adakah faktor yang memperberar dan memperingan nyeri?
Intensitas nyeri ( dengan menggunakan skala Numeric pain intensity scale (NPIIS),
Visual analog scale (VAS), Feces pain rating scale (FPRS).
rasa nyeri seperti tersengat listrik
 PEMERIKSAAN FISIK UMUM
• Keadaan umum
• Tanda vital
• Ada tidaknya kelainan sistemik
• Ekspresi wajah
 PEMERIKSAAN FISIK NEUROLOGIK
• Pemeriksaan saraf kranialis
• Pemeriksaan motorik ( kekuatan, postur, cara berjalan, range of movement
(ROM)
• Pemeriksaan sensorik : defisit sensorik disamping nyeri, suhu, getar, posisi dan
raba
• Fungsi otonom : keringat, vasomotor
 PEMERIKSAAN KHUSUS
• Pemeriksaan untuk menentukan alodinia dan hiperalgesia
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pemeriksaan penunjang yang umumnya diperlukan adalah :
Radiologi : foto polos, CT scan, MRI, sken tulang
Neurofisiologik : EMG, NCV, evoked potensials, EEG
Laboratorium : darah, petanda tumor ( tumor marker)
 PENATALAKSNAAN NYERI NEUROPATIK
BERDASARKAN MEKANISME
• Modalitas terapi pada nyeri neuropatik mencakup :
a. Terapi farmakologik : Analgetik, adjuvan dan topikal
b. Blok saraf dan neurolotik
c. Neuromodulasi menggunakan TENS, stimulasi medula spinalis, lemniskus
medialis,dll
d. Bedah : Rhizotomi, Simpatektomi, DREZ, Kordotomi, hipofrektomi,
dekompresi mikrovaskular
e. Rehabilitasi : meliputi terapi fisik dan psikologik
 TABEL 2. OAINS YANG PALING SERING
DIPERGUNAKAN
Nama Obat Dosis Oral Jadwal Pemberian
Aspirin 325 -1000 mg 4 -6 jam sekali
Kalium diklofenak 50-200 mg 8 jam sekali
Natrium diklofenak 50 mg 8 jam sekali
Ibuprofen 200 – 800 mg 4 – 8 jam sekali
Indometasin 25 – 50 mg 8 – 12 jam sekali
Indometasin farnesil 100– 200 mg 12 jam sekali
Ketoprofen 25 – 75 mg 6 – 12 jam sekali
Desktoprofen 12,5 – 25 mg 4 – 8 jam sekali
Asam mefenamat 250 mg 6 jam sekali
Naproksen 250 – 500 mg 12 jam sekali
Piroksikam 10 – 20 mg 12 – 24 jam sekali
 TABEL 3. OBAT-OBATAN GOLONGAN OPIOID
YANG SERING DIPAKAI
Nama Obat Dosis Oral Jadwal Pemberian
Morfin 10 – 100 mg Tiap 4 jam
Kodein 30 – 65 mg Tiap 3 – 4 jam
Metadon 5 – 20 mg Per hari
Hidromorfon 4 – 8 mg Tiap 4 – 6 jam
Hidrokodon 30 mg Tiap 3 – 4 jam
Buprenorfin 0,3 – 0,4 mg Tiap 6 – 8 jam
Fentanil patch 12,5 – 50 mg Tiap 72 jam
Tramadol 37,5 + 1 – 2 tablet Prn
Asetaminofen 375 mg
Tramadol 50 – 100 mg 6 jam sekali
 TABEL 4. DOSIS DAN FREKUENSI
PEMBERIAN ANTI KONVULSAN
Nama Obat Dosis Oral Jadwal Pemberian
Pregabalin 150 – 600 mg / hari 2 kali sehari
Gabapentin 300 – 1500 mg / hari 2 – 4 kali sehari
Okskarbasepin 900 – 1800 mg / hari 2 – 4 kali sehari
Carbamazepin 100 – 1000 mg / hari 2 – 4 kali sehari
Lamotrigin 150 – 500 mg / hari 2 kali sehari
Fenitoin 100 – 300 mg / hari 1- 3 kali sehari
Topiramat 25 – 200 mg / hari 2 kali sehari
Asam valproat 150 – 1000 mg / hari 3 kali sehari
TABEL 5. DOSIS DAN FREKUENSI PEMBERIAN OBAT
SSRI ( SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITOR)
Nama Obat Dosis Oral Frekuensi Efek
( mg / hari ) Pemberian
Antikolinergik Hipertensi Sedasi
Ortostatik
Paroksetin 20 – 40 mg 4 kali sehari Rendah Nol Nol
Fluoksetin 20 – 40 mg 4 kali sehari - Nol Nol
Sertalin 2 – 200 mg 4 kali sehari - - -
Fluoksamin 50 – 300 mg 2 – 4 kali - - -
sehari
TABEL 6. DOSIS DAN FREKUENSI PEMBERIAN OBAT
SNRI ( SELECTIVE NOREPINEPHRINE REUPTAKE
INHIBITOR)
Nama Obat Dosis Oral Frekuensi Efek
(mg / hari ) Pemberian
Antikolinergik Hipertensi Sedasi
Ortostatik
Venlafaxine 75 – 375 2 – 3 kali Rendah - +
sehari
Duloxetine 60 – 120 4 kali sehari Rendah - +
TABEL 7. DOSIS FREKUENSI PEMBERIAN NEUROLEPTIK
Nama Obat Dosis Frekuensi Efek
Oral Pemberian
Antikolinergik Hipertensi Sedasi Eksrapiramidal
Ortostatik
Klorpromasin 25-500 Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Rendah
mg
Flupenasin 1-10 mg Rendah Rendah Rendah Rendah Tinggi
Perfenasin 8–64 mg Sedang Sedang Sedang Sedang Sedang
Tioridasin 10-200 Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Rendah
mg
Trifluopeerasin 3– 20 mg Rendah Rendah Rendah Rendah Tinggi
Haloperidol 0,5 -30 Rendah Rendah Rendah Sedang Tinggi
mg
Pimosid 2-12 mg - - - - Tinggi
 NYERI RINGAN
Farmakoterapi Tingkat 1
• Aspirin 325 – 650 mg ( maks 4 g/hari ), 4 jam sekali
• Asetaminofen 325 – 650 mg ( maks 4 g/hari), 4 -6 jam sekali

Farmakoterapi Tingkat II
• Ibuprofen 200 mg 4-6 jam sekali
• Sodium Naproksen 440 mg ( awal), 220 mg ( selanjutnya), 8 -12 jam sekali
• Ketoprofen 12,5 mg 4-6 jam sekali
 NYERI SEDANG
Farmakoterapi Tingkat III
• Asetaminofen 4-6 jam sekali
• Ibuprofen 4-6 jam sekali
• Sodium Naproksen 8 – 12 jam sekali
• Ketoprofen 4-6 jam sekali

Farmakoterapi Tingkat IV
Jika farmakoterapi tingkat III gagal, OAINS yang dipilih dapat diganti.
Pilihan OAINS ke 2 sebaiknya dari kelompok kimia yang berbeda
Farmakoterapi Tingkat V
• Opioid ( misalnya kodein)

Farmakoterapi Tingkat VI
• Tramadol 50 -100 mg 4 – 6 jam sekali
 NYERI BERAT
Farmakoterapi Tingkat VII
• Morfin : diberikan bila terapi non narkotik tidak efektif dan terdapat riwayat
terapi narkotik untuk nyeri
• Campuran agonis
Antagonis pentazosin
• Agonis Parsial Bekerja dengan cara memblok aktivasi
komponen mꭎ kompleks reseptor
 TERAPI ADJUVAN MENCAKUP :
1. Antidepresan : Amitriptilin, Nortriptilin
2. Antikonvulsan : Gabapentin, Fenitoin, karbamasepin
3. Anastesi Lokal / Antiaritimi : Lidokain, Tokainid
4. Simpatolitik : Klonidin, Fentolamin, Prazosin
5. Bensodiasepin : Klonasepam
6. Kortikosteroid
7. Muscle Relaxant : Baklofen, Karisoprodol
8. Neuroleptik : Pimozide
9. Obat “ sympathetically Maintained Pain” : Bretilium
10. Obat-obatan lain : Antagonis NMDA, Kalsitonin
 BEBERAPA ANTIKONVULSAN YANG MEMILIKI
POTENSI SEBAGAI ANALGESIK ADJUVAN :
• 1. Gabapentin
memiliki mekanisme menghambat sensitasi perifer dan sentral
penyebab nyeri neuropatik dan telah disetujui penggunaanya sebagai
terapi neuralgia post herpes oleh FDA ( Food & Drug administrartion ) USA.
Aborsi di usus terbatas dengan efek samping dizziness dan sedasi. Interaksi
obat yang bermakna nyaris tidak ada.
obat ini dapat diberikan dengan rentang dosis hingga 3600 mg / hari ( tid-
qid)
2. Karbamasepin
Memiliki mekanisme menghambat sensitisasi perifer ion natrium dan
merupakan terapi pilihan pada neuralgia trigeminal (NT).
Dosis awal pada terapi NT dimulai dari 100 mg 1-2 x/hari, dinaikkan perlahan
hingga mencapai dosis rumatam 400 -800 mg, 2 – 4 x / hari
Efek Samping yang dapat dijumpai mencakup SIndroma Steven Johnson,
somnolen, anoreksia, mulut kering, diare atau konstipasi, sakit kepala,
diplopia, bingung / agitasi ( pasien lansia )
3. Okskarbamasepin
Merupakan turunan karbamazepin.
Mekanisme kerjanya menghambat sensitisasi perifer dan sentral.
Efek samping yang dapat dijumpai antara lain Sindroma Steven Johnson,
rasa capek, mengantuk dan hiponatremia.
• Antidepresan dalam nyeri neuropatik terbukti berguna pada neuralgia
pada herpes dan neuropati diabetik, serta mampu mengurangi insomnia,
ansietas dan depresi yang seringkali menyertai pasien nyeri neuropatik yang
sudah menahun. Efek samping antara lain penglihatan kabur, gangguan
kongnitif, konstipasi, sedasi hipotensi ortostatik dan disfungsi seksual
• Antidepresan trisiklik bekerja pada inhibisi descenden dengan menghambat
reuptake noradrenalin dan serotonin. Pemberian pada malam hari dengan
dosis awal 10 – 25 mg per hari yang di tingkatkan tiap minggu untuk
mencapai dosis target 25 -150 mg.
Efek Samping antara lain : konstipasi, takikardi, retensi urin dan hipotensi
postural