MORNING REPORT

IBS
KAMIS, 23 FEBRUARI 2017
Jelita Numa Nadiya
G4A015176

SMF Anestesiologi dan Reanimasi

RS Prof dr Margono Soekarjo
Universitas Jenderal Soedirman
Fakultas Kedokteran
2017
Bangsal Edelweis
Identitas Pasien

 OK X
 DPJP: dr. Tri Budiyanto, Sp U
 Nama: Tn. Rasikun
 Usia: 48 tahun
 No.CM : 00951474
 Diagnosis : Ca Bulli
 Pro : TURP + sistoscopy
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
 RPS: batuk berdahak (+), pilek (+), pusing (-), demam (-)
 RPD: riw. Kemoterapi (+) 18x, riw bronkitis (+), riw. OP (+) biopsi, sesak nafas (+) jika terkena
udara dingin, maag (-) DM (-) , jantung (-) pingsan (-), HT (-), hepatitis (-), GGK (-), anemia (-), stroke
(-), alergi makanan (-),alergi obat (-), riw op (-), merokok (+), mengorok (-)
 KU: baik
 A: clear (+) ,gisu (-), gipong (-), karies gigi (-), giyang (-), buka mulut 3 jari, MP 2, TMD 5 cm
 B: spontan (+), RR (18x/m), reguler, SD ves (+/-), Wh (-/-), RBH (-/-), RBK (-/-)
 C: TD: 110/70, N 72x/m, tegangan & isi cukup, conjunctiva anemis (-/-), S1>S2, reguler, Gallop (-),
Murmur (-)
 D: Kes CM, GCS E4V5M6 , T: 35,7C
Pemeriksaan Lab 22/2/2017

 Hb 10.9 gr/dL L  Na 140

 Ht 35 L  K 3.9
 Trombosit 307000
 Cl 107
 Leukosit 6120
 pT 9.8
 GDS 78
 APTT 44.1 H
 Ur 38.8 H
 Usulan: ASA 2
 Creatinin 1.31 H
 SGOT 23
 SGPT 16
Identitas Pasien

 OK X
 DPJP: dr. Tri Budiyanto, SpU
 Nama: Tn. faturokhman
 Usia: 34 tahun
 No.CM : 00150506
 Diagnosis : Striktur Uretra
 Pro : Sacse + sistoscopy
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
 RPS: nyeri saat BAK (+), BAK tidak lancar (+), batuk (-), pilek (-),demam (-)
 RPD: riw. OP (+) abses perianal, riw asma (-), maag (-) DM (-) , sesak nafas (-), jantung (-) pingsan (+),
HT (-), hepatitis (-), GGK (-), anemia (-), stroke (-), alergi makanan (-),alergi obat (-), merokok (+),
mengorok (-)
 RPK : HT (-), serangan jantung (+)
 KU: baik
 A: clear (+) ,gisu (-), gipong (-), giyang (-), buka mulut 4 jari, MP 2, TMD 6 cm
 B: spontan (+), RR (20x/m), reguler, SD ves (+/+), Wh (-/-), RBH (-/-), RBK (-/-)
 C: TD: 120/90, N 82x/m, tegangan & isi cukup, conjunctiva anemis (+/+), S1>S2, reguler, Gallop (-),
Murmur (-)
 D: Kes CM, GCS E4V5M6 , T: 36,5 C
Pemeriksaan Lab 22/2/2017

 Hb 12.6  PT 10.7
 Ht 40  APTT 38.6
 Leukosit 7220
 Na 143
 Trombosit 424000
 K 4.2
 GDS 114
 Cl 107
 Ureum 32.5
 Usul ASA II
 Creatinin 1.15
 SGOT 24
 SGPT 37
Identitas Pasien

 OK X
 DPJP: dr. Tri Budiyanto, SpU
 Nama: Tn. Tajeri
 Usia: 62 tahun
 No.CM : 00839664
 Diagnosis : post URS dextra
 Pro : Cabut DJ Stent
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
 RPS: nyeri pinggang kanan (+), mual(-), muntah (-), batuk (-), pilek (-),demam (-)
 RPD: riw. OP (+) batu renal dextra, sesak nafas (+) jika kelelahan, riw asma (-), maag (-) DM (-) ,
sesak nafas (-), jantung (-) pingsan (-), HT (-), hepatitis (-), GGK (-), anemia (-), stroke (-), alergi
makanan (-),alergi obat (-), riw op (-), merokok (+), mengorok (-)
 RPK : HT (-), DM (-)
 KU: baik
 A: clear (+) , gigi tanggal (+), buka mulut 3 jari, MP 2, TMD 5 cm, massa dileher (-), massa dijalan
nafas (-)
 B: spontan (+), RR (26x/m), reguler, SD ves (+/+), Wh (-/-), RBH (-/-), RBK (-/-)
 C: TD: 110/70, N 72x/m, tegangan & isi cukup, conjunctiva anemis (-/-), S1>S2, reguler, Gallop (-),
Murmur (-)
 D: Kes CM, GCS E4V5M6 , T: 35,7C
 St lokalis Abdomen
inspeksi : cembung, luka bekas op+ Pal : supel, NT (+) regio lumbal dextra
Aus : BU + N Per : timpani
Pemeriksaan Lab 16/2/2017

 Hb 14.3 gr/dL  pT 9.6

 Ht 43  APTT 41.0 H
 Trombosit 349000  Usulan: ASA II
 Leukosit 6340
 Ureum 34.9
 Creatinin 1.01
Bangsal Seruni
Identitas Pasien

 OK XIII
 DPJP: dr. Ahmad Fawzy, Sp.BP
 Nama: An. I K
 Usia: 6 tahun
 No.CM : 00944931
 Diagnosis : kontraktur pasca OP release + skin graft
 Pro : debridemen
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
 RPS: batuk (-), pilek (-), demam (-),
 RPD: riw OP 5x (debridemen), riw asma (-), maag (-) DM (-) , sesak nafas (-), jantung (-) pingsan (-),
HT (-), hepatitis (-), GGK (-), anemia (-), stroke (-), alergi makanan (-),alergi obat (-), RPK : HT (-), DM
(-)
 KU: baik
 A: clear (+) ,gisu (+), gipong (-), karies gigi (-), giyang (-), buka mulut 2 jari, MP 2, TMD 3 cm
 B: spontan (+), RR (24x/m), reguler, SD ves (+/+), Wh (-/-), RBH (-/-), RBK (-/-)
 C: N 100x/m, tegangan & isi cukup, conjunctiva anemis (-/-), S1>S2, reguler, Gallop (-), Murmur (-)
 D: Kes CM, GCS E4V5M6 , T: 35,6C
 St lokalis Abdomen
inspeksi : datar Pal : supel, nyeri tekan (-), teraba massa (-)
Aus : BU + N Per : timpani
Pemeriksaan Lab 22/2/2017

 Hb 10,5 gr/dL
 Ht 33
 Trombosit 486000
 Leukosit 11340
 pT 10.2
 APTT 41.3 H
 Usulan: ASA II
Identitas Pasien

 OK XIII
 DPJP: dr. Ahmad Fawzy, SpBP
 Nama: An. M.F
 Usia: 1 tahun
 No.CM : 00269331
 Diagnosis : labiognatopalatoschiziz bilateral
 Pro : labioplasti
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
 RPS: batu (_), pilek (-), demam (-)
 RPD: riw asma (-), maag (-), DM (-) , sesak nafas (-), jantung (-) pingsan (-), HT (-), hepatitis (-), GGK
(-), anemia (-), stroke (-), alergi makanan (-),alergi obat (-), riw op (-),
 RPK : HT (-), DM (-), Riw. Stroke (-), Riw. Peny. Jantung (-)
 KU: baik
 A: clear (+) sumbing bibir 2 sisi, ,gigi (-), buka mulut 2 jari, MP 2, TMD 1 cm
 B: spontan (+), RR (36x/m), reguler, SD ves (+/+), Wh (-/-), RBH (-/-), RBK (-/-)
 C: N 120x/m, tegangan & isi cukup, conjunctiva anemis (-/-), S1>S2, reguler, Gallop (-), Murmur (-)
 D: Kes CM, GCS E4V5M6 , T: 35.6 C
 St lokalis Abdomen
inspeksi : datar Pal : supel, nyeri tekan (-), teraba massa (-)
Aus : BU + N Per : timpani
Pemeriksaan Lab 22/2/2017

 Hb 10.8 gr/dL
 Ht 33
 Trombosit 230000
 Leukosit 9550
 PT 10.0
 APTT 31.8
 Usulan ASA II
TERIMAKASIH