HIPPOCRATES’S TENET

(460-335 BC)

PRIMUM, NON NOCERE Phillip Semmelweis

FIRST, DO NO HARM
 KESALAHAN KLINIS/MEDIS YANG SERING TERJADI

1. Kesalahan obat  Cara memberikan obat yang salah /

memberikan obat yang salah / salah orang
2. Kesalahan prosedur saat operasi / Tindakan keperawatan /
Tindakan medis yang di delegasikan.
3. Pencatatan tindakan pembedahan
4. Melaksanakan praktek tidak kompeten (bukan
kewenangannya)
5. Pasien jatuh
KESALAHAN KLINIS/MEDIS YANG SERING TERJADI

6. Pasien luka / terbakar (Kompres hangat, Kauter)

7. Terkait dengan teknologi :Cidera karena kesalahan /
Kerusakan alat
8. Healthcare Associated Infections (HAIs)
9. Salah identitas pasien
10. Salah interpretasi data atau gejala

(Swanburg, 1991)
1. Patient Safety merupakan isu serius global pelayan
kesehatan,beberapa tahun terakhir ini beberapa negara
meningkatkan pengenalan tentang pentingnya
meningkatkan Patient Safety.

2. Diperkirakan bahwa di negara berkembang sebanyak 1 dari

10 pasien mengalami cidera ketika mendapat perawatan
rumah sakit. Cidera disebabkan oleh kesalahan atau
kejadian tak diharapkan
3. Di negara berkembang kemungkinan pasien mengalami
cidera lebih tinggi daripada negara maju.
Risiko Healthcare Association Infections (HAIs) di negara
berkembang sebanyak 20 kali lebih tinggi daripada negara
maju

4. Setiap saat 1.4 jt orang didunia menderita infeksi di rumah

sakit. Kebersihan tangan merupakan tindakan yang paling
penting untuk mencegah HAIs dan perkembangan
resistensi antimikroba
5. Paling sedikit 50 % peralatan kesehatan di negara berkembang tidak
digunakan atau hanya sebagian dapat digunakan, karena lemahnya
kemampuan atau komuditi, sehingga prosedur diagnostik atau
tindakan tidak dapat dilakukan. Akhirnya dapat mengancam
keselamatan pasien dan cidera serius bahkan kematian

6. Beberapa negara, proporsi pemberian suntikan dengan syringe atau

jarum pakai ulang tanpa sterilisasi sebanyak 70%.Jutaan orang
terpapar infeksi.
Setiap tahun suntikan tidak aman menyebabkan 1.3 juta , kematian
umumnya karena transmisi blood-borne patogen seperti HBV, HCV
dan HIV
7. Operasi merupakan salah satu tindakan yang paling kompleks. Lebih
dari 100 jt orang memerlukan tindakan operasi setiap tahun untuk
alasan medikal yang berbeda. Masalah yang berhubungan dengan
surgical safety di negara maju 50 % dari kejadian yang tidak
diharapkan dapat dihindari yang berakibat kematian atau kecacatan

8. Dalam penelitian menunjukkan bahwa perpanjangan hari rawat, biaya

tuntutan hukum,HAIs, kehilangan pendapatan, kecacatan dan biaya
obat-obatan di beberapa negara antara US$ 6 billion– US$ 29 billion
per tahun, sehingga mengharuskan meningkatkan Patient Safety
9. Industri dengan risiko yang lebih tinggi seperti penerbangan dan nuklir
memiliki catatan jauh lebih baik daripada pelayanan kesehatan.
Risiko cidera penerbangan, 1 kali dalam 1.000.000 penerbangan. Risiko
pelayanan kesehatan 1 kali 300 pelayanan kesehatan

10. Pengalaman pasien dalam kesehatannya merupakan jantung dari

gerakan Patient Safety.
The World Alliance for Patient Safety bekerja sama dengan 40
champions yang pernah mengalami penderitaan karena lemahnya
tindakan patient safety, membantu membuat patient safety di seluruh
dunia
 Bad man
 Kompetensi kurang
 Jumlah tenaga kurang
 HAM kurang baik
 Tidak peduli
 Bad machine
 Jumlah alat kurang atau tidak ada
 Pemeliharaan dan kalibrasi kurang atau tidak ada
 Fasilitas alat tidak ada
 Bad Method
 SOP tdk ada, tidak jelas, tidak dipahami
 Uraian tugas tidak ada atau tidak dipahami
 Bad Money
 WHO memulai Program Patient Safety tahun 2004 :
“Safety is a fundamental principle of patient care and a critical component of
quality management.” (World Alliance for Patient Safety, Forward
Programme WHO,2004)
 ”Safe Surgery Saves Lives”
Safe Surgery Saves Lives is a multifaceted, participatory
initiative to reduce patient harm through safer surgical care.
All Member States, every hospital or clinic in the world and
each surgical team are invited to take up this challenge which
includes:
 10 essential objectives for safe surgery,
 5 surgical ‘vital statistics’ to measure progress, and
 1 Surgical Safety Checklist for each surgical procedure
 To reduce
Healthcare Associated Infections

Safe surgery saves lives

Tackling Antimicrobial
Resistance
 Dipersyaratkan untuk diimplementasikan mulai
01Januari 2011 di semua RS yang terakreditasi
oleh Joint Commission International (JCI)
dibawah Standar Internasional untuk RS
 Tujuan SIKP adalah untuk menggiatkan
perbaikan-perbaikan tertentu dalam soal
keselamatan pasien
Bagian I: Standar-standar yang berfokus
pada pasien

Bagian II: Standar-standar Manajemen

Organisasi Pelayanan Kesehatan
Bagian I : Standar - standar yang berfokus pada pasien

 Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP)

 Akses keperawatan dan kesinambungan perawatan (AKPK)
 Hak pasien dan Keluarga (HPK)
 Asesmen Pasien (AP)
 Perawatan Pasien (PP)
 Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB)
 Manajemen dan Penggunaan Obat - obatan (MPO)
 Penyuluhan pasien dan Keluarga Pasien (PPKP)
Bagian II: Standar-standar Manajemen
Organisasi Pelayanan Kesehatan
 Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP)
 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
 Tata Kelola, Kepemimpinan dan Arah (TKKA)
 Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF)
 Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
 Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP)
International Patient Safety Goals (IPSG)
 SIKP 1.Mengidentifikasi pasien dengan benar
 SIKP 2.Meningkatkan komunikasi yang efektif
 SIKP 3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang
harus diwaspadai
 SIKP 4.Memastikan lokasi pembedahan yang benar,
prosedur yang benar, pasien yang benar
 SIKP 5. Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
 SIKP 6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh
Tujuan sasaran
1. Mengidentifikasi pasien sebagai orang yang
akan diberi layanan atau pengobatan

2. Mencocokkan layanan atau perawatan dengan

individu
Unsur / elemen
Pasien diidentifikasi dengan menggunakan
dua pengidentifikasi pasien,tidak termasuk
penggunaan nomor kamar pasien atau
lokasi
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
obat,darah,atau produk darah
Unsur/elemen
Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan
spesimen lainnya untuk uji klinis
Pasien diindentifikasi sebelum diberikan perawatan
dan prosedur
Kebijakanan prosedur mengupayakan tercapainya
konsistensi dalam segala situasi dan lokasi
 IDENTITAS PASEIN
GELANG NAMA (NAMA, NO RM, UMUR)
MINIMAL  2 IDENTITAS PASIEN
 Tujuan sasaran
 Komunikasi efektif, tepat waktu,akurat, lengkap,
jelas dan dapat dipahami penerima
 Mengurangi kesalahan dan menghasilkan
perbaikan keselamatan pasien
 Cara komunikasi
 Elektonik, lisan,tulisan
Komunikasi yang rentan salah
Order secara lisan dan telepon (jika ada
peraturan setempat)

Tingkatkan komunikasi efektif

SBAR (Situation-Background-Asessment
Recommendation)
Read back-Repeat back-Check back-Teach back)
Unsur / elemen
 Perintah lengkap, lisan dan via telp, atau hasil test dicatat si
penerima
 Dibaca ulang si penerima
 Perintah dan hasil test dikonfirmasikan oleh individu si
pemberi perintah atau hasil test
 Kebijakan dan prosedur disusun agar verifikasi tepat tidaknya
komunikasi lisan dan via telepon dijalankan secara konsisten
 Kebijakan dan atau prosedur disusun untuk mengatasi
masalah identifikasi, lokasi, pemberian label dan
penyimpanan obat yang patut diwaspadai
 Kebijakan dan atau prosedur diterapkan
 Elektrolit konsentrat tidak boleh ada di unit perawatan pasien,
kecuali jika secara klinis diperlukan dan tindakan diambil
untuk pemberian tidak sengaja di wilayah yang diizinkan oleh
aturan kebijakannya
 Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit perawatan pasien
diberi label jelas dan disimpan sedemikian rupa hingga tidak
mudah diakses
CHECK BACK

5 BENAR

JANGAN GUNAKAN SINGKATAN

 Menggunakan tanda yang langsung dikenal untuk
mengidentifikasi lokasi pembedahan dan melibatkan pasien
dalam proses pemberian tanda
 Menggunakan daftar atau proses-proses penting dalam
protokol universal
 Menandai lokasi pembedahan
 Proses verifikasi sebelum operasi dan
 Sesaat sebelum memulai prosedur
 Tim bedah melakukan dan mendokumentasikan prosedur
jeda sesaat sebelum memulai prosedur pembedahan
 Kebijakan dan prosedur disusun, sehingga dapat dipastikan
lokasi benar, prosedur benar, dan pasien benar
4. ELIMINASI SALAH SISI, SALAH PASIEN, SALAH
PROSEDUR OPERASI
PROTOKOL UNIVERSAL

• Melakukan proses verifikasi

check list pre prosedur
• Melakukan time-out segera
sebelum prosedur dimulai
– benar pasien,
– benar prosedur tindakan,
– benar lokasi tindakan
• Memberi tanda pada daerah
tindakan
 Kebersihan tangan sesuai WHO
atau panduan lain yang sudah diterima
 Mengimplementasikan program kebersihan
tangan yang efektif
 Kebijakan dan / atau prosedur yang
dikembangkan yang mendukung secara terus
menerus pengurangan infeksi terkait
pelayanan kesehatan
 Infeksi Saluran Kemih terkait pemasangan
kateter urine menetap
 Infeksi Aliran Darah Primer terkait
pemasangan kateter intravaskuler
 Pneumonia terkait pemasangan ventilasi
mekanik
 Infeksi Luka Operasi terkait pembedahan
 Menerapkan proses penilaian awal pasien
akan risiko terjatuh dan penilaian ulang pada
pasien bila ada indikasi / perubahan kondisi
 Melakukan upaya-upaya mengurangi risiko
jatuh bagi yang ada risiko jatuh
 Ada pemantauan
 Kebijakan dan atau prosedur mengarah pada
pengurangan risiko cedera akibat jatuh
 Asesmen risiko “jatuh” pada pasien

ASESMEN RISIKO PASIEN JATUH

•Saat pendaftaran
•Saat transfer dari unit satu ke unit lain
•Setelah pasien jatuh
•Regular interval : Bulanan, dua mingguan atau harian
1. KESADARAN ( awareness ) yang aktif dan konstan
tentang adanya potensi timbulnya kesalahan.

2. TERBUKA dan ADIL ( open and fair ), artinya berbagi

informasi secara terbuka dan bebas, perlakuan yang
adil terhadap staf waktu terjadi insiden ( just culture )

3. PENDEKATAN SISTEM ( systems approach ) terhadap

keselamatan,artinya semua insiden juga dikaitkan
dengan sistem ditempat individu tsb. bekerja.
 Patient Safety merupakan langkah strategis :
- Pelayanan aman  Quality (Safety
Beyond Quality)
 Patient Safety suatu perubahan budaya :
- Safety Culture
- Blame-Free Culture
- Reporting Culture
- Learning Culture
 Patient Safety diperlukan:
- Komitmen setiap individu
Multi-Causal Theory “Swiss Cheese” diagram (Reason, 1991)