Laporan Klinis

Penyakit Jantung Koroner

Anamnesis
Anamnesis Umum
Nama : Tn. By
Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 54 Tahun
Alamat : Jl. Kebun Jeruk No. 112

Pekerjaan : Pegawai Bank

Status : Menikah

Hobi : Bersepeda
Agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan : 31 Agustus 2014
Anamnesis Khusus

Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan nyeri yang menusuk-nusuk

Letak Keluhan
Nyeri dirasakan pasien pada dada sebelah kirinya

Kapan Terjadi
Pasien telah mengalami sejak 11 tahun yang lalu
dan sampai sekarang
Anamnesis Khusus
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 11 tahun yang lalu pasien merasakan nyeri dada. Nyeri dada yang pasien rasakan
tersebut dirasakan hingga ke kaki kiri akan tetapi sekarang hanya nyeri di dada saja. Pasien
mengatakan rasa nyerinya seperti menusuk nusuk dan nyeri dada bertambah pada saat pasien
kurang berolahraga atau saat pasien sedang beristirahat, nyeri dada berkurang pada saat
pasien banyak bergerak dan minum obat secara rutin. Pasien pernah pergi ke dokter dan dokter
mengatakan bahwa pasien didiagnosa terkena penyakit jantung koroner. Pada tanggal 11 Febru
ari 2003 pasien dioperasi Bypass dan dokter memberikan obat. Pasien secara rutin meminum
obat yang diberikan dokter. Pasien mengatakan sering berkonsultasi dengan dokter, dan
terakhir kali konsul pada tanggal 4 Agustus 2014. Pasien mengatakan dulu sering
mengkonsumsi makanan daging setiap hari. Tetapi setelah pasien didiagnosa penyakit jantung
koroner, pasien tidak sangat jarang mengkonsumsi daging lagi
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien sebelumnya mengindap hipertensi

Riwayat Penyakit Penyerta

Pasien memiliki riwayat hipertensi dan kolesterol

Medika Mentosa
Sebelumnya pasien pernah melakukan operasi bypass pada tanggal 11 Februari 2003, dan
pasien masih mengkonsumsi obat pereda rasa nyeri yang diberikan oleh dokter.
Anamnesis Sistem
Muskuloskeletal
01 Tidak ada

Nervorumn
02 Tidak ada

Respirasi
03 Tidak ada

Kardiocaskular
04 Pasien memiliki hipertensi

Integumen
05 Tidak ada

Urinaria
06 Tidak ada

Gastrointestinal
07 Tidak ada
Inspeksi
Palpasi
 Auskultasi

No. Tempat Pada Dinding Bunyi Bunyi

1. Intercostalis 2 Kanan sternum BJ III (vesicular murmur)

2. Intercostalis 2 Kiri sternum BJ III (vesicular murmur)

3. Intercostalis 4-5 Kiri Sternum BJ III (vesicular murmur)

4. Ictus Kordis BJ III (vesicular murmur)

Tes Orientasi
Tes Orientasi

Mengangkat tangan ke atas

Hasil : pasien dapat melakukannya dengan baik tanpa keluhan
IP : Normal

Menunduk dan menyentuh lantai

Hasil : pasien dapat melakukannya dengan baik tanpa keluhan
IP : Normal

Jongkok berdiri
Hasil : pasien dapat melakukannya dengan baik tanpa keluhan
IP : Normal
Pemeriksaan Spesifik
 Pengukuran Spesifik

No Pengukuran Inspirasi Ekspirasi Selisih

1 Axilla/Lateral Costa 96 97 1 cm (normal)

Processus Xyphoideus
2 93 96 3 cm (normal)
atau lower lateral costa

3 Sejajar Diaphragma 86 91 5 cm (normal)

 HRS-A (Hamilton Rating Scale-Anxiety)

NO Kemampuan Skor

1 Keadaan perasaan cemas (cemas, takut, mudah tersinggung,firasat buruk) 1

2 Ketegangan (lesu, tidak tidur dengan tenang, gemetar, gelisah, mudah terkejut, m 2
udah menangis)

3 Ketakutan pada (gelap, ditinggal sendiri, orang asing, binatang besar, keramaian l 0
alu liintas, kerumunan orang banyak)

4 Gangguan pola tidur (sukar tidur, terbangun di malam hari, tidak puas bangun lesu 0
, sering mimpi buruk

5 Gangguan kecerdasan (daya ingat buruk) 0

6 Perasaan depresi (kehilangan minat, sedih, bangun dini hari, berkurangnya kesen 0
angan pada hobi, perasaan berubah-ubah sepanjang hari)
NO Kemampuan Skor
7 Gejala somatic (nyeri otot kaki, kedutan otot, gigi gemertak, suara tidak stabil) 0
8 Gejala sensorik (tinnitus, penghilangan kabur, muka merah & pucat, merasa lemas, 0
perasaan ditusuk-tusuk)
9 Gejala kardiovaskular (tachicardi, berdebar debar, nyeri dada, denyut nadi mengeras, rasa 2
lemas seperti mau pingsan, detak jantung hilang sekejap)
10 Gejala pernapasan (rasa tertekan di dada, perasaan tercekik, merasa napas pendek / 0
sesak, sering menarik napas panjang)
11 Gejala saluran pencernaan makanan (sulit menelan, mual,muntah,konstipasi, perut melilit, 1
gangguan pencernaan,nyeri lambung sebelum dan sesudah makan,berat badan menurun,
dll)
12 Gejala urogenital (sering kencing, tidak dapat menahan kencing) 0
13 Gejala vegetative/ otonom (mulut kering, muka kering, mudah berkeringat, sering pusing 0
atau sakit kepala)
14 Perilaku sewaktu wawancara (gelisah, tidak senang, jari gemetar, mengerutkan dahi, 0
muka tegang, nafas pendek dan cepat, muka merah, tonus otot meningkat )
Kriteria penilaian (HRS-A)
<6 : tidak ada masalah
6-14 : kecemasan ringan Hasil : 6
15-27 : kecemasan sedang Interpretasi : kecemasan ringan
>27 : kecemasan berat