LAPORAN STASE 20/11/2018

Dr. Diana Amellya

Dr. Nurhalimah Nasution
Nama Umur Keluhan utama Diagnosa Tindakan/ terapi
HS/ Laki-laki 64 tahun Pasien datang ke IGD Adam - Sumbatan Jalan • Cek DL, HST, RFT, LFT,
Malik pada pukul 21.36 WIB Nafas Atas ec dan AGDA
tanggal 20/11/2018 dengan Tumor laring Terapi awal:
keluhan sesak nafas. Hal ini - Jackson II-III - O2 nasal kanul 2-4 l/i
dialami os sejak enam bulan ini - IVFD RL 20 gtt/I
dan memberat satu hari ini, - Inj. Ranitidin 50 mg
suara serak satu tahun ini, nyeri - Inj. Dexametason 5 mg
tenggorokan enam bulan ini,
batu darah satu tahun lalu, Rencana:
riwayat minum oat hanya satu - Tindakan trakeostomi
bulan. Demam (-), Telinga - Foto thorax
berdenging (-), Hidung - Konsul anastesi 
berdarah (-), hidung tersumbat (- ACC untuk bantuan
). Os merupakan pasien konsul anastesi tindakan
bagian paru. trakeostomi

Status Lokalisata :
laringoskopi Indirek : Tampak
Massa di Supraglotis
DARI PEMERIKSAAN FISIK
• HIDUNG DAN TELINGA DALAM BATAS NORMAL.
• OROFARING : TONSIL T1/T1: FARING TENANG
LARINGOSKOPI INDIRECT : MASSA DISUPRAGOTIS DIJUMPAI
• LEHER : PEMBESARAN KGB TIDAK DIJUMPAI
• AUSKULTASI : MENGI (+/+)
• RETRAKSI PADA SUPRASTERNAL & EPIGASTRIAL (+), PASIEN GELISAH (+) : JACKSON II- III
FOTO THORAK
• HASIL PEMERIKSAAN DARAH
• HB/L/T : 15,7/17.200/265.0000
• KGD ADR: 145 MG/DL
• UR/ CR : 18/ 0,71
• NA/K/CL : 132/ 3,2/96
 LAPORAN OPERASI 21 NOVEMBER 2018
JENIS TINDAKAN : TRACHEOSTOMY
JAM DILAKUKAN TINDAKAN : 09.00 WIB
• PASIEN POSISI SUPINE DAN INFUS TERPASANG
• DALAM LOCAL ANASTESI, DILAKUKAN ASEPTIK & ANTISEPTIK DI DAERAH LEHER
• DILAKUKAN DROPPING UNTUK MELOKALISIR DAERAH OPERASI
• DI INFILTRASI DENGAN LIDOKAIN DI LAPANGAN OPERASI
• INSISI DENGAN BLADE 15 DAERAH 2 JARI DIBAWAH TRIKOID DAN 2 JARI DI ATAS STERNAL
NODE
• INSISI KULIT KEMUDIAN DENGAN BANTUAN KLEM DI KLEM KULIT KIRI DAN KANAN KEMUDIAN
DENGAN BANTUAN CAUTER LAPISAN KULIT D POTONG SAMPAI TAMPAK OTOT
• DENGAN BANTUAN GUNTING TUMPUL OTOT DI PISAHKAN SAMPAI TAMPAK TRAKEA.
• DILAKUKAN INFILTRASI PADA SPUIT BERISI CAIRAN UNTUK MENILAI UDARA
• KANUL TRAKEOSTOMI UKURAN 7,5 DIMASUKKAN
• SETELAH POSISI KANUL TRAKEOSTOMI SESUAI, JAHIT LUKA OPERASI LAPIS DEMI LAPIS
• KONTROL PERDARAHAN
• OPERASI SELESAI
• KU PASIEN POST OP BAIK.
 INSTRUKSI PASCA BEDAH

• PANTAU AIRWAY
• IVFD RINGER LACTAT 20GTT/ I
• INJ. CEFTRIAXONE 1 GR/ 12 JAM
• INJ. RANITIDINE 50 MG/12 JAM
• INJ. DEXAMETASON 5 MG/ 12 JAM (24 JAM)
• INJ. KETOROLAC 30 MG/ 8 JAM
• INJ ASAM TRANEKSAMAT 500 MG/8 JAM
TANGGAL 22 November 2018 TANGGAL 23 November 2018

THT THT
S : Nyeri post operas(i+) S : nyeri post op berkurang, batuk (+)
O : Leher : kanul trakeostomi terpasang baik, airway O : Leher : kanul trakeostomi terpasang baik, airway
clear clear
Leher : kanul trakeostomi terpasang baik, airway clear
A : Post Trakeostomi + tumor laring
P : - IVFD RL 20 gtt/I A : Post Trakeostomi + tumor laring
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam P : - Ganti Verban
-Inj. Ketorolac 30mg/ 8 jam - PBJ
-- Inj. Ranitidin 50 mg/ 8 jam - Sefadroxil tab 2x 500 mg
-- Ganti Verban -Ambroxol tab 3x1
-- Kempeskan balon trakeostomi - vit b.com 2x1
- Senin kontrol ke poli THT